【膽知識】胰腺及膽管超聲解剖

1、胰腺解剖,大體解剖斷面解剖超聲解剖,1,,胰腺大體解剖,胰腺的位置和毗鄰關(guān)系胰腺的動脈系統(tǒng)胰腺的靜脈系統(tǒng)胰腺的淋巴引流胰管系統(tǒng)壺腹部及十二指腸乳頭部位置與形態(tài)胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)胰腺周圍的筋膜層次,2,,胰腺大體解剖,,3,,胰腺結(jié)構(gòu),胰腺橫位于腹膜后，居于十二指腸與脾之間。色澤灰紅，重約60~100克，長12~15cm，寬3~4cm，厚1.5~2.5cm 。胰腺質(zhì)軟，無纖維包膜，腹側(cè)為腹膜掩蓋。分頭、頸、體、尾4個部分。位

2、于腸系膜上靜脈右側(cè)的部分為胰頭，胰頸是胰頭與胰體間的狹窄部分，止于腸系膜上靜脈的左側(cè)緣，胰腺其余部分等分為二，橫行于脊柱前的為胰體，以脊柱左側(cè)緣為界靠脾側(cè)的為胰尾。體表投影為：下緣約平臍上5cm，上緣約相當于平臍上10cm處。 胰頭大約位于經(jīng)幽門的平面，靠近中線右側(cè)1~2cm。胰體向左上方走行約10cm，靠近脾臟。,4,,胰腺解剖,胰頭較寬大，位于第二腰椎的右側(cè)，十二指腸的“C”字型凹槽所包繞。其下份向左側(cè)突出為鉤突。胰頭后方與十二指

3、腸降部之間有膽總管下行，有時可能部分或全部為胰實質(zhì)所包埋。在胰頭與胰體交界處（胰頸）后方，腸系膜上靜脈與脾靜脈合成肝門靜脈。胰體占胰的中份大部，約位于第1腰椎平面。前面隔網(wǎng)膜囊鄰胃后壁，后面由右向左橫過下腔靜脈、腹主動脈、左腎上腺與左腎的前方。胰尾鈍圓縮細，伸向左上，抵達脾門后下方。,5,,胰腺及周邊結(jié)構(gòu),1、胰頭 前方：橫結(jié)腸、肝臟 后方：腸系膜上靜脈，胰頭鉤突，膽總管下部，下腔靜脈，右或左腎靜脈，第一、二腰椎 上方：十二

4、指腸第一段 右方：十二指腸第二段，膽總管和胰管匯合部 下方：十二指腸第三段2、胰頸 是胰腺狹窄部分，介于胰頭和胰體之間，長約2.5cm，前方為胃后壁，后方為腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合形成門靜脈。3、胰體：定位常以脾靜脈、腹主動脈和腸系膜上動脈為標志 后方：腰椎（第一、二腰椎），腹主動脈和下腔靜脈，左側(cè)腰大肌和膈腳，左腎，脾動脈，脾靜脈 前方：小網(wǎng)膜，肝臟 下方：空腸上方：胃/幽門部，十二指腸第一段4、胰尾

5、左側(cè)：脾 前方：胃 后方：左腎,6,,胰腺與周圍臟器的關(guān)系,胰腺腹側(cè)面為腹膜被蓋，胰體前壁通過小網(wǎng)膜囊與胃后壁相隔。胰腺前上方為胃幽門竇，前下方有橫結(jié)腸通過，右外側(cè)有肝臟尾狀葉和十二指腸第二部。胰體尾部后方有左腎上腺及左腎上極，前方為胃腔，左外側(cè)與脾和結(jié)腸脾曲密切相關(guān)。,7,,胰腺血管的定位標志,胰頭后方為下腔靜脈、門靜脈和膽總管胰后段，右側(cè)邊緣處的腸管內(nèi)側(cè)有

6、胃十二指腸動脈。鉤突在胰頭下側(cè)，其前方有腸系膜上動、靜脈通過。胰頸后方為腸系膜上靜脈及部分門靜脈主干。胰體右側(cè)緣為腹腔動脈及門靜脈起始部；上緣處有脾動脈；后壁緊貼脾靜脈，后方有腸系膜上動脈及腹主動脈通過。胰尾后壁有脾靜脈，上緣處有脾動脈。,8,,胰腺解剖概要,動脈血供：脾動脈、胰十二指腸上動脈（來源于腸系膜上動脈）和胰十二指腸下動脈（來源于胃十二指腸動脈）靜脈回流：通過脾靜脈和腸系膜上靜脈引流入門靜脈。脾靜脈走行于胰腺后方，流

7、向門靜脈。淋巴引流：胰頭淋巴引流入胰十二指腸淋巴結(jié)和幽門下淋巴結(jié)，胰體引流入腹腔淋巴結(jié)，胰尾則引流至脾門附近的胰脾淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)。神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)起源于腹腔叢，能使胰液分泌增加。交感神經(jīng)抑制胰液的分泌。,9,,胰管,主胰管橫貫于胰腺全長收集胰液，在胰頸處轉(zhuǎn)向下繼續(xù)右行，與膽管在壺腹部匯合，形成共同通道開口于十二指腸乳頭。副胰管行走于胰頭上部收集該部與胰腹側(cè)的胰液，開口于十二指腸副乳頭，約70%的主副胰管相通，當主胰管梗阻時副

8、胰管可成為胰液引流的主要通道而不出現(xiàn)胰管擴張。,10,,胰腺前面觀,,11,,胰腺后面觀,,12,,胰管和副胰管,,13,,肝動脈、門靜脈和肝外膽管解剖關(guān)系,,14,,胰腺與下腔靜脈、腹主動脈關(guān)系,,15,,胰腺超聲斷面解剖,橫切面觀察 縱切面觀察,16,,胰腺斷面解剖,橫切面觀察：由后向前，首先是脊柱，脊柱的前方是下腔靜脈及腹主動脈，往前為腸系膜上動脈，再往前為脾靜脈。胰腺的體尾部，就在脾靜脈的前方。胰腺后方的兩側(cè)為左、右腎臟。胰頭

9、的右側(cè)為肝右葉，右前方為膽囊。膽總管上段位于胰腺的右前方，下段則位于胰頭的后方。胰腺的前方為肝左葉，前方偏左為胃，左側(cè)為脾臟，胰尾的末端位于脾門。,17,,胰腺超聲（長軸切面）,包括胰頭、頸、體、尾 及主胰管正常胰腺測值（切線法）胰頭<2.0cm 胰體、尾<1.5cm 主胰管內(nèi)徑<0.2cm,18,,胰腺超聲（長軸切面）,包括胰頭、體、尾、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動脈,19,,胰尾長軸切面,,20

10、,,胰腺長軸切面,包括胰頭、體、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動脈,21,,胰腺斷面解剖,在縱切面，可以觀察胰腺的橫徑。沿下腔靜脈縱切，位于下腔靜脈與左肝之間，可以觀察到胰頭，呈橢圓形。沿腹主動脈縱切，位于腹主動脈及左肝之間，可觀察到胰體，呈三角形。由胰體再往左側(cè)，相當于腹主動脈左緣，縱切時可觀察到胰尾，亦呈三角形。,22,,胰頭長軸切面,包括門靜脈和膽總管,23,,胰頸及鉤突矢狀切面,包括腸系膜上靜脈,24,,胰體矢狀切面,包括脾靜

11、脈,25,,胰尾矢狀切面,,26,,胰腺長軸切面,包括左腎靜脈,27,,胰腺長軸切面,包括右腎靜脈,28,,胰腺長軸切面,包括腹主動脈、肝總動脈、脾動脈,29,,胰頭橫切面,包括十二指腸,30,,膽總管解剖分段,按照解剖走行和毗鄰關(guān)系將膽總管全長分為四段：1、十二指腸上段指膽總管起始部至十二指腸上緣，為臨床膽總管切開探查、引流和置放T形管的常用部位。2、十二指腸下段指十二指腸上緣至下腔靜脈之前段膽總管。3、胰腺段指走行于胰頭內(nèi)部的

12、膽總管。大部分膽總管從胰頭后方（膽總管溝）經(jīng)過，故其后方僅覆以少量胰腺組織。4、腸壁內(nèi)段指進入十二指腸（多數(shù)在降部后內(nèi)側(cè)）壁內(nèi)斜向走行的膽總管。,31,,膽總管解剖分段示意圖,1、膽囊底2、膽囊體3、Hartman囊4、膽囊頸5、膽囊管6、右肝管7、左肝管8、肝總管9、膽總管10、主胰管11、Vater壺腹12、胰腺,32,,膽總管超聲分段,由于經(jīng)腹超聲檢查尚不能常規(guī)發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的匯合部位，因而不能嚴格區(qū)分

13、肝總管和膽囊管。而且，受十二指腸內(nèi)腸道氣體的影響，行走于十二指腸降部的末端膽總管，超聲顯像率甚低。所以一般超聲不能做出解剖學標準的膽總管分段診斷。但是，根據(jù)臨床實際工作需要，醫(yī)學超聲界也提出并基本確定了超聲的膽總管分段方法（見下圖），這種方法常將肝總管和膽總管統(tǒng)稱為肝外膽管，并將其劃分三段：上段肝外膽管指肝門段與門靜脈平行的肝外膽管；中段肝外膽管指后方離開門靜脈，進入胰腺前的肝外膽管；下段肝外膽管指進入胰腺后行走的肝外膽管。,33,,膽

14、總管超聲分段示意圖,1、膽囊底2、膽囊體3、Hartman囊4、膽囊頸5、膽囊管6、右肝管7、左肝管8、肝總管9、膽總管10、主胰管11、Vater壺腹12、胰腺,34,,膽囊管和肝總管匯合部,膽囊管（C）肝總管（H）,35,,右肝動脈位置和超聲定義意義,肝總管：HD膽總管：CBD右肝動脈：RA在區(qū)別肝總管和膽總管時，我們可以利用解剖學知識將右肝動脈作為分界標志，即右肝動脈以上的肝外膽管定為肝總

15、管；右肝動脈以下的肝外膽管定位膽總管。一般來說，在肝外膽管縱斷面上，右肝動脈位于肝外膽管與門靜脈主干之間，此時因右肝動脈呈橫斷面狀態(tài)，故聲像圖上為一小圓狀結(jié)構(gòu)。,36,,正常左右肝管匯合部聲像圖特點,正常肝內(nèi)膽管與門靜脈相伴行，聲像圖上只能顯示它的1~2級分支，其直徑在2mm左右，約為伴行門靜脈的1/3。當直徑大于4mm時，可以診斷為肝內(nèi)膽管擴張。超聲能顯示正常左、右肝管匯合點和總肝管結(jié)構(gòu)。由于膽囊管纖細且在肝總管上的開口

16、位置多變很難獲得成像，因而多數(shù)情況下超聲無法確認膽總管確切的解剖起源。所以，超聲界提出將肝總管和膽總管統(tǒng)稱肝外膽管。,37,,正常肝外膽管聲像圖,肝外膽管的主要超聲定位標志是門靜脈、下腔靜脈和胰頭。通常，上段肝外膽管與門靜脈伴行；中、下段肝外膽管與下腔靜脈伴行；胰頭是下段肝外膽管獲得成像的理想透聲窗之一。在縱斷面上超聲顯示正常肝外膽管呈細長紡錘狀圖像（見下頁圖），即其上、下端的直徑比中間段的直徑略細。正常膽管壁回聲明亮、纖細、光滑。

17、多數(shù)學者認為成人肝外膽管直徑應(yīng)小于6mm，兒童正常直徑小于4mm，老年人可以略大，但一般不應(yīng)大于10mm。當肝外膽管直徑≥10mm時，可明確地作出肝外膽管擴張的診斷。,38,,正常肝外膽管聲像圖,,39,,米老鼠征,將右肋下聲束略斜向右肩時，橫斷面上聲像圖所顯示的肝外膽管、肝動脈和門靜脈的相互解剖關(guān)系被描繪為“米老鼠征”，即米老鼠的“臉”為門脈，它的左耳為肝動脈，右耳是肝外膽管。在一定腸程度上，本法有助于我們對肝外膽管的識別。HA：肝