中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤影像學診斷

1、神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的影像學診斷,,常見疾病,腦腫瘤星形細胞瘤腦膜瘤垂體瘤聽神經(jīng)瘤顱咽管瘤轉移瘤,腦外傷腦挫裂傷腦內血腫硬膜外血腫硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病腦出血腦梗死動脈瘤腦血管畸形,腦腫瘤,概述星形細胞瘤腦膜瘤垂體瘤聽神經(jīng)瘤顱咽管瘤轉移瘤,腦瘤概述,CT對確定有無腫瘤，并作出定位與定量診斷相當可靠，對定性診斷也有幫助。由于常見腫瘤有時出現(xiàn)不典型CT表現(xiàn)，而一些少見腫瘤還可出現(xiàn)常見腫瘤

2、的典型表現(xiàn)，致使診斷不夠準確。由于CT表現(xiàn)反映的不是腫瘤細胞，因此，難于確定其組織學類型。MRI因無骨骼偽影干擾，且有多維掃描斷面和多種參數(shù)成像的優(yōu)點，適宜于鞍區(qū)和顱底特別是后顱凹病變的觀察；應用血管的流空效應不用造影劑即可顯示腫瘤與周圍血管的關系和供血情況。Gd-DTPA的應用可早期發(fā)現(xiàn)微小聽神經(jīng)瘤、垂體微腺瘤以及腫瘤的腦膜侵犯。MRI對鈣化病變的顯示不如CT敏感。,常見腦瘤多有典型的CT表現(xiàn)，70％～80％的病例可作出定性診

3、斷。腦膜瘤多表現(xiàn)為高密度，邊界清楚，球形或分葉狀病灶，且與顱骨、小腦鐮或小腦幕相連。病灶有增強。轉移瘤多在腦周邊，呈小的低、高或混雜密度病灶，增強檢查，低密度病灶周圍可出現(xiàn)環(huán)狀增強，高密度病灶可均勻增強。病灶多發(fā)性對診斷意義較大。鞍上有增強的稍高密度灶多為垂體瘤向鞍上延伸。鞍上低的或混雜密度病灶，有增強多為顱咽管瘤。松果體生殖細胞瘤，病灶出現(xiàn)于松果體區(qū)，呈稍高密度并有點狀鈣化病灶，增強明顯。聽神經(jīng)瘤為橋小腦角區(qū)的低或稍高密度

4、病灶，有增強，同時可見內耳道擴大與破壞。但僅依CT表現(xiàn)而不考慮腫瘤部位，則診斷困難。,星形細胞瘤 astrocytoma,[病因病理]    星形細胞瘤是顱內最常見的腫瘤，約占膠質瘤的80%，起源于星形神經(jīng)膠質。成人多見于幕上，兒童多見于小腦。組織學分級I級毛細胞型星形細胞瘤室管膜下巨細胞星形細胞瘤 II級多形性黃色星形細胞瘤彌漫性星形細胞瘤III級間變性星形細胞瘤 IV級

5、膠質母細胞瘤,[臨床表現(xiàn)] 可發(fā)生任何年齡，以20-40歲多見，其臨床癥狀、體征隨腫瘤分級和部位不同而異。常見有顱內壓增高和一般癥狀，有頭痛、嘔吐、視力減退、復視、癲癇發(fā)作和精神癥狀，還有因腦組織受壓、浸潤或破壞所產(chǎn)生的局部神經(jīng)功能缺失癥狀。,星形細胞瘤,[影像學表現(xiàn)]CT 低度惡性：分界清，沒有或輕微強化，占位效應輕微。Ⅰ~Ⅱ級高度惡性：邊界不清, 不規(guī)則高或低混雜密度，不均勻的囊實混合病灶；占位效應、周圍水腫顯著。 強化明

6、顯。Ⅲ~Ⅳ級,星形細胞瘤,MRI級星形細胞瘤：①位于皮髓質交界處，較表淺，局部腦溝變平。②邊緣不甚清晰，但信號強度均勻。T1加權為略低信號，T2加權為高信號。無增強效應。   ③周圍無水腫。Ⅱ級星形細胞瘤：①病灶信號強度不甚均勻，有小囊性變。    ②邊緣有輕至中度水腫。    ③增強后出現(xiàn)斑狀、帶狀、連續(xù)或不連續(xù)的強化。,星形細胞瘤,Ⅲ、Ⅳ

7、級星形細胞瘤：    ①病灶信號強度明顯不均勻，多見囊變、出血。②占位效應及水腫明顯，邊緣凹凸不整。③增強檢查為不均勻的明顯強化；鄰近病變的腦膜可因浸潤而肥厚。,星形細胞瘤,[鑒別診斷]    少突膠質細胞瘤：瘤內鈣化是少突膠質細胞瘤的特點之一，其鈣化率達50%－80%，形態(tài)上為點狀，或為斑點狀，或為曲條狀，后者在少突膠質細胞瘤的診斷上有一定的特征性，此外，少

8、突膠質細胞瘤的瘤體常較大，而瘤周水腫相對較輕，不到腫瘤的1/3。但鈣化亦見于星形細胞瘤，且其發(fā)病率高于少突膠質細胞瘤，故當大腦皮質下區(qū)顯示含鈣化的結節(jié)或腫塊時，通常應首先考慮星形細胞瘤。另外不同級別的星形細胞瘤還需與腦軟化灶、腦膿腫、腦穿通畸形囊腫、腦膜瘤、腦轉移瘤等鑒別。,,Ⅰ級星形細胞瘤 CT平掃（左圖）示右側額顳部低密度病灶，密度均勻，邊界清楚。增強（右圖）后病灶無強化，中線結構輕微左移。,,Ⅱ級星形細胞瘤 C

9、T平掃（左圖）示左額頂部低密度灶，其外后方可見一略高密度結節(jié)，左側腦室體受壓，中線結構右移。增強（右圖）示結節(jié)均勻強化，整個病灶呈類圓形，邊界清晰，周圍無甚水腫。,,Ⅲ級星形細胞瘤 CT平掃（左圖）示右顳頂部低、等混合密度灶，邊界欠清。增強（右圖）示病灶呈花圈狀增強，周圍伴中度水腫。,,Ⅳ級星形細胞瘤 CT平掃(左圖)示右側額顳部以低密度為主的低、等混合密度病灶。兩側腦室受壓閉塞，中線結構左移。增強(右圖)示病灶部分呈

10、不均勻增強，部分呈多環(huán)狀增強，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，周圍伴中度水腫。,,I級星形細胞瘤。MR橫斷面示左側額葉皮層與皮層下不規(guī)則異常信號影，T1加權（左圖）為略低信號，T2加權（右圖）為高信號。病灶周圍無水腫。,,Ⅱ級星形細胞瘤。MR橫斷面示左側顳葉以囊變?yōu)橹髡嘉徊∽?，T1加權為均勻低信號（左圖），T2加權為高信號（右圖），水腫輕微。,,Ⅲ-Ⅳ級星形細胞瘤。MR橫斷面示右側額葉、島葉類圓形腫塊，邊緣較清晰，信號強度不均勻，T1加權（左圖）

11、為略低信號，T2加權（右圖）以高信號影為主。周邊有輕度水腫帶。,腦膜瘤 meningioma,[病因病理]    占顱內腫瘤的15%。好發(fā)于成人，女性發(fā)病是男性的2倍。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細胞叢，與蛛網(wǎng)膜顆粒關系密切，是典型的腦外腫瘤。軟腦膜是腦組織和腫瘤的分界，腫瘤壓迫可導致大腦皮質缺血性壞死和腫瘤周圍廣泛水腫。好發(fā)部位的順序是：大腦鐮，大腦凸面，嗅溝，鞍結節(jié)，蝶骨嵴，三叉神經(jīng)池，小腦幕，橋小腦角，斜坡

12、，枕大孔，少數(shù)可發(fā)生于側腦室或第三腦室脈絡叢的間質。組織學分上皮型、纖維型、過渡型、砂粒型、血管瘤型等15型。,[臨床表現(xiàn)] 腦膜瘤起病慢、病程長，可達數(shù)年之久，初期癥狀及體征不明顯，以后逐漸出現(xiàn)顱內高壓征及局部定位癥狀及體征。顱內高壓征的出現(xiàn)通常提示瘤體已較大或腫塊阻塞了腦脊液通道。主要表現(xiàn)為劇烈頭脹、噴射性嘔吐、血壓升高及眼底視乳頭水腫。局部定位征象因腫瘤所在部位而異，大腦凸面及鐮旁腦膜瘤常表現(xiàn)為癲癇或運動感覺障礙；嗅溝腦膜瘤

13、早期即出現(xiàn)嗅覺障礙。蝶骨嵴腦膜瘤表現(xiàn)為一側視力減退、眼球固定、對側視乳頭水腫和非搏動性突眼等。鞍上區(qū)腦膜瘤常有雙側顳側偏盲。后顱凹腦膜瘤多有一支或多支顱神經(jīng)受刺激或受損的癥狀，體征。,,影像學表現(xiàn)CT比腦實質密度稍高 ，可見鈣化，沙粒樣。緊貼硬腦膜 ，寬基底與腦膜接觸。鄰近骨質增生硬化 明顯強化,,MRI T1WI等或稍低信號；T2WI 等或稍高信號均勻強化 腦膜尾征: 腦膜瘤鄰近的腦膜反應性增生，在增強掃描的時候同樣強

14、化，形似腫瘤延續(xù)下來的尾巴，稱為~~~,腦膜尾征,,MRI優(yōu)于CT之處是能夠提供多方位圖像，冠狀位適宜顯示中顱窩或大腦半球凸面的腦膜瘤。此外還能顯示腦膜瘤與血管結構的關系，例如與頸內動脈虹吸部、靜脈竇的關系，這些血管是否被腫瘤包理、壓迫或阻塞。,,[鑒別診斷]    需同腦膜瘤鑒別的腫瘤因部位而異，幕上腦膜瘤應與膠質瘤、轉移瘤鑒別，鞍區(qū)腦膜瘤應與垂體瘤鑒別，橋小腦角腦膜瘤應與聽神經(jīng)瘤鑒別。,右側蝶骨嵴區(qū)腦

15、膜瘤。CT平掃（上圖）示右側蝶骨嵴區(qū)等密度灶，邊界清楚，周圍輕度水腫。增強（下圖）后病灶呈均勻明顯增強。,,右枕部腦膜瘤。CT平掃示稍高密度影周邊弧形鈣化，其內可見點狀鈣化。,,右頂后部矢旁腦膜瘤。CT增強冠狀面（上圖）示矢旁圓形高密度灶，鄰近矢狀竇內充盈缺損。骨窗冠狀面（下圖）示腫塊旁的頂后部顱骨明顯增生、增厚。,,右頂凸面腦膜瘤。MRI示T2加權（上圖）為稍高信號。增強冠狀面（下圖）示白質坍陷征（箭頭）及鼠尾征（三角）。,[病因病理

16、]    垂體瘤屬良性上皮源性腫瘤，累及垂體前葉，占顱內腫瘤的10%－18%，以女性多見。根據(jù)有無激素分泌，將該瘤分為功能性（占75%）和無功能性（占25%），有分泌功能者可再分為生長激素腺瘤、泌乳素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促性腺腺瘤等。依腫瘤大小分微腺瘤（直徑＜10mm）和（大）腺瘤（直徑＞10mm）。,垂體腺瘤 pituitary adenoma,,[臨床表現(xiàn)]   

17、  無功能性的垂體腺瘤通常診斷較晚。腫瘤壓迫視交叉引起視野缺損，壓迫正常垂體腺出現(xiàn)垂體功能低下。侵犯海綿竇可出現(xiàn)第3、4、5顱神經(jīng)障礙，向上延伸至第三腦室或孟氏孔可引起腦積水。有功能性的垂體瘤發(fā)病初期即可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)屬于微腺瘤。泌乳素瘤表現(xiàn)為乳溢-閉經(jīng)綜合征。嗜酸細胞瘤表現(xiàn)為肢端肥大癥。,垂體大腺瘤,[影像學表現(xiàn)]         1

18、.CT表現(xiàn)：    ①鞍內占位，多呈圓形，可向鞍上或向兩側生長，平掃多為等密度（占63%）或高密度（占16%）。    ②16%的腫瘤內有出血，急性出血為高密度，以后為等密度或低密度。    ③蝶鞍擴大，鞍底下凹變薄、侵蝕或破壞。    ④增強掃描后腫瘤多為明顯強化。,,2.MR表現(xiàn)：  

19、  ①鞍內軟組織腫塊，大部分邊緣光滑，向鞍上、鞍旁或鞍下延伸。    ②T1及T2加權腫瘤實性部分呈等信號。    ③病變可包繞、推壓雙側頸內動脈、同時使視交叉受壓移位。    ④瘤體內部可囊變、壞死，大的腫瘤常壓迫第三腦室，引起雙側腦室積水。    ⑤增強后，瘤體實性部分呈明顯強化。,,垂體微腺瘤,

20、1.CT表現(xiàn)：①垂體內異常密度區(qū)，多為低密度。    ②垂體上緣突起，尤其是局限性不對稱性上突，常提示一個潛在的腺內腫塊。    ③垂體高度異常，一般直徑高于8mm為異常，但18歲-35歲正常女性垂體直徑可達9.7mm。    ④垂體柄偏移。正常垂體柄位正中或下端極輕的偏斜（傾斜角為1.5°左右），若明顯偏移肯定為異常。

21、0;   ⑤鞍底骨質變薄、侵蝕和下凹。,,2.MR表現(xiàn)：    ①垂體局限性異常信號，T1加權較正常垂體信號略低，T2加權分界不明顯。    ②垂體上緣局限性膨隆，垂體柄移位。    ③鞍底向下呈淺弧樣凹陷。    ④動態(tài)增強早期，正常垂體強化明顯，瘤體不強化或強化輕微。 

22、60;  ⑤結合實驗室檢查，相關的內分泌異常。,,[鑒別診斷]    垂體大腺瘤需與以下病變鑒別：    ①顱咽管瘤：常為囊性或囊實性，多有囊壁鈣化，且以鞍上病變?yōu)橹?，幾乎不侵及鞍底?#160;   ②漏斗星形細胞膠質瘤：腫瘤本身的形態(tài)雖與垂體瘤相仿，但腫塊不累及鞍底骨質，部位偏后上。    ③動脈瘤：病變多

23、在鞍旁，瘤壁常有鈣化，瘤內有血流的區(qū)域強化顯著。,,垂體微腺瘤需與以下病變鑒別：    ①垂體囊腫：增強掃描病灶不強化，在CT或MRI的動態(tài)增強掃描呈低密度（或低信號），而延遲掃描病灶強化，則可排除囊腫。    ②正常垂體：10%的垂體功能正?？沙霈F(xiàn)局限性低密度灶，其中一些為中間部的解剖變異，沒有內分泌癥狀的垂體低密度直徑在5mm以下者診斷垂體微腺瘤應謹慎；CT發(fā)現(xiàn)直徑小于

24、3mm的低密度區(qū)，還應注意排除偽影。在同一層面采用高分辨重復掃描或平掃與動態(tài)增強相結合，有助于肯定病變。,,垂體瘤。 CT平掃（上左圖）示鞍上池大部分閉塞，局部可見一圓形略高密度病灶，其內可見條狀鈣化。增強（上右圖）示病灶均勻強化，邊界清楚，周圍無甚水腫。冠狀面（下圖）示垂體瘤向鞍上、兩側鞍旁及蝶竇內生長，鞍底骨質吸收、破壞，以右側為著。,,垂體微腺瘤。CT冠狀面增強示垂體中央一小低密度病灶，局部鞍膈膨隆。,,垂體瘤。鞍內病變向

25、鞍上、鞍下和鞍旁延伸，視交叉明顯向上移位，鞍底左下傾斜。病灶邊緣較光滑，T1加權（上圖）大部分為圓形或類圓形的低信號囊性區(qū)，其余為中等信號實性區(qū)。增強后囊變區(qū)無強化（下圖）。,,垂體微腺瘤。MR冠狀面T1加權示垂體右份一圓形無強化低信號區(qū)（黑箭頭）。,[病因病理]    聽神經(jīng)瘤是后顱窩中最常見的顱腫瘤，占腦橋小腦角區(qū)腫瘤的約75%-80%，絕大多數(shù)為單側，發(fā)病年齡30-60歲。聽神經(jīng)瘤一般由雪旺細胞發(fā)

26、展而來，大多數(shù)發(fā)生于前庭神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于耳蝸神經(jīng)。易發(fā)生囊變和脂肪或黃色瘤樣變。,聽神經(jīng)瘤 Acoustic neurinoma,,[臨床表現(xiàn)] 首發(fā)癥狀多為聽神經(jīng)的刺激或破壞癥狀，耳鳴、耳聾或眩暈等，腫瘤延伸至小腦腦橋隱窩，壓迫三叉神經(jīng)根，引起患側面部麻木、痛覺和角膜反射減退，腫瘤壓迫腦干，可出現(xiàn)對側肢體輕癱和錐體束征及感覺減退。小腦角受壓，可出現(xiàn)同側小腦共濟失調。,,[影像學表現(xiàn)]   &#

27、160; 1.CT表現(xiàn)：    ①平掃腫塊呈圓形或卵圓形，多為等密度，常伴低密度區(qū)，部分表現(xiàn)為混雜密度。    ②增強掃描后，90%的腫瘤為中等至明顯強化，多數(shù)均勻強化，有時則呈環(huán)狀強化。    ③瘤體多以內聽道口為中心向腦橋小腦角區(qū)生長，腫瘤多緊貼巖骨，以銳角與巖骨相交。骨性內聽道常呈漏斗狀擴大或骨質破壞。 

28、0;  ④腦橋小腦角池閉塞，第四腦室向對側及后方移位，其上方可有腦積水。,,2.MR表現(xiàn)：    ①以內聽道開口為中心的腫瘤，伴有患側聽神經(jīng)增粗。    ②腫瘤T1加權呈中等信號或中等與低信號影相間，T2加權呈高信號。    ③小的聽神經(jīng)瘤僅表現(xiàn)為聽神經(jīng)結節(jié)樣或幕狀增粗；大的聽神經(jīng)瘤除顯示橋小腦角區(qū)腫塊外，腦干和小腦受壓，第四腦室變

29、形。幕上梗阻性腦積水。    ④增強后腫塊實性部分明顯強化；囊性部分無強化，患側聽神經(jīng)明顯強化。,[鑒別診斷]    1.腦膜瘤：是腦橋小腦角區(qū)第二位常見腫瘤（占10%）其鑒別要點有：①腫瘤以廣基貼于腦橋小腦角區(qū)的顳骨，與之成鈍角；②鄰近顱骨可見骨質增生；③增強掃描后，腫瘤呈均勻一致的明顯強化，囊變、壞死少見④腫瘤可有鈣化；⑤內聽道口不擴大。2.三叉神經(jīng)瘤：位置

30、偏前，可跨入顱中窩，無內聽道擴大，但顳骨巖部尖端可見骨吸收或骨破壞。3.表皮樣囊腫：占腦橋小腦角區(qū)腫瘤的5%，呈囊性，腫瘤形態(tài)為分葉狀或不規(guī)則，有“見縫就鉆”的特點，增強掃描時囊壁常不強化。,聽神經(jīng)鞘瘤圖,,左側聽神經(jīng)瘤。CT增強掃描示左側腦橋小腦角一環(huán)狀增強病灶（左圖），內間有不均勻增強區(qū)。第四腦室受壓變窄右移。骨窗（右圖）示左側內聽道開口明顯擴大，病灶以此為中心向腦橋小腦角區(qū)生長。,,右側聽神經(jīng)瘤。MR示右側橋小腦角區(qū)類圓形病灶，

31、邊緣較光滑并與增粗的右側聽神經(jīng)相連，T1加權（上圖）為較均勻的略低信號，T2加權（中圖）為不甚均勻的較高信號，增強后冠狀面（下圖）示病灶呈明顯均勻強化。周圍腦干組織受壓，第四腦室變形，幕上腦室擴張。,,顱咽管瘤 craniopharyngioma,概述來源于胚胎顱咽管殘留細胞的良性腫瘤，可見任何年齡，以兒童及青年多見，男女比例約為２:１。腫瘤分囊性和實性，囊性多見，囊壁和實性部分多有鈣化。好發(fā)于鞍區(qū)，根據(jù)其與鞍膈的關系，可分為鞍內、

32、鞍上、鞍內鞍上和第三腦室內腫瘤。臨床表現(xiàn)主要為顱內壓增高征、雙側視力減退、視野缺損、內分泌功能障礙及下丘腦癥狀。手術治療為首選，年齡越小，越易全切，并發(fā)癥越少，故早診早治是關鍵。,[影像學表現(xiàn)],頭顱Ｘ線攝片蝶鞍相示蝶鞍擴大或破壞，鞍內可有鈣化斑。CT見鞍內和／或鞍上低、等、高混雜密度病灶。MRI因腫瘤成分不同呈多種不同信號強度，Ｔ1加權圖像可為高、等、低或混雜信號而Ｔ2加僅圖像多為高信號。增強掃描：囊壁和實質部分呈環(huán)形均勻或不

33、均勻強化。,顱內轉移瘤（Intracranial metastasis）,,[病因病理],腦外的原發(fā)性惡性腫瘤血行轉移至顱內，形成轉移瘤。占顱內腫瘤的3%－10%，以中老年多見。男性最常見的原發(fā)癌是肺癌，女性則為乳癌，其他常見的原發(fā)腫瘤為胃腸道癌、前列腺癌、腎癌和黑色素瘤等。大約60%-70%是多發(fā)的。腦轉移瘤的組織學表現(xiàn)與原發(fā)惡性腫瘤相同或者更不分化，常繼發(fā)腫瘤壞死液化和瘤內出血。廣泛的瘤周水腫常常遠遠超過腫瘤本身的大小，

34、產(chǎn)生顯著的占位效應。腦內轉移瘤大多發(fā)生于腦灰白質交界處，可位于幕上和幕下。,[臨床表現(xiàn)],常見有頭痛、抽搐、顱神經(jīng)麻痹和其他神經(jīng)癥狀。多數(shù)病例已知有原發(fā)惡性腫瘤，少數(shù)病例不知道原發(fā)癌，腦轉移瘤是原發(fā)腫瘤最先出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。,[影像學表現(xiàn)],1.CT表現(xiàn)：    ①常位于大腦半球的皮質下區(qū)，呈類圓形60%－70%為多發(fā)病灶。    ②平掃呈等密度、低密度或高密度，若為較大的低

35、密度病灶，常可見等密度的外壁。    ③增強掃描時病灶呈中等至明顯強化，多發(fā)結節(jié)強化較均一，較大的病灶可呈環(huán)狀強化，環(huán)壁較厚且不均勻。    ④瘤周圍水腫嚴重，特別是頂葉，瘤體很小而水腫范圍卻很大。典型水腫呈指狀分布。    ⑤占位效應明顯。,,2.MR表現(xiàn)：    ①病變多見于皮髓質交界處，亦可局限于腦白質內

36、，常為多發(fā)。    ②病變形態(tài)多樣，可為結節(jié)狀或囊實相間的腫塊；T1加權為低或略低信號，T2加權為較高信號影。    ③瘤周水腫明顯；但4mm以下的小結節(jié)周圍常無水腫。    ④增強后，呈結節(jié)狀、環(huán)狀或點狀強化。邊緣與周圍界限清晰。,[鑒別診斷],當表現(xiàn)為單個腫塊時，應與膠質瘤等鑒別；表現(xiàn)為單個或多個小結節(jié)時，應與肉芽病變鑒別；病變呈環(huán)狀強化

37、時應與腦膿腫、膠質母細胞瘤鑒別。,,顱內轉移瘤（肺癌腦轉移）。CT增強示雙側額、頂葉多發(fā)圓形病灶，均勻強化，周圍水腫明顯。,,顱內轉移瘤（乳腺癌腦轉移）。MR橫斷面示雙側小腦半球、右側顳葉多發(fā)圓形或卵圓形異常信號影，T1加權（上圖）為低信號，T2加權（中圖）為等信號或較高信號，周圍為明顯水腫帶圍繞。增強后（下圖）多發(fā)病灶強化。,,女性 41歲乳腺癌腦轉移F/41Breast cancer with brain metastase