神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病ppt課件

1、神經(jīng)病學(xué),1,第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,2,概 述,,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,第二節(jié) 阿爾茨海默病,第三節(jié) 額顳葉癡呆,第四節(jié) 路易體癡呆,第五節(jié) 癡呆的鑒別診斷,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,,,,,,,,第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,3,一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病疾病選擇性的損害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元,可能變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也稱(chēng)為多系統(tǒng)變性,第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變

2、性疾病,4,Motor Neuron Disease,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,5,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?MND ）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征通常感覺(jué)系統(tǒng)和括約肌功能不受累,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,6,流行病學(xué),男性多于女性，1.2~2.5∶1 多中年發(fā)病，病程多為2~6年年發(fā)病率為1.5~2.7/10萬(wàn)患病

3、率約為2.7/10萬(wàn)~7.4/10萬(wàn),第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,7,,迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是：,遺傳背景,氧化損害,興奮性毒性,線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)功能,目前有多種假說(shuō)：遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,8,1. 感染和免疫,ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T細(xì)胞數(shù)目和功能異常，免疫復(fù)合物形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性,2. 金屬元素,MND患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量增高,

4、第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,9,3. 遺傳因素,,4. 營(yíng)養(yǎng)障礙,患者血漿中維生素B1及單磷酸維生素B1減少,銅（鋅）超氧化物歧化酶基因,TAR DNA結(jié)合蛋白基因突變,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,10,5. 神經(jīng)遞質(zhì),興奮性氨基酸（主要是谷氨酸和天門(mén)冬氨酸）的神經(jīng)細(xì)胞毒性作用,總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損傷神經(jīng)細(xì)胞而致病,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,11,肉眼：脊髓萎縮變細(xì)

5、光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞變性脫失；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性泛素化包涵體：存在于患者的神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其主要成分為T(mén)DP-43 ，是ALS的特征性病理改變,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,12,脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出現(xiàn)變性改變,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,13,通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力

6、與肌萎縮、錐體束征的不同組合,1、進(jìn)行性脊肌萎縮 (PMA) 2、進(jìn)行性延髓麻痹 (PBP) 3、原發(fā)性側(cè)索硬化 (PLS) 4、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS),第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,14,首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無(wú)力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌無(wú)力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉舌肌,1. 肌萎縮側(cè)索硬化（ ALS）,最多見(jiàn)的類(lèi)型,第一

7、節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,15,肌束顫動(dòng)雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn) 雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性,無(wú)客觀的感覺(jué)障礙，但常有主觀的感覺(jué)癥狀括約肌功能正常晚期可發(fā)生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌一般不受影響,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,1. 肌萎縮側(cè)索硬化（ ALS）,16,首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見(jiàn)肌束顫動(dòng)，腱

8、反射減弱，病理反射陰性感覺(jué)和括約肌功能一般無(wú)障礙,2. 進(jìn)行性脊肌萎縮,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,17,真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮，咽反射消失舌肌明顯萎縮，并有肌纖維顫動(dòng)可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn),3. 進(jìn)行性延髓麻痹,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,18,首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱(chēng)性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，逐漸累及雙上肢四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎

9、縮和肌束顫動(dòng)，感覺(jué)無(wú)障礙，括約肌功能不受累可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn),4. 原發(fā)性側(cè)索硬化,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,19,有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害,1.肌電圖,靜息狀態(tài)下可見(jiàn)纖顫電位、正銳波小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限増寬、波幅增大、多相波增加大力收縮時(shí)募集相減少，呈單純相運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減低，較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：多無(wú)異常,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,20,2. 腦脊液檢查,腰穿壓力正常或

10、偏低，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p度增高，免疫球蛋白可能增高,3. 血液檢查,血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,21,4. CT和MRI檢查,脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）,5. 肌肉活檢,可見(jiàn)神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,22,,中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無(wú)感覺(jué)障

11、礙肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無(wú)異常,2000年修訂El Escorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,23,1、頸椎病,肌萎縮常局限于上肢，多見(jiàn)手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛常伴上肢或肩部疼痛客觀檢查常有感覺(jué)障礙可有括約肌障礙無(wú)延髓麻痹表現(xiàn),第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,24,2、脊髓空洞癥,節(jié)段性感覺(jué)分離現(xiàn)象MRI檢查可鑒別脊髓或延髓空洞癥、腦干或頸髓腫瘤以及頸椎病,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,25,3、

12、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病,非對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力、萎縮、肌束顫動(dòng)感覺(jué)受累很輕腱反射可以保留節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯血清抗GM1抗體滴度升高靜脈注射免疫球蛋白有效,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,26,4. 頸段脊髓腫瘤,一般無(wú)肌束顫動(dòng)常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高椎管造影、CT或MRI：椎管內(nèi)占位病變,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,27,5. 上肢周?chē)窠?jīng)損傷,多為一側(cè)性上肢的肌無(wú)力和肌萎縮有感覺(jué)障

13、礙,6.良性肌束顫動(dòng),可出現(xiàn)粗大的肌束顫動(dòng)無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮肌電圖檢查正常,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,28,當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植 利魯唑（riluzole）具有抑制谷氨酸釋放的作用，能延緩病程、延長(zhǎng)延髓麻痹患者的生存期,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,29,可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善對(duì)癥治療包括針對(duì)吞咽

14、、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,30,Alzheimer’s Disease, AD,第二節(jié) 阿爾茨海默病,31,發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見(jiàn)類(lèi)型，約占老年期癡呆的50~70％ .目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為重要的癡呆前階段,臨床表現(xiàn)為,記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)視空間能力損害抽象思維和計(jì)算力損害

15、 人格和行為的改變等,第二節(jié) 阿爾茨海默病,32,65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為3%~7%，隨著年齡的增長(zhǎng)，AD患病率逐漸上升,發(fā)病危險(xiǎn)因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素,第二節(jié) 阿爾茨海默病,33,分類(lèi)：,家族性AD（FAD）,家族性AD為常染色體顯性遺傳,散發(fā)性AD（SAD）,,第二節(jié) 阿爾茨海默病,34,位于21號(hào)染色

16、體的淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突變位于14號(hào)染色體的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突變位于1號(hào)染色體的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突變,家族性AD的病因,第二節(jié) 阿爾茨海默病,35,載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群,散發(fā)性AD的病因：,第二節(jié) 阿爾茨海默病,36,AD

17、發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō) ：,1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說(shuō),Aβ的過(guò)度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件,2、 Tau蛋白假說(shuō),過(guò)度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能,第二節(jié) 阿爾茨海默病,37,3、神經(jīng)血管假說(shuō),腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害,4、其他 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙 氧化應(yīng)激 炎性機(jī)制 線粒體功能障礙,第二節(jié) 阿

18、爾茨海默病,38,腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮,大體病理,第二節(jié) 阿爾茨海默病,39,圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室相應(yīng)擴(kuò)大,40,組織病理學(xué)改變,1. 神經(jīng)炎性斑（neuritic plaques, NP）,2. 神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillary tangles，NFTs）,3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生,第二節(jié) 阿爾茨海默病,41,圖

19、9-2 阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn) NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié),第二節(jié) 阿爾茨海默病,42,AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展,臨床癥狀可分為兩方面：,1.認(rèn)知功能減退2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀,其病程演變大致可以分為,癡呆前階段癡呆階段,第二節(jié) 阿爾茨海默病,43,癡呆前階段,輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI）輕度認(rèn)知功能障礙期（mild cognit

20、ive impairment, MCI）,第二節(jié) 阿爾茨海默病,44,首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛(ài)清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑,1. 輕度,主要表現(xiàn)是記憶障礙,癡呆階段,第二節(jié) 阿爾茨海默病,45,2. 中度,記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退,邏輯思維、綜合分析能力減退、言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降明顯的視空間障礙,癡呆階段,第二節(jié) 阿爾茨海默病,46,

21、行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直－少動(dòng)綜合征,第二節(jié) 阿爾茨海默病,癡呆階段,2. 中度,47,3. 重度,前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥,癡呆階段,第二節(jié) 阿爾茨海默病,48,血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高,1.實(shí)驗(yàn)室檢查,2.腦電圖,早期腦

22、電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動(dòng)晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波,第二節(jié) 阿爾茨海默病,49,CT檢查見(jiàn)腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見(jiàn)頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低,3. 影像學(xué),第二節(jié) 阿爾茨海默病,50,正常,AD,圖9-4 MRI檢查,第二節(jié) 阿爾茨海默病,51,圖9-5 雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）,第二節(jié) 阿爾茨海默

23、病,52,圖9-6 頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低 PET檢查（AD),第二節(jié) 阿爾茨海默病,53,4. 神經(jīng)心理學(xué)檢,認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括,定向力 記憶功能 言語(yǔ)功能 應(yīng)用能力注意力 知覺(jué)（視、聽(tīng)、感知） 執(zhí)行功能,第二節(jié) 阿爾茨海默病,54,臨床上常用的工具：,① 大體評(píng)定量表,簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量

24、表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等,第二節(jié) 阿爾茨海默病,55,② 分級(jí)量表,臨床癡呆評(píng)定量表（CDR） 總體衰退量表（GDS）,③ 精神行為評(píng)定量表,癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問(wèn)卷 （NPI）,④ 用于鑒別的量表,Hachinski缺血量表,第二節(jié) 阿爾茨海默病,56,AD患者畫(huà)圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹(shù)不能完成，無(wú)形狀和結(jié)構(gòu),第二節(jié) 阿爾茨海默病,57,5. 基因檢查,有明確

25、家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測(cè)，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診,第二節(jié) 阿爾茨海默病,58,,1. AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)很可能的AD癡呆,1）核心臨床標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；③有明確的認(rèn)知損害病史；④表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害），或者非遺忘綜合征（語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害）,2011年AD的診

26、斷標(biāo)準(zhǔn),第二節(jié) 阿爾茨海默病,59,,1. AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)很可能的AD癡呆,2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù),第二節(jié) 阿爾茨海默病,2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),60,,1. AD癡呆階段的

27、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)很可能的AD癡呆,3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到的信息為基礎(chǔ)的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù),第二節(jié) 阿爾茨海默病,2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),61,,1. AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(2)可能的AD癡呆,1）非典型過(guò)程符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降的客觀證據(jù)不足,有以下任一情況

28、時(shí)，即可診斷,第二節(jié) 阿爾茨海默病,2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),62,,1. AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(2)可能的AD癡呆,2）滿(mǎn)足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù),有以下任一情況時(shí)，即可診斷,第二節(jié) 阿爾茨海默病,2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

29、,63,,2. AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）符合MCI的臨床表現(xiàn)：,由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能改變一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活力保持獨(dú)立性未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn),第二節(jié) 阿爾茨海默病,2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),64,,2. AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（2）發(fā)病機(jī)制符合的AD病理生理過(guò)程,排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認(rèn)知功能有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能持續(xù)下降的證據(jù)有與AD遺傳因素相關(guān)

30、的病,第二節(jié) 阿爾茨海默病,2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),65,1. 生活護(hù)理 2. 非藥物治療 3. 改善認(rèn)知功能的藥物 1）改善認(rèn)知功能 ①膽堿能制劑 ②NMDA受體拮抗劑 ③腦代謝賦活劑 2）控制精神癥狀4.支持治療,第二節(jié) 阿爾茨海默病,66,,AD病程約為5~10年，少數(shù)病人可存活10年或更長(zhǎng)的時(shí)間

31、，多死于肺部感染、泌尿系感染,第二節(jié) 阿爾茨海默病,67,第三節(jié) 額顳葉癡呆,Frontotemporal Dementia, FTD,68,額顳葉癡呆(frontotemporal dementia, FTD)是一組與額顳葉變性有關(guān)的非阿爾茨海默病癡呆綜合征,以明顯的人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征可合并帕金森綜合征和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病FTD在所有癡呆患者中占6％，在70 歲以下的癡呆患者中占8~17％,第三節(jié) 額顳葉癡呆,69,FT

32、D 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚 ，可能機(jī)制有,額葉及顳葉皮層5-羥色胺(5-HT )能遞質(zhì)減少腦組織及腦脊液中多巴胺釋放下降毒蕈堿樣乙酰膽堿受體的數(shù)量明顯減少,多數(shù)患者具有明顯的家族史，Tau基因突變導(dǎo)致過(guò)度磷酸化，影響微管形成，促使微管崩解，并在神經(jīng)元內(nèi)形成不溶性沉積物，引起神經(jīng)元損害,第三節(jié) 額顳葉癡呆,70,主要病理特征,大體病理,腦萎縮，主要累及額葉和/或前顳葉雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)性，多數(shù)患者左半球受累嚴(yán)重杏仁核萎縮較海馬明顯

33、灰質(zhì)和白質(zhì)均可受累側(cè)腦室呈輕中度擴(kuò)大,第三節(jié) 額顳葉癡呆,71,圖9-7 額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）,72,,圖9-8 額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）,73,星形膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生伴海綿狀改變萎縮皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)目明顯減少部分神經(jīng)元呈膨脹變性，即為Pick細(xì)胞，細(xì)胞漿內(nèi)含嗜銀Pick小體。含有Pick小體的患者可以診斷為Pick病，約占FTD的1/4部分FTD患者中可見(jiàn)泛素陽(yáng)性包涵體,組織病理,第三節(jié) 額

34、顳葉癡呆,74,根據(jù)病理表現(xiàn)，額顳葉癡呆可分以下類(lèi)型,① 3R Tau蛋白?。篜ick?、?4R Tau蛋白?。浩踊坠?jié)變性、進(jìn)行性 核上性麻痹和嗜銀顆粒沉著?、?3R 和4R Tau蛋白病：神經(jīng)纖維纏結(jié)占優(yōu) 勢(shì)的癡呆④ 缺乏組織病理特色的癡呆⑤ MND包涵體型癡呆,第三節(jié) 額顳葉癡呆,75,發(fā)病年齡：30~90歲，65歲以后發(fā)病罕見(jiàn) 起病隱襲，進(jìn)展緩慢女性多于男性約半數(shù)患者有家族史，遺傳

35、方式為常染色體顯性 遺傳社會(huì)行為學(xué)改變是額顳葉癡呆早期的主要癥狀： 固執(zhí)、易激惹或者情感淡漠、抑郁，行為異常、 舉止不當(dāng)、對(duì)外界漠然以及沖動(dòng)行為,第三節(jié) 額顳葉癡呆,76,90％的額顳葉癡呆患者部分或完全缺乏自知力 2/3的患者有中至重度的淡漠和言語(yǔ)異常1/2以上有中至重度的活動(dòng)過(guò)多、失抑制、社會(huì)意識(shí)喪失、持續(xù)動(dòng)作或不講個(gè)人衛(wèi)生部分患者可出現(xiàn)特征性的Kluver-Bucy綜合征：,表現(xiàn)為遲鈍、淡漠口部過(guò)度活動(dòng)

36、，任何東西都放入口中試探 易饑、過(guò)度飲食、肥胖等食性改變 性行為增加等,第三節(jié) 額顳葉癡呆,77,隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙：,記憶障礙較輕，空間定向保存較好 行為、判斷和語(yǔ)言能力明顯障礙 可出現(xiàn)妄想及感知覺(jué)障礙 可出現(xiàn)錐體系或錐體外系損害,第三節(jié) 額顳葉癡呆,78,CT或者M(jìn)RI有特征性的額葉和（或）前顳葉萎縮，雙側(cè)多不對(duì)稱(chēng)性，腦回變窄、腦溝增寬，側(cè)腦室額角擴(kuò)大，額葉皮層和前顳極皮層變薄SPECT

37、多表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性額、顳葉血流減少PET多顯示不對(duì)稱(chēng)性額、顳葉代謝減低,影像學(xué)檢查,第三節(jié) 額顳葉癡呆,79,記憶、注意相關(guān)測(cè)驗(yàn)，額顳葉癡呆患者的表現(xiàn)較AD好，記憶缺損的模式屬于“額葉型”遺忘 執(zhí)行功能的相關(guān)測(cè)驗(yàn)則相反，額顳葉癡呆患者的表現(xiàn)較差 非認(rèn)知行為，如自知力缺乏、人際交往失范、反社會(huì)行為或淡漠、意志缺失等，比認(rèn)知測(cè)驗(yàn)更能區(qū)分二者,神經(jīng)心理學(xué)檢查,第三節(jié) 額顳葉癡呆,80,1. 行為或認(rèn)知損害的進(jìn)展表現(xiàn)為：

38、 ① 人格的早期和進(jìn)行性改變，以調(diào)整行為困難 為特征，經(jīng)常導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)； ② 語(yǔ)言的早期和進(jìn)行性改變，以語(yǔ)言表達(dá)困 難或嚴(yán)重命名障礙和找詞困難為特征,McKhann等2001年提出的FTD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 額顳葉癡呆,81,2. 上述行為或認(rèn)知損害導(dǎo)致顯著的社會(huì)或職業(yè)功 能缺損，與病前功能水平比較有明顯下降3. 病程以隱匿起病、持續(xù)加重為特征

39、4. 上述行為或認(rèn)知損害并不是由于其它神經(jīng)系統(tǒng) 疾病（如腦血管意外）、軀體疾?。ㄈ缂谞钕?功能減低）或藥物依賴(lài)所致5. 排除譫妄期間發(fā)生的損害6. 損害不能用精神疾病（如抑郁癥）解釋,第三節(jié) 額顳葉癡呆,82,本病目前無(wú)有效治療方法，主要以對(duì)癥治療為主乙酰膽堿酯酶抑制劑通常無(wú)效對(duì)于易激惹、好動(dòng)、有攻擊行為的患者可以給予鎮(zhèn)靜劑如出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征，應(yīng)注意控制飲食晚期主要防止呼吸道、泌尿系統(tǒng)

40、感染及褥瘡等,第三節(jié) 額顳葉癡呆,83,較差，病程5~12年多死于肺部及泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥,第三節(jié) 額顳葉癡呆,84,Dementia with Lewy Bodies, DLB,第四節(jié) 路易體癡呆,85,是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床主要表現(xiàn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺(jué)為突出代表的精神癥狀發(fā)病率僅次于Alzheimer病,第四節(jié) 路易體癡呆,86,老年人中DLB的患病率為3.6%~7.1%男性較女性略多發(fā)

41、病年齡在60~80歲之間,第四節(jié) 路易體癡呆,87,病因和危險(xiǎn)因素尚未明確。本病多為散發(fā)，發(fā)病機(jī)制不明確 ，可能發(fā)病機(jī)制有以下兩種假設(shè)：,1. α-突觸核蛋白基因突變,2. Pakin基因突變,第四節(jié) 路易體癡呆,88,Lewy體是神經(jīng)元內(nèi)圓形嗜酸性（HE染色）的包涵體，分布于大腦皮層，并深入邊緣系統(tǒng)（海馬和杏仁核等）、黑質(zhì)或腦干其它核團(tuán)細(xì)胞免疫發(fā)現(xiàn)lewy體內(nèi)含有泛素蛋白，α-突觸核蛋白Lewy體并不為路易體癡呆所特有，帕金森病等

42、神經(jīng)退行性疾病均可出現(xiàn),第四節(jié) 路易體癡呆,89,,路易體癡呆還有以下非特異性變化,這些變化在帕金森病和Alzheimer病也可見(jiàn)到， 但分布和嚴(yán)重程度不一，因此可以鑒別,老年斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)局部神經(jīng)元丟失微空泡變突觸消失神經(jīng)遞質(zhì)枯竭等,第四節(jié) 路易體癡呆,90,路易體癡呆的臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為：,波動(dòng)性認(rèn)知障礙 帕金森癥候群 視幻覺(jué),,1. 認(rèn)知功能損害,表現(xiàn)為執(zhí)行功能（executive function）和視空間

43、功能障礙（visuospatial impairment）突出 ，而近記憶功能早期受損較輕,第四節(jié) 路易體癡呆,91,2. 波動(dòng)性認(rèn)知障礙（fluctuating cognition）,3. 視幻覺(jué)(visual hallucination),50％~80％患者在疾病早期就有視幻覺(jué)，其內(nèi)容生動(dòng) ，另也可出現(xiàn)聽(tīng)、嗅幻覺(jué),突發(fā)而又短暫的認(rèn)知障礙，之后又戲劇般地恢復(fù)。此期間患者認(rèn)知功能、定向能力、語(yǔ)言能力、視空間能力、注意力和判斷能力都有下降

44、,第四節(jié) 路易體癡呆,92,4. 帕金森癥候群（parkinsonism）,表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高和靜止性震顫，與經(jīng)典的帕金森相比，靜止性震顫常常不太明顯。其他癥狀有睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂和性格改變等,5. 快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙,（rapid eye movement sleep behavior disorder） 被認(rèn)為是路易體癡呆最早出現(xiàn)的癥狀?；颊咴诳焖賱?dòng)眼期睡眠會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)和夢(mèng)囈,第四節(jié) 路易體癡呆,93,6

45、. 自主神經(jīng)功能紊亂,體位性低血壓、性功能障礙、便秘、尿潴留、多汗、少汗、暈厥、眼干口干等。自主神經(jīng)紊亂可能由于脊髓側(cè)角細(xì)胞損傷所致,7. 性格改變,常見(jiàn)的有攻擊性增強(qiáng)、抑郁等,第四節(jié) 路易體癡呆,94,1. 實(shí)驗(yàn)室檢查,路易體癡呆沒(méi)有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,2. 影像學(xué)檢查,MRI和CT,沒(méi)有典型的表現(xiàn) ，可見(jiàn)皮層萎縮,第四節(jié) 路易體癡呆,95,①多巴胺能示蹤顯像(123I-FP-CIT, 18F-dopa)顯示紋狀體 的多巴胺

46、能活性降低 ②腦血流灌注顯像（99mTc-HMPAO/99mTc- ECD/123I- IMP）血流灌注低 ③腦代謝顯像（18F-FDG PET）示枕葉皮層的代謝率比較 低,,SPECT和PET,第四節(jié) 路易體癡呆,96,認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)視空間功能障礙,3. 神經(jīng)心理學(xué)檢查,,,,第四節(jié) 路易體癡呆,97,,,圖9-9路易體癡呆 患者臨摹的小屋,A.正確的小屋圖形 B.路易體癡呆（DLB）患者臨摹的圖形,9

47、8,(1) 進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，以致明顯影響社會(huì)或職業(yè)功能(2) 認(rèn)知功能以注意、執(zhí)行功能和視空間功能損害最明顯(3) 疾病早期可以沒(méi)有記憶損害，但隨著病程發(fā)展，記憶 障礙越來(lái)越明顯,診斷主要依靠病史，沒(méi)有特異性的輔助檢查手段 診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1.很可能DLB和可能的DLB必須具備的癥狀,第四節(jié) 路易體癡呆,99,2. 三個(gè)核心癥狀,如果同時(shí)具備以下三個(gè)特點(diǎn)之二則診斷為很可能（probable）路易體癡呆，如只具備

48、一個(gè)，則診斷為可能的（possible）路易體癡呆,(1) 認(rèn)知功能波動(dòng)(2) 視幻覺(jué)(3) 帕金森癥狀群,第四節(jié) 路易體癡呆,100,3. 提示性癥狀,具備一個(gè)或一個(gè)以上的核心癥狀，并且具有以下癥狀之一者則診斷為很可能路易體癡呆；沒(méi)有核心癥狀，但具備以下一條以上癥狀者為可能的路易體癡呆：,(1) 有REM期睡眠障礙(2) 對(duì)抗精神病類(lèi)藥物過(guò)度敏感(3) SPECT或PET提示基底節(jié)多巴胺能活性降低,第四節(jié) 路易體癡呆,101,

49、（1）反復(fù)跌倒、暈厥或短暫意識(shí)喪失（2）自主神經(jīng)功能紊亂（如直立性低血壓、尿失禁）（3）其他感官的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)（4）系統(tǒng)性妄想（5）抑郁（6）CT或MRI提示顳葉結(jié)構(gòu)完好（7）SPECT/PET提示枕葉皮質(zhì)的代謝率降低（8）心肌造影提示間碘芐胍（MIBG）攝取降低（9）腦電圖提示慢波，顳葉出現(xiàn)短陣尖波,4. 支持證據(jù),第四節(jié) 路易體癡呆,102,5. 不支持DLB診斷的條件（1）腦卒中的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)

50、 （2）檢查提示其他可導(dǎo)致類(lèi)似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾?。?）癡呆嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)帕金森綜合征的癥狀,第四節(jié) 路易體癡呆,103,6. 對(duì)癥狀發(fā)生順序的要求對(duì)于路易體癡呆，癡呆癥狀一般早于或與帕金 森癥候群同時(shí)出現(xiàn)如果帕金森癥候先出現(xiàn)，則應(yīng)參照“1年原則”（1-year rule），即帕金森癥候出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生 癡呆，可考慮路易體癡呆，而1年后出現(xiàn)的癡呆應(yīng)診斷為帕金森合并癡呆,第四節(jié) 路易體癡呆,104,改善認(rèn)知目前療

51、效比較肯定的是膽堿脂酶抑制劑，可作為首選藥物膽堿脂酶抑制劑無(wú)效時(shí)，可選用新型非典型抗精神病藥物如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚 選擇性5-HT受體再攝取抑制劑對(duì)改善情緒有一定作用 經(jīng)典抗精神病藥物如氟哌啶醇和硫利達(dá)嗪可用于Alzheimer病，但禁忌用于路易體癡呆 左旋多巴可加重視幻覺(jué)，并且對(duì)帕金森癥狀改善不明顯，故應(yīng)當(dāng)慎用,第四節(jié) 路易體癡呆,105,本病預(yù)后不佳，壽命預(yù)期為5~7年，較Alzheimer病短患者最終死因常

52、為營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、摔傷、褥瘡等,第四節(jié) 路易體癡呆,106,第五節(jié) 癡呆的鑒別診斷,107,AD VaD性別 女性多見(jiàn) 男性多見(jiàn)病程 進(jìn)展性，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展

53、 波動(dòng)性進(jìn)展自覺(jué)癥狀 少 常見(jiàn)，頭痛、眩暈、肢體麻木等認(rèn)知功能 全面性癡呆，人格崩潰 斑片狀損害，人格相對(duì)保留伴隨癥狀 精神行為異常 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征CT/MRI

54、 腦萎縮 腦梗塞或出血灶PET/SPECT 顳、頂葉對(duì)稱(chēng)性血流低下 局限性、非對(duì)稱(chēng)性血流低下,表9-1 阿爾茨海默病（AD）與血管性癡呆（VaD）的鑒別要點(diǎn),第五節(jié) 癡呆的鑒別診斷,108,表9-2 額顳葉癡呆（FTD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別要點(diǎn),第五節(jié) 癡呆的鑒別診斷,109,LB

55、 AD命名 相對(duì)保留 受累 短中期回憶 相對(duì)保留 受累 再認(rèn)功能 相對(duì)保留 受累 言語(yǔ)流暢性 損害嚴(yán)重

56、 可有，但程度較輕視覺(jué)感知 損害嚴(yán)重 可有，但程度較輕操作任務(wù) 損害嚴(yán)重 可有，但程度較輕運(yùn)動(dòng)損害 嚴(yán)重 晚期出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙 嚴(yán)重,路易體癡呆患者的生活自理能力更差,第五節(jié) 癡呆的鑒別診斷,110,mult

57、iple system atrophy （MSA）,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,111,一組成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,臨床表現(xiàn),1、自主神經(jīng)功能障礙2、對(duì)左旋多巴類(lèi)藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合征3、小腦性共濟(jì)失調(diào),第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,112,由于起病時(shí)累及這三個(gè)系統(tǒng)的先后不同，所以造成的臨床表現(xiàn)各不相同隨著疾病的發(fā)展，最終出現(xiàn)這三個(gè)系統(tǒng)全部損害的病理表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示50歲以上人群中MSA的年發(fā)病率約為3/10萬(wàn)

58、，中國(guó)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,113,MSA 病因不清,MSA患者很少有家族史 α-突觸核蛋白基因rs11931074、 rs3857059和rs3822086位點(diǎn)多態(tài)性 可增加MSA患病風(fēng)險(xiǎn) 其他候選基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,114,MSA 病因不清,環(huán)境因素的作用尚不十分明確，有研究提示職業(yè)、生活習(xí)慣（如有機(jī)溶劑、塑料單體和添加劑暴露、

59、重金屬接觸、從事農(nóng)業(yè)工作）可能增加MSA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,115,MSA 發(fā)病機(jī)制可能有兩條途徑,原發(fā)性少突膠質(zhì)細(xì)胞病變假說(shuō)神經(jīng)元本身α-突觸核蛋白異常聚集，造成神經(jīng)元變性死亡,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,116,在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體（MSA的病理學(xué)標(biāo)志），神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生,病變主要累及紋狀體-黑質(zhì)系統(tǒng)、橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng)和脊髓的中間內(nèi)、外側(cè)細(xì)胞柱和Onuf核,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,117,MSA包涵體的核

60、心成分為α-突觸核蛋白，因此，MSA和帕金森病、Lewy體癡呆、一起被歸為突觸核蛋白?。╯ynucleinopathy）,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,118,成年期發(fā)病， 50～60歲發(fā)病多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為54.2歲男性發(fā)病率稍高緩慢起病，逐漸進(jìn)展,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,119,首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的不論以何種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀群起病，當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展都會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)

61、癥狀群,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,120,傳 統(tǒng) 目 前 紋狀體黑質(zhì)變性 帕金森綜合征（MSA-P) （striatonigral degeneration, SND） （parkinsonism） 散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮 小腦性共濟(jì)失調(diào)

62、（MSA-C) （sporadic olivopontocerebellar atrophy, sOPCA）（cerebellar ataxia） Shy-Drager綜合征 （Shy-Drager syndrome, SDS）,,多系統(tǒng)萎縮（MSA）亞型,,,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,121,尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性勃起功能障礙，男性最早出現(xiàn)的癥狀是勃起功能障礙

63、，女性為尿失禁體位性低血壓瞳孔大小不等和Horner綜合征,,往往是首發(fā)癥狀，也是最常見(jiàn)的癥狀之一,1.自主神經(jīng)功能障礙（autonomic dysfunction）,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,122,吞咽困難哮喘、呼吸暫停和呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)需氣管切開(kāi)斑紋和手涼，有特征性,,1.自主神經(jīng)功能障礙（autonomic dysfunction）,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,123,主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，伴肌強(qiáng)直和震顫雙側(cè)同時(shí)受累，但可輕重不同,2

64、. 帕金森綜合征（parkinsonism）,MSA-P亞型的突出癥狀，也是其他亞型的常見(jiàn)癥狀之一,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,124,抗膽堿能藥物可緩解部分癥狀多數(shù)對(duì)左旋多巴（L-dopa）治療反應(yīng)不佳；1/3患者有效，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，且易出現(xiàn)異動(dòng)癥（dyskinesias）等不良反應(yīng),2. 帕金森綜合征（parkinsonism）,MSA-P亞型的突出癥狀，也是其他亞型的常見(jiàn)癥狀之一,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,125,進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)，

65、下肢表現(xiàn)為突出有明顯的構(gòu)音障礙和眼球震顫等小腦性共濟(jì)失調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)下肢受累較重的小腦病損體征,MSA-C亞型的突出癥狀，也是其他MSA亞型的常見(jiàn)癥狀之一,合并皮質(zhì)脊髓束和錐體外系癥狀時(shí)常掩蓋小腦 體征的發(fā)現(xiàn),3. 小腦性共濟(jì)失調(diào)（cerebellar ataxia）,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,126,20％的患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能損害吞咽困難、發(fā)音障礙睡眠障礙：睡眠呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)異常和REM睡眠行為異常,4. 其他,第六節(jié) 多系統(tǒng)

66、萎縮,127,其他錐體外系癥狀：肌張力障礙、腭陣攣和肌陣攣皆可見(jiàn)，手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特征性表現(xiàn)部分患者出現(xiàn)肌肉萎縮，后期出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴賓斯基征，視神經(jīng)萎縮。少數(shù)有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹,4. 其他,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,128,1.直立傾斜試驗(yàn),2. 膀胱功能評(píng)價(jià) 尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)膀胱B 超,3. 肛門(mén)括約肌肌電圖,4. 123I-間碘芐胍（123I-MIBG）心肌顯像,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,12

67、9,MRI發(fā)現(xiàn)殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池?cái)U(kuò)大,5.影像學(xué)檢查,18F-脫氧葡萄糖PET顯示紋狀體或腦干低代謝,第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,130,5.影像學(xué)檢查,高場(chǎng)強(qiáng)（1.5T以上）MRI T2相可見(jiàn)殼核背外側(cè)緣條帶狀弧形高信號(hào)、腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信號(hào),第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,131,根據(jù)成年期緩慢起病、無(wú)家族史、臨床表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)等癥狀及體征，應(yīng)考

68、慮本病臨床診斷可參照2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn),第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,132,2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 很可能的MSA,,（1）自主神經(jīng)功能障礙尿失禁伴男性勃起功能障礙，或體位性低血壓,（2）下列兩項(xiàng)之一對(duì)左旋多巴類(lèi)藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合癥小腦功能障礙,成年起病（>30歲）、散發(fā)、進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)具有以下表現(xiàn),第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮,133,2. 可能的MSA,,（1）下列兩項(xiàng)之一帕金森綜合癥