膽系疾病超聲診斷

1、膽道系統(tǒng)疾病 超聲診斷,廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 劉麗娟,,解剖概要,第三章膽道系統(tǒng)疾病,正常解剖,膽囊,形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped),分部：底(fundus)、體(body)、 頸(neck),膽汁：無回聲區(qū)(anechoic area),第三章膽道系統(tǒng)疾病,第三章膽道系統(tǒng)疾病,正常解剖,肝內(nèi)部分 a左肝管 b右肝管肝外部分

2、 a 膽囊 b 膽囊管 c 肝總管 d 膽總管,第三章膽道系統(tǒng)疾病,正常解剖,解剖示意圖,第一肝門為界分為肝內(nèi)、肝外兩部分。肝內(nèi)膽管：左、右肝管。肝外膽管：肝總管、膽總管、膽囊。,適應癥,一、膽石癥二、膽道系統(tǒng)炎癥三、膽囊增生性疾病四、膽道腫瘤五、先天性膽道異常六、膽道蛔蟲病七、阻塞性黃疸的鑒別診斷八、脂餐試驗超聲檢查的臨床應用九、介入性超聲應用十、術(shù)中超聲應用,適應癥

3、,第三章膽道系統(tǒng)疾病,檢 查 方 法,一、儀器條件 時間增益補償（TGC）的調(diào)節(jié)二、檢查前準備（一）禁食8小時以上。（二）檢查應安排于胃腸及膽道X線造影之先，或造影后 2~3天再作檢查。（三）橫結(jié)腸干擾較重者可灌腸排便后檢查。（四）小兒或不合作者給安眠藥后在睡 眠狀態(tài)檢查。,檢查方法,第六章膽道及胰腺,三、體位（一）仰臥位（二）側(cè)臥位 （三）坐位或立位 （四）胸膝臥

4、位,檢 查 方 法,檢查方法,第三章膽道系統(tǒng)疾病,正常圖像,膽囊,縱斷面呈梨形或長茄形， 頸部指向肝門；輪廓清晰，腔內(nèi)無回聲；長徑一般不超過9cm，前后 徑不超過4cm；正常充盈膽囊壁厚不超過 2~3mm；膽囊頸和門靜脈或門脈右支 根部之間有一線狀強回聲帶 連結(jié)，這是識別膽囊位置的 重要標志。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,正常圖像,膽囊,空腹狀態(tài)(fasting state),大?。洪L徑前后徑,囊壁：纖

5、細光滑,<2mm,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象,膽囊結(jié)石,典型聲像圖,囊內(nèi)有一或多枚強回聲團(bright echo),后方聲影(acoustic shadow),強回聲團隨體位改變而移動(gravity transfer sign),,第六章膽道及胰腺,異常圖象,膽囊結(jié)石,不典型聲像圖,1.膽囊內(nèi)充滿結(jié)石 典型者呈“囊壁一結(jié)石一聲影”三合征，簡稱“WES征”即(W—wall E—echo S—shadow)2.膽囊頸部結(jié)

6、石3.泥沙樣結(jié)石4.膽囊壁內(nèi)結(jié)石,第三章膽道系統(tǒng)疾病,,膽囊頸部結(jié)石,膽囊泥沙樣結(jié)石,,,膽囊頸結(jié)石嵌頓,異常圖象·,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石聲像圖的假陽性與假陰性假陰性見于： 小結(jié)石、結(jié)石充滿型、膽囊頸結(jié)石、高位膽囊以及 因過度肥胖膽囊顯像不滿意者。假陽性見于： ①腸管氣體強回聲與膽囊部分重疊； ②膽囊的折疊或膽囊頸部的正常聲影； ③超聲多重反射或旁瓣聲束形成的偽象； ④膽囊頸部或肝門

7、部的鈣化淋巴結(jié)； ⑤膽囊內(nèi)的稍厚膿團，濃縮的膽汁或是瘢痕組織； ⑥把膽管結(jié)石誤認為膽囊結(jié)石。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,肝內(nèi)膽管結(jié)石,1、在肝內(nèi)出現(xiàn)強回聲團，表現(xiàn)為圓形、斑點狀、條索狀 或不規(guī)則片狀，主要沿左右肝管分布，一般均有聲影。2、結(jié)石阻塞的遠端小膽管擴呈小雙管、囊狀或分叉狀。3、有膽汁淤積時，可顯示擴張的肝內(nèi)膽管腔中的結(jié)石強回 聲，后方伴聲影。4、合并肝臟炎癥化膿時，

8、肝實質(zhì)回聲粗大不均或可見膿腫 征像。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,肝內(nèi)膽管結(jié)石,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,肝內(nèi)膽管結(jié)石,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,肝內(nèi)膽管結(jié)石,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,肝外膽管結(jié)石,1、有結(jié)石的膽管一般擴張，管壁增厚， 回聲較強；2、管腔內(nèi)出現(xiàn)強回聲團；3、強回聲團與膽管壁之間有分界，典型的尚可見細窄的液 性暗環(huán)包繞結(jié)石強

9、回聲團而成為“靶環(huán)”樣；4、強回聲團后伴有聲影。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,肝外膽管結(jié)石,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽總管中下段結(jié)石并擴張,既往膽石癥病史，膽囊切除，腹痛就診，膽總管內(nèi)徑2.7cm,異常圖象·,膽囊炎和膽管炎,（一）急性膽囊炎 1、單純性急性膽囊炎 ：超聲顯示膽囊稍腫大，壁輕度 增厚。 2、化膿性膽囊炎 （1）膽囊腫大、輪廓模糊，正?；芈暅p低

10、，外壁線不規(guī)則。 （2）膽囊壁彌漫性增厚＞3mm呈強回聲帶，其間出現(xiàn)間斷或 連續(xù)的低回聲帶，形成膽囊的“雙邊征” 。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊炎和膽管炎,3、急性壞疽性膽囊炎： 囊壁高度增厚，＞5mm， 且薄厚不規(guī)則；囊壁回聲強弱不均或呈多層弱回聲帶，氣性壞疽時可伴氣體多重反射。4、其他征象1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)稀疏或密集的粗大絮狀回聲或斑點， 無聲影。有時可以

11、出現(xiàn)沉積性回聲帶。2）多伴有膽囊結(jié)石，包括頸部嵌頓結(jié)石。3）膽囊穿孔時可見膽囊周圍積液或膽囊腔內(nèi)積氣4）膽囊收縮功能差或喪失。5）超聲莫非氏征 探頭通過膽囊區(qū)時有觸痛反應。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,,,急性膽囊炎,異常圖象,膽囊炎,化膿性膽囊炎,探頭壓膽囊可致疼痛（ultrasonic Murphy’s sign),膽囊腫脹常呈橢園形,囊壁增厚可呈雙壁征（double wall sign）,囊內(nèi)有霧狀微細光點,,第三章膽道系統(tǒng)

12、疾病,異常圖象,膽囊炎,壞疽性膽囊炎,輪廓顯示不完整,內(nèi)回聲增多散亂,周圍可有炎性塊,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊炎和膽管炎,（二）慢性膽囊炎 1、超聲表現(xiàn) 2、鑒別診斷,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象,膽囊炎(cholecystitis),慢性膽囊炎,多伴膽囊結(jié)石,多數(shù)膽囊萎縮,囊壁大于3mm,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽囊體積縮小，壁呈雙邊征,異

13、常圖象·,膽囊炎和膽管炎,（三）急性化膿性膽管炎 1、臨床表現(xiàn) 2、超聲表現(xiàn)1)、肝外膽管擴張；2)、膽管壁明顯增厚，邊緣模糊，壁內(nèi)可出現(xiàn)水腫暗帶；3)、膽管腔內(nèi)出現(xiàn)回聲斑點，系膿汁所致；4)、在重癥病例相鄰門脈內(nèi)亦出現(xiàn)回聲斑點；5)、肝臟腫大，回聲增強，可并發(fā)肝膿腫。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊增生性病變,（一）膽囊膽固醇沉著癥1、彌漫型(又稱草莓樣膽囊) 聲像圖表現(xiàn)

14、: 1)膽囊壁彌漫性增厚，回聲 顯著增強，不均勻; 2)伴有自囊壁的多發(fā)彗星尾 征。(此型少見),第三章膽道系統(tǒng)疾病,三、異常圖象·,膽囊增生性病變,第六章膽道及胰腺,2、局限型(呈息肉樣，也稱膽固醇性息肉) 聲像圖表現(xiàn): 1)自囊壁向腔內(nèi)突起的乳頭狀或桑椹狀強回聲結(jié)節(jié); 2)小的僅表現(xiàn)為1~2mm的粟粒狀強回聲，大者一般不

15、 超過1cm; 3)多數(shù)有蒂，無移動征象，無聲影。 (可與膽囊結(jié)石鑒別),,,三、異常圖象·,膽囊增生性病變,第六章膽道及胰腺,膽囊腺肌增生癥 基本病理改變:膽囊壁內(nèi) 羅-阿竇增殖。 分型：局限型 節(jié)段型 彌漫型,,局限型膽囊腺肌增生癥,前壁局部增厚約1.5cm，內(nèi)呈小蜂窩狀,膽囊壁普遍性增厚、毛糙，厚約

16、0.8cm，其內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則小液暗區(qū),異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第六章膽道及胰腺,（一）膽囊良性腫瘤 （以腺瘤多見）1、分類 1）單純性腺瘤 2）乳頭狀腺瘤2、聲像圖1）自囊壁向囊腔隆起的乳頭狀或圓形強回聲或中等回聲 結(jié)節(jié)，基底較寬、偶見有蒂；2）好發(fā)于頸部和底部，可多發(fā)；3）平均體積較膽固醇息肉大，但多數(shù)不超過15mm。4）腺瘤無聲影，無

17、移動性（與結(jié)石相鑒別的特征） 凡大于10mm的結(jié)節(jié)要高度警惕惡變的可能。,三、異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第六章膽道及胰腺,范圍分別約1.1cm×0.6cm，0.7cm×0.6cm。,三、異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第六章膽道及胰腺,（二）膽囊癌（ 多為腺癌，偶見鱗癌） 分型 1、小結(jié)節(jié)型 2、蕈塊型 3、厚壁型

18、 4、混合型 5、實塊型,三、異常圖象,膽囊癌(gallbladder cancer),第六章膽道及胰腺,小結(jié)節(jié)型,三、異常圖象,膽囊癌(gallbladder cancer),第六章膽道及胰腺,蕈傘型加壁厚型,三、異常圖象,膽囊癌(gallbladder cancer),第六章膽道及胰腺,蕈傘型,三、異常圖象,膽囊癌(gallbladder cancer),第六章膽道及胰腺,實塊型,,,超聲造影：自注入造影劑后，膽

19、囊內(nèi)病灶動脈期見造影劑快速進入，門脈期消退較、周圍組織快，呈“快進快退”特點。,三、異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第六章膽道及胰腺,膽囊癌超聲間接征象主要有：（1）肝門部膽管阻塞，肝膽管擴張；（2）肝實質(zhì)受侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；（3）膽囊頸部胰頭部淋巴結(jié)腫大。,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,（三）肝外膽管癌 1、乳頭型：1）腫塊呈乳頭狀中等強回聲團；2）自膽管壁突入擴張的膽管腔內(nèi)，邊緣不齊，無聲影；3

20、）腫塊一般不大，其形態(tài)位置在脂餐后或改日復查時均 固定不變。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,2、結(jié)節(jié)型（或截斷型）：1）腫塊呈 圓形 或 分葉狀堵塞于擴張的膽管內(nèi)，與管壁無分 界，并可見膽管壁亮線殘缺不齊；2）腫塊多數(shù)為強回聲，較大時可顯示為不均勻強回聲；3）擴張的膽管遠端突然被腫塊所截斷。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,3、狹窄型（管壁浸

21、潤型）：1）腫塊呈彌漫性浸潤生長，管壁不均勻性增厚，為中等回聲或高回聲帶；2）管腔逐漸狹窄或閉塞呈鼠尾樣改變。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第三章膽道系統(tǒng)疾病,肝門部膽管癌,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第三章膽道系統(tǒng)疾病,肝門部膽管癌,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第三章膽道系統(tǒng)疾病,肝門部膽管癌,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊和膽

22、管腫瘤,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,2、肝外膽管癌間接征象（1）病灶以上整個膽管系統(tǒng)明顯擴張；（2）肝臟彌漫性腫大；（3）肝門淋巴結(jié)腫在或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊和膽管腫瘤,第三章膽道系統(tǒng)疾病,上節(jié)課小結(jié),正常膽囊膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石膽囊增生性病變膽囊炎、膽管炎膽囊癌、膽管癌,正常膽囊,正常膽囊的重要識別標志,膽囊結(jié)石,膽囊頸部結(jié)石,“WES”,膽囊泥沙樣結(jié)

23、石,膽囊內(nèi)多發(fā)漂浮的小結(jié)石,,,膽囊息肉,膽總管中下段多發(fā)結(jié)石并擴張,膽囊癌,膽總管癌,異常圖象·,先天性膽管囊性擴張癥,1、肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥（Caroli?。?囊腫沿左右肝管分布并與膽管相通，囊腔呈圓形或梭形液性暗區(qū)，有時可呈節(jié)段性或均勻性擴張。2、肝外膽管囊狀擴張癥（先天性膽總管囊腫） 1） 在膽總管部位出現(xiàn)囊腫，多呈球形，邊界清晰，囊 內(nèi)呈無回聲，可有結(jié)石強回聲及聲影； 2）

24、囊腫大小及張力狀態(tài)時有改變； 3） 囊腫的近側(cè)膽管一般不擴張，可顯示與囊腫相連， 膽囊受壓，貼近腹前壁； 4） 膽囊和膽總管常伴有結(jié)石。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,先天性膽管囊性擴張癥,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽道蛔蟲病,【病因】 是腸道蛔蟲上竄至十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭部分或全部鉆入膽道所致。蛔蟲可停留在膽總管，也可上行至肝內(nèi)膽管，還有的可自行退出回到腸腔。*蛔

25、蟲鉆入膽道，多為1條，一般少于10條，可達100余條,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽道蛔蟲病,【臨床表現(xiàn)】 多見于兒童及青壯年主要癥狀為：突發(fā)右上腹“鉆頂樣”劇烈 絞痛，可突然緩解；可惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸等；體征較微：癥狀與體征不相稱是本病的 特點。可有劍突下或偏右深壓痛，無肌 緊張反跳痛；血白細胞與嗜酸細胞增多，糞便查到蛔 蟲卵。,第三章膽道系統(tǒng)疾

26、病,異常圖象·,膽道蛔蟲病,（一）膽管蛔蟲 膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的長條狀強回聲，邊緣光滑，形態(tài) 自然； 典型者蛔蟲回聲：雙線狀長條形的平行高回聲帶。高 回聲帶之間的暗帶為蛔蟲的假體腔；橫切面為“同心 圓”狀； 實時掃查可能觀察到蛔蟲蠕動； 膽管內(nèi)多條蛔蟲 則呈現(xiàn)多條線條樣強回聲，并可出現(xiàn) 聲影； 一般合并輕度膽管擴張，聲像圖呈現(xiàn)“內(nèi)管征”（innertube）。,第三章

27、膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽道蛔蟲病,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽總管蛔蟲,異常圖象·,膽道蛔蟲病,第三章膽道系統(tǒng)疾病,肝內(nèi)膽管蛔蟲,異常圖象·,膽道蛔蟲病,第三章膽道系統(tǒng)疾病,（二）膽囊蛔蟲,第三章膽道系統(tǒng)疾病,腸管蛔蟲,腸管蛔蟲,異常圖象·,膽道積氣,膽道積氣為肝內(nèi)外膽管及膽囊內(nèi)的氣體聚集。常繼發(fā)于膽道手術(shù)。如膽腸吻合術(shù)、T管引流、膽道內(nèi) 瘺，膽道產(chǎn)氣菌感染。主要發(fā)生在肝內(nèi)外膽管，以肝內(nèi)膽

28、管多見。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,第三章膽道系統(tǒng)疾病,主要超聲表現(xiàn)：肝實質(zhì)內(nèi)點狀、線狀、樹枝狀強回聲，沿膽管走向分 布，后方聲影模糊不清或不穩(wěn)定，可有彗星尾的多重 回聲。動態(tài)觀察，改變體位，強回聲形態(tài)和位置可改變，閃 爍感。主要與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別。,膽道積氣,異常圖象·,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽道積氣,男 63歲 有膽囊結(jié)石、肝膿腫手術(shù)病史，因發(fā)熱10天，肢體無力就診。,異常圖象

29、3;,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽道積氣,異常圖象·,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽道積氣,異常圖象·,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽道積氣,異常圖象·,阻塞性黃疸的鑒別診斷,黃疸的鑒別診斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn) 1、肝內(nèi)膽管擴張 >3mm,與門脈呈小平行管征或 內(nèi)徑明顯超過門脈呈樹杈樣。 2、肝外膽管擴張 雙筒獵槍征。（老年人及膽囊

30、 切除術(shù)后患者）,第三章膽道系統(tǒng)疾病,（二）關(guān)于梗阻部位及病因診斷 1、以下特征有助于鑒別肝門部或胰頭部梗阻：（1）膽總管顯示擴張是下段梗阻的可靠佐征；（2）膽總管顯示正常，而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴張?zhí)崾旧隙?肝門部梗阻；（3）多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，即 膽囊擴大提示下端梗阻，膽囊不大提示上段肝門部梗 阻；（4）膽

31、囊與膽總管處于矛盾的張力狀態(tài)，提示膽囊頸部梗阻 或膽囊本身存在病變；（5）膽管、胰管均擴張，提示Vater 壺腹水平的阻塞。,阻塞性黃疸的鑒別診斷,異常圖象·,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,阻塞性黃疸的鑒別診斷,第三章膽道系統(tǒng)疾病,膽囊增大、肝內(nèi)外膽管 擴張— ？ 膽總管下段肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊 不大—？ 肝總管 肝內(nèi)外膽管擴張、膽 囊增大、胰管擴

32、張、 胰腺實質(zhì)回聲正常— ？ 肝胰壺腹肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊 增大、胰管擴張、胰頭 部見腫物—？ 胰頭腫物,異常圖象·,2、梗阻原因 肝外阻塞性黃疸病例中約90%以上是膽管結(jié)石、胰頭 部腫瘤及膽管癌所致。其他還有肝臟腫瘤壓迫肝內(nèi)膽 管、膽道蛔蟲、炎癥、肝總管腫瘤、慢性胰腺炎、壺 腹周圍癌、十二指腸腫瘤等。3、結(jié)石與軟組織腫瘤的鑒別方法：

33、 （回聲、與膽管壁分界、有無轉(zhuǎn)動性、有無聲影）,阻塞性黃疸的鑒別診斷,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,（三）超聲脂餐試驗 1、適應證 2、方法 3、脂餐試驗結(jié)果的判斷,阻塞性黃疸的鑒別診斷,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,膽囊?guī)追N異常聲像圖表現(xiàn),（一）膽囊不顯示，除技術(shù)因素而外，須考慮以下可能性： 1、結(jié)石或腫瘤充滿膽囊，使其液腔消失；

34、 2、慢性膽囊炎使得膽囊萎縮或膽囊壁肥厚而囊腔小，甚 至消失； 3、患者已進食，膽囊處于膽汁排空的狀態(tài)； 4、肝外膽管在膽囊管以上水平完全梗阻，膽囊得不到膽 汁充盈； 5、膽囊內(nèi)積氣，因產(chǎn)氣桿菌感染或消化道內(nèi)瘺所致； 6、膽囊先天性過小或缺如； 7、膽囊位置極端異常。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,異常圖象·,1、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊癌和膽囊腺肌病等

35、 膽囊疾?。?2、肝硬化門脈高壓和低蛋白血癥（常伴有腹水）； 3、急性肝炎尤其是重型肝炎； 4、右心衰竭； 5、彌漫性腎小球性腎臟疾病和某些多發(fā)性骨髓瘤等。 總之，在超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁彌漫均勻增厚時，須注意排除非膽囊疾 病的可能。,膽囊壁增厚,第三章膽道系統(tǒng)疾病,,,肝硬化,,急肝、膽囊壁水腫,異常圖象·,膽囊內(nèi)沉積物回聲,該征象主要見于： 1、膽道梗阻患者，

36、如膽總管或膽囊管梗阻； 2、長期禁食的患者，恢復正常飲食后沉積帶即消失； 3、急性或慢性膽囊炎患者； 4、大量飲酒者，此時膽囊內(nèi)出現(xiàn)的沉積性回聲帶對臨 床意義不大； 5、溶血性貧血患者； 6、肝炎患者。,第三章膽道系統(tǒng)疾病,,小結(jié),一、膽囊結(jié)石,二、膽管結(jié)石,三、膽囊炎和膽管炎,四、膽囊增生性病變,五、膽囊癌和膽管癌,六、膽道蛔蟲,七、先天性膽道囊