12中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病-ad1

1、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 余剛,阿爾茨海默病,Alzheimer disease , AD,概 述,AD是老年人最常見的一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。灰詽u進(jìn)性認(rèn)知功能障礙和人格精神異常為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)不斷升高；女性略多于男性。,概述,AD特征性病理特點(diǎn)：神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)原纖維纏結(jié)神經(jīng)元喪失與突觸改變,病

2、因和發(fā)病機(jī)制,病因不清，主要與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)；發(fā)病機(jī)制：β淀粉樣蛋白學(xué)說(shuō)tau蛋白學(xué)說(shuō) AD的分子遺傳學(xué),大體病理：腦萎縮細(xì)胞病理：1.神經(jīng)炎性斑塊2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)3.神經(jīng)元脫失4.顆?？张輼幼冃?.腦血管淀粉樣蛋白沉著,AD的病理改變,,,臨床表現(xiàn),隱匿起病，進(jìn)行性加重，不可逆發(fā)展。早期為近記憶障礙為主，隨病情的進(jìn)展，遠(yuǎn)期記憶也可受損。還可出現(xiàn)思維和判斷力障礙、定向障礙、記憶力障礙、性格和行為異常，情感障

3、礙以及言語(yǔ)障礙。,臨床表現(xiàn),1.記憶障礙（memory impairment）2.認(rèn)知障礙（cognitive mipairment） 理解力和判斷力下降，時(shí)間和空間定向障礙3.精神癥狀（psychiatric symptoms）： 情感及行為異常。抑郁、錯(cuò)覺(jué)、妄想癥，幻覺(jué)， 虛構(gòu)4.其他：失語(yǔ)、計(jì)算不能；癲癇；椎體系、 椎體外系癥狀。,常為首發(fā)癥狀。早期以近記憶下降為

4、主，表現(xiàn)為剛發(fā)生的事不能記憶，剛做過(guò)的事或說(shuō)過(guò)的話不能回憶，熟悉的人名記不起來(lái)，尤其是對(duì)數(shù)字、人名、地名和不常用的術(shù)語(yǔ)記憶很差；時(shí)常忘記物品放置何處；常感“記的不如忘的快”。疾病后期遠(yuǎn)記憶也受累及，日常生活受到影響，最后甚至連自己的親人和朋友都不認(rèn)識(shí)。,臨床表現(xiàn)—記憶障礙,學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，工作主動(dòng)性下降，承擔(dān)新任務(wù)無(wú)法勝任，并隨時(shí)間推移而加重。說(shuō)話詞匯減少，找詞困難，交談能力減退，命名障礙，出現(xiàn)命名錯(cuò)誤。計(jì)算力障礙：算錯(cuò)賬，付錯(cuò)

5、錢，最后連最簡(jiǎn)單的計(jì)算也不能。,臨床表現(xiàn)—認(rèn)知障礙,視空間障礙：不能準(zhǔn)確地判斷物品位置，穿外套時(shí)手伸不進(jìn)袖子，外出迷路，不能畫最簡(jiǎn)單的幾何圖形（如畫鐘試驗(yàn)）。理解和判斷力下降：無(wú)法與人交流，無(wú)法勝任日常的生活或工作，生活及工作能力下降。 失用或失認(rèn)： 失用：原先熟悉掌握的技能喪失，甚至不會(huì)拿勺和筷子。 失認(rèn)：不認(rèn)識(shí)鏡中的自己，和鏡中的自己對(duì)話，不認(rèn)識(shí)親人和熟悉的朋友。,臨床表現(xiàn)—認(rèn)知障礙,異常敏感、多疑、易

6、激惹、易傷感，焦慮、抑郁?？沙霈F(xiàn)傷人或毀物行為。終日忙碌，重復(fù)無(wú)意義的動(dòng)作，無(wú)目的的徘徊，半夜起床活動(dòng)或吵鬧不休等。終日無(wú)所事事，寡言少動(dòng)。有的忽略進(jìn)食或貪食。人格改變。,臨床表現(xiàn)—精神障礙,隨著病情加重，嚴(yán)重可以出現(xiàn)失語(yǔ)，計(jì)算不能。部分患者可以出現(xiàn)癲癇。病程早中期一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，部分患者可有病理征。晚期出現(xiàn)椎體系和椎體外系損害癥狀體征，如肌張力增高，運(yùn)動(dòng)遲緩，拖拽步態(tài)，姿勢(shì)異常，最終患者可呈強(qiáng)直性或屈曲性四肢癱瘓。

7、智能顯著減退者表現(xiàn)為緘默。,臨床表現(xiàn)—其他癥狀,,平均病程約8-10年，逐漸發(fā)展為全面認(rèn)知功能減退，癡呆，日常生活能力完全喪失。最終繼發(fā)褥瘡、肺炎或衰竭而死亡。,輔助檢查,1.影像學(xué)檢查：CT、MRI、PET、SPECT和fMRI 顳葉海馬腦萎縮明顯。2.CSF： Aβ1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在3.腦電圖：4.神經(jīng)心理學(xué)檢查：,診斷,臨

8、床診斷的一般依據(jù)：隱匿起病，進(jìn)行性智能衰退、記憶障礙、認(rèn)知障礙和精神癥狀明顯。常需詳細(xì)詢問(wèn)病史、精神狀態(tài)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查協(xié)助診斷。,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),Probable AD : A+B、C、D或E中至少一（1+1標(biāo)準(zhǔn)）核心癥狀A(yù). 早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常

9、情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn),Probable AD : A+B、C、D或E中至少一支持特征B. 存在內(nèi)顳葉萎縮C. 腦脊液生物標(biāo)記異常D. PET的特殊表現(xiàn):雙側(cè)顳葉糖代謝減低E. 直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的AD,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn)病史突然起病早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感

10、覺(jué)缺失、視野損害早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實(shí)）MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號(hào)異常與感染或血管損害一致,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),確診標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實(shí)為AD，病理須滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)臨床和遺傳學(xué)（染色體１, 14, 21突變）證實(shí)為AD,鑒別診斷,1.其他表現(xiàn)為癡呆的疾

11、?。?.抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆；3.輕度認(rèn)知功能障礙（MCI),AD與VaD鑒別,急性或突然疾病階梯式進(jìn)展或處于平臺(tái)期存在存在 存在 (CADASIL,常染色體顯性19q12) “點(diǎn)狀缺陷”, 執(zhí)行功能障礙明顯,隱匿起病持續(xù)緩慢進(jìn)展，階梯式 不常見可以存在存在 (與多種染色體相關(guān)) 記憶、

12、命名等為主要表現(xiàn)漸進(jìn)性加重,起病病程局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血管危險(xiǎn)因素（如高血壓，糖尿病，TIA/CVA,CAD）遺傳學(xué)認(rèn)知功能損害,VaD,AD,,,,,,,Román G. Int J Clin Pract, 2001.,,,The continuum of Vascular Dementia (VaD) and Alzheimer’s disease (AD),AD + CVD,治療,AD的病理生理機(jī)制淀