定位診斷中樞神經系統(tǒng)

1、第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理 及病損的定位診斷,,,第一節(jié) 中樞神經,第七節(jié) 感覺系統(tǒng),第二節(jié) 腦與脊髓的血管,第五節(jié) 肌肉,第四節(jié) 周圍神經,第六節(jié) 運動系統(tǒng),第三節(jié) 腦神經,第八節(jié) 反射,,,,,,,,,,,第一節(jié) 中樞神經,第二節(jié) 腦與脊髓的血管,第四節(jié) 周圍神經,第三節(jié) 腦神經,,,,,,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,定位診斷是診斷神經系統(tǒng)疾病的第一步，正確

2、完成定位診斷取決于三個因素：,,概 述,① 缺損癥狀,② 刺激癥狀,指神經結構受損時，正常功能的減弱或消失,指神經結構受激惹后所引起的過度興奮表現,,,,概 述,③ 釋放癥狀,④ ★斷聯(lián)休克癥狀,指高級中樞受損后，原來受其抑制的低級中樞因抑制解除而出現功能亢進,指中樞神經系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經功能短暫喪失,,,,概 述,,第一節(jié) 中樞神經,,一、大腦半球 （Cerebral He

3、misphere）,,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),額葉、頂葉、顳葉和枕葉,島葉 扣帶回 邊緣葉 海馬回 鉤回 杏仁核 丘腦前核 下丘腦,,邊緣系統(tǒng),,大腦半球,,一、大腦半球,占大腦半球表面的前三分之一，位于外側裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一（圖2-1）,（一）額葉（frontal lobe）,額

4、葉的主要功能與精神、語言和隨意運動有關。其主要功能區(qū)包括：,,,位于皮質運動區(qū)前方,額中回后部,② 運動前區(qū),③ 皮質側視中樞,,,位于中央前回；身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人狀”,①★ 皮質運動區(qū),,（圖2-4）,（一）額葉（frontal lobe）,（一）額葉,,位于中央溝后、頂枕溝前和外側裂延線的上方。,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),（二）頂葉（parietal lobe）,★① 皮質感覺區(qū)：,,（二）頂

5、葉（parietal lobe）,,② 運用中樞,③ 視覺性語言中樞,,位于優(yōu)勢半球的緣上回 與復雜動作和勞動技巧有關,又稱閱讀中樞 位于角回，靠近視覺中樞 為理解看到的文字和符號的皮質中樞,（二）頂葉（parietal lobe）,頂葉病變主要產生皮層性感覺障礙、失用和失認癥等,1. 中央后回和頂上小葉病變：,病灶對側肢體復合性感覺障礙如實體覺、位置覺、兩點辨別覺 和皮膚定位覺的減退和缺失,（二）頂葉（parieta

6、l lobe）,可出現病灶對側肢體的部分性感 覺性癲癇如擴散到中央前回運動區(qū)，可引 起部分性運動性發(fā)作，也可擴展 為全身抽搐及意識喪失,2. 頂下小葉（緣上回和角回）病變：,（1）體象障礙：,頂葉病變可產生體象障礙,體象障礙的分類及特點詳見第三章,（二）頂葉（parietal lobe）,（2）★古茨曼綜合征（Gerstmann syndrome）：,優(yōu)勢側角回損害所致,計算不能（失算癥） 手指失認 左右辨

7、別不能（左右失認癥） 書寫不能（失寫癥） 有時伴失讀,★主要表現,（3）失用癥：,優(yōu)勢側緣上回病變時可產生雙側失用癥,（二）頂葉（parietal lobe）,位于外側裂的下方，頂枕裂前方,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),（三）顳葉（temporal lobe）,① ★感覺性語言中樞（Wernicke 區(qū)）：,位于優(yōu)勢半球顳上回后部,,（三）顳葉,損害后：,患者能聽見對方和自己說話的聲音，但不能理解說話的含義，即：★感覺

8、性失語（Wernicke aphasia）,其后端為枕極，內側面以距狀裂分成楔回和舌回,圖2-2 右側大腦半球內側面結構及功能區(qū),（四）枕葉 （occipital lobe）,圍繞距狀裂的皮質為☆視中樞，亦稱紋狀區(qū)，接受外側膝狀體傳來的視網膜視覺沖動,距狀裂上方的視皮質接受上部視網膜傳來的沖動 下方的視皮質接受下部視網膜傳來的沖動 枕葉主要與視覺有關,（四）枕葉,圖2-2 右側大腦半球內側面結構及功能區(qū),舌回,楔回,枕葉損害主要引起

9、視覺障礙,1. 視覺中樞病變,出現閃光、暗影、色彩等幻視現象,可出現視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質損害范圍的大小,（四）枕葉 （occipital lobe）,產生★皮質盲，表現為全盲，視物不見，但對光反射存在,① 雙側視覺中樞病變,可產生偏盲，特點為對側視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱☆黃斑回避（macular sparing）,② 一側視中樞病變,,,（四）枕葉,又稱腦島（insula），與內臟感覺和運動有關,（五）島葉

10、（insular lobe）,邊緣葉包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回（圖2-2、2-3）,杏仁核 丘腦前核下丘腦 中腦被蓋島葉前部 額葉眶面等結構,☆邊緣系統(tǒng),,（六）邊緣葉 （limbic lobe）,☆邊緣系統(tǒng)損害時可出現情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙及內臟活動障礙,（六）邊緣葉,邊緣系統(tǒng)與網狀結構和大腦皮質有廣泛聯(lián)系，參與高級神經、精神（情緒和記憶等）和內臟的活動,圖2-5 行

11、經內囊的纖維束,二、內 囊,,位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間,1.完全性內囊損害,★“三偏”綜合征：,病灶對側可出現偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,2. 部分性內囊損害,由于前肢、膝部、后肢的傳導束不同，不同部位和程度的損害可出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調、一側中樞性面舌癱或運動性失語中的1~2個或更多癥狀,二、內 囊,亦稱★基底節(jié)（basal nucleus），位于大腦白質深部，其主要由尾狀核、豆狀核、屏狀核、杏仁核組成（圖2

12、-6、2-7） 另外紅核、黑質及丘腦底核也參與基底核系統(tǒng)的組成。,三、 基底神經節(jié),,圖2-7基底節(jié)的構成,三、 基底神經節(jié),1. 新紋狀體（殼核、尾狀核）病變,肌張力減低-運動過多綜合征,三、 基底神經節(jié),2. 舊紋狀體（蒼白球）及黑質病變,張力增高-運動減少綜合征,三、 基底神經節(jié),丘腦（thalamus）上丘腦（epithalamus）下丘腦（hypothalamus）底丘腦（subthalamus）,,四 間 腦D

13、iencephalon,,圖2-8 間腦,圖2-9 丘腦,（一）丘腦,★丘腦綜合征,（一）丘腦（thalamus）,1. 腦干神經核：,為腦干內的灰質核團,中腦有第Ⅲ、Ⅳ對腦神經核,腦橋有第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經核,延髓有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經核,除上述腦神經核以外還有傳導深感覺的中繼核（薄束核和楔束核）及與錐體外系有關的紅核和黑質等,五、腦 干 Brain Stem,,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,Ⅲ、Ⅳ

14、,Ⅴ、ⅥⅦ、Ⅷ,Ⅸ、ⅩⅪ、Ⅻ,圖2-10 腦干內顱神經核團（背面）,圖2-11 腦干內顱神經核團（側面）,★上行網狀激活系統(tǒng),,網狀結構的一些核團接受各種信息，又傳至丘腦，再經丘腦非特異性核團中繼后傳至大腦皮層廣泛區(qū)域，以維持人的意識清醒,如網狀結構受損，可出現意識障礙,,,,五、腦干（Brain Stem）,3. 腦干網狀結構,網狀結構（reticular formation）:,腦干中軸內呈彌散分布的胞體和纖維交錯排列的“網狀”

15、區(qū)域,其中細胞集中的地方稱為網狀核,（1）延髓上段的背外側區(qū)病變： ★延髓背外側綜合征（Wallenberg syndrome）,1. 延髓,五、腦干,★延髓背外側綜合征表現為：①前庭神經核損害： 眩暈、惡心、嘔吐及眼震②疑核及舌咽、迷走神經損害： 病灶側軟腭、咽喉肌癱瘓，表現為吞咽困難、構音障礙、同側軟腭低垂及咽反射消失③繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球損害： 病灶側共濟失調④交感神經下行

16、纖維損害： ★ Horner綜合征⑤三叉神經脊束核損害： 交叉性感覺障礙，即同側面部痛、溫覺缺失 脊髓丘腦側束損害： 對側偏身痛、溫覺減退或喪失,圖2-12延髓綜合征損傷部位及表現,（4） ★閉鎖綜合征（locked-in syndrome）,2. 腦橋,五、腦干,（4） ★閉鎖綜合征（locked-in syndrome），又稱去傳出狀態(tài),主要見于基底動脈腦橋分支雙側閉塞,只能以眼球上下運動示意（動眼神經與

17、滑車神經功能保留），眼球水平運動障礙，不能講話，雙側面癱，舌、咽及構音吞咽運動均障礙，不能轉頸聳肩，四肢全癱，可有雙側病理反射，常被誤認為昏迷,出現雙側中樞性癱瘓（雙側皮質脊髓束和支配三叉神經以下的皮質腦干束受損）,五、腦干（Brain Stem）,3. 中腦,五、腦干,（一）小腦的結構,圖2-15 小腦的結構,六、小 腦Cerebellum,,維持軀體平衡控制姿勢和步態(tài)調節(jié)肌張力協(xié)調隨意運動的準確性,（三）小腦的功能,上半部

18、分代表上肢下半部分代表下肢 蚓部則代表軀干,代表區(qū),功能,,,六、小 腦（Cerebellum）,小腦病變最主要的癥狀為共濟失調,軀干不能保持直立姿勢，站立不穩(wěn)、向前或向后傾倒及昂伯征（Romberg sign）陽性。呈醉酒步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟失調 但肢體共濟失調及眼震很輕或不明顯，肌張力常正常，言語障礙常不明顯,① ☆小腦蚓部損害,出現軀干共濟失調，即軸性平衡障礙,多見于兒童小腦蚓部的髓母細胞瘤等,六、小 腦（Cer

19、ebellum）,肢體共濟失調指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙常有水平性也可為旋轉性眼球震顫往往出現小腦性語言肌張力減低多見于小腦膿腫、腫瘤、腦血管病、遺傳變性疾病等,② ☆小腦半球損害,六、小 腦（Cerebellum）,（一）脊髓外部結構,31對脊神經,頸神經8對,胸神經12對,腰神經5對,骶神經5對,尾神經1對,,七、脊 髓Spinal Cord,,圖2-16 脊髓節(jié)段與椎骨序數的關系,,T6 ＝ T4,C3＝

20、C3,C7＝ C6,T10 ＝ T7,,★脊髓節(jié)段與椎骨序數的對應關系,,例:,C5 ～ C8,一對脊神經根絲所連的那一段脊髓叫一個脊髓節(jié)段,L1,＝,圖2-16 脊髓節(jié)段與椎骨序數的關系,,1.脊髓的灰質： 前角、后角和側角,圖2-17 脊髓橫斷面感覺運動傳導束的排列,（二）脊髓內部結構,2. 脊髓的白質,上行纖維束,① 薄束和楔束,② 脊髓小腦束,③ 脊髓丘腦束,,七、脊髓（Spinal Cord）,灰質：呈蝴蝶形位于脊髓

21、中央，主要由神經細胞核團和部分膠質細胞組成，其中心有中央管白質：白質位于周圍，主要由上下行傳導束及大量的膠質細胞組成,脊髓的內部結構,第十四章 脊髓疾病,前角：前角細胞 下運動神經元 后角：后角細胞痛、溫覺傳導通路第2節(jié)神經元 側角：C8- L2 交感神經細胞 S2- S4 副交感神經細胞,（一）灰質,①C8－T1 Horner 征（瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼眶?。赟2

22、－4 副交感神經細胞 支配膀胱、直腸、性腺,第十四章 脊髓疾病,前索：位于前根內側 側索：前后角之間，下行傳導束為錐體束，上行傳導束為脊髓小腦前后束、脊髓丘腦束 后索：后正中溝與后根之間為薄束、楔束，傳導深感覺 薄束：同側下半身深感覺，精細觸覺 楔束：同側上半身深感覺，精細觸覺（T4以上才出現）,（二）白質,第十四章 脊髓疾病,圖14-3 脊髓的內部結構,第十四章 脊髓疾病,脊髓的血液供應,（一）脊髓的動脈

23、 1. 脊髓前動脈 2. 脊髓后動脈 3. 根動脈 （二）脊髓的靜脈,圖14-4,第十四章 脊髓疾病,圖2-17 脊髓橫斷面感覺運動傳導束的排列,下行纖維束,① 皮質脊髓束,② 紅核脊髓束,③ 前庭脊髓束,④ 網狀脊髓束,⑤ 頂蓋脊髓束,⑥ 內側縱束,,七、脊髓（Spinal Cord）,運動障礙 感覺障礙 括約肌功能障礙 其它自主神經功能障礙,第十四章 脊髓疾病,1、橫向診斷,（一

24、）不完全性脊髓損害（橫向定位）,1. 前角損害,☆節(jié)段性下運動神經元性癱瘓,2. 后角損害,進行性脊髓性肌萎縮癥 脊髓前角灰質炎,損害部位,臨床表現,常見疾病,常見脊髓空洞癥、 髓內膠質瘤早期,★分離性感覺障礙： 病灶側相應皮節(jié)出現同側痛溫覺缺失、觸覺保留,七、脊髓,損害部位,臨床表現,常見疾病,3. 中央管附近的損害,雙側對稱的★分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留,脊髓空洞癥脊髓中央管積水或出血,4.

25、 側角損害,頸8~腰2側角,頸8~胸1病變,骶2~4側角,血管舒縮功能障礙泌汗障礙營養(yǎng)障礙,★Horner征： 眼裂縮小 眼球輕微內陷 瞳孔縮小 伴同側面部少汗或無汗）,膀胱直腸功能障礙性功能障礙,,七、脊髓,5. 前索損害,6. 后索損害,脊髓丘腦前束受損,對側病變水平以下粗觸覺障礙,刺激性病變,病灶對側水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏,薄束楔束損害,出現振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失

26、調，由于精細觸覺障礙不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形,后索刺激性病變,相應的支配區(qū)可出現電擊樣劇痛,對側肢體病變水平以下上運動神經元性癱和痛溫覺障礙,7. 側索損害,,,損害部位,臨床表現,七、脊髓,薄束楔束損害,深感覺障礙,錐體束損害,中樞性癱瘓,脊髓小腦束損害,小腦性共濟失調,9. 脊髓半側損害,★脊髓半切綜合征（Brown-Sequard syndrome）： 病變節(jié)段以下同側上運動神經元性癱、深感覺障礙、精細觸覺

27、障礙及血管舒縮功能障礙，對側痛溫覺障礙,,8. 脊髓束性損害,損害部位,臨床表現,七、脊髓,2、縱向診斷,1. ☆高頸髓（頸1~4）,（二）脊髓橫貫性損害（縱向定位）,損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗,常伴有枕部疼痛及頭部活動受限,頸3~5節(jié)段受損將出現膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失,七、脊髓（Spinal Cord）,頸椎1～7,胸椎1～12,腰椎1～5,,,,高頸段C1-C4,頸膨大C5

28、-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,,,脊髓圓錐S3-S5,頸8~胸1節(jié)段側角細胞受損產生Horner征,2. ☆頸膨大（頸5~胸2）,兩上肢呈下運動神經元性癱瘓，兩下肢呈上運動神經元性癱瘓,病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障礙,七、脊髓（Spinal Cord）,頸椎1～7,胸椎1～12,腰椎1～5,,,,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,,,脊髓圓錐S3-S5

29、,3. ☆胸髓（胸3~12）,胸4~5脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位,損害時，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運動神經元性癱瘓（截癱）及括約肌障礙，受損節(jié)段常伴有束帶感,七、脊髓（Spinal Cord）,頸椎1～7,胸椎1～12,腰椎1～5,,,,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,,,脊髓圓錐S3-S5,4. ☆腰膨大（腰1~骶2）,受損時出現雙下肢下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部位各種

30、感覺缺失，括約肌障礙,腰膨大上段受損時，神經根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時表現為坐骨神經痛,損害平面在腰2~4則膝反射往往消失，如病變在骶1~2則踝反射往往消失,如 骶1~3受損則出現陽痿,七、脊髓（Spinal Cord）,頸椎1～7,胸椎1～12,腰椎1～5,,,,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,,,脊髓圓錐S3-S5,5. ☆脊髓圓錐（骶3~5和尾節(jié)）,支配下肢運動的神經來自腰膨大，

31、故脊髓圓錐損害無雙下肢癱瘓，也無錐體束征,肛門周圍和會陰部感覺缺失，呈鞍狀分布，肛門反射消失和性功能障礙,髓內病變可出現分離性感覺障礙,脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，因此圓錐病變可出現真性尿失禁,見于外傷和腫瘤,七、脊髓（Spinal Cord）,頸椎1～7,胸椎1～12,腰椎1～5,,,,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,,,脊髓圓錐S3-S5,6. ☆馬尾神經根,七、脊髓（Spinal C

32、ord）,頸椎1～7,胸椎1～12,腰椎1～5,,,,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,,,脊髓圓錐S3-S5,謝 謝！,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),圖2-2 右側大腦半球內側面結構及功能區(qū),,圖2-2 右側大腦半球內側面結構及功能區(qū),,圖2-3 邊緣葉分區(qū),,,圖2-4 人體各部位在皮質運動區(qū)和感覺區(qū)的定位關系,FLASH,,圖2

33、-4 人體各部位在皮質運動區(qū)和感覺區(qū)的定位關系,FLASH,圖2-5 行經內囊的纖維束,,圖2-9 丘腦,,參與聽覺沖動的傳導,接受視束的傳入纖維,與錐體外系的運動協(xié)調有關,接受內側丘系和脊髓丘腦束的纖維,接受三叉丘系及味覺纖維,調節(jié)軀體運動,,,,,,,,,,,,,,,,圖2-18 腦的動脈供應,,圖2-18 腦的動脈供應,,圖2-18 腦的動脈供應,,,圖2-23 嗅覺傳導徑路,Ⅰ級神經元,Ⅱ級神經元,顳葉鉤回海馬回前部杏仁核,