【膽知識】肝門部膽管癌診治進展與問題

1、肝門部膽管癌診治進展與問題,省人民醫(yī)院 主講人,,概 況,,高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3 肝外膽管,并常擴展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點，故又稱Klatskin瘤,,Pro.Klatskin,,復習文獻,膽管癌占人類癌癥2%美國報告：7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（

2、56%~67%）術(shù)前1/3患者評估不可切除2/3術(shù)前評估可切除，但術(shù)中僅有一半可達根治性切除，20%病理報告為陽性切緣根治切除的5年生存率9%~33%，其手術(shù)死亡率為3%~18%,,臨床表現(xiàn) 阻塞性黃疸 無疼痛和發(fā)熱 血清膽紅素波動性改變 膽囊空虛,診 斷,影像學診斷 B-us CT MRCP ERCP PTC,,臨床特征,肝門部膽管癌病理生物學特點所帶來的挑戰(zhàn)：,,高度侵襲性,特殊的解剖部位,,難以獲得根治性切

3、除,,診 斷,,,,,,,,,,,肝門部膽管癌,臨床表現(xiàn)：進行性加重的無痛性黃疸等,影像學檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等,腫瘤標志物:膽管癌相關(guān)抗原(CCRA) 、CEA等,病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取細胞檢查 、或組織檢查等,,肝門部膽管癌分型及分期,,Bismuth-Corlette 分型,,Bismuth-Corlette 分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)

4、浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。,,腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累,Jarnagin-Blumgart 臨床T分期,,,,,分期,標 準,T1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管,T2期

5、 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管 同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮,MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。,Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcin

6、oma. Ann Surg 2001;234:507–519,T3期,,幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（1）,Bismuth-Corlette分型 應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮,,AJCC分期考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移生存率相關(guān)密切適用于術(shù)后隨訪

7、未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預后均差距很大術(shù)前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點,,幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（2）,,Blumgart分期 近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導意義與切除率和根治切除率相關(guān)密切與生存率相關(guān)較密切過分強調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，

8、對擴大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移對雙側(cè)二級膽管受累及的處理態(tài)度消極,幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（3）,,術(shù)前處理,腹腔鏡參與分期,,盡管有了詳細的影像學檢查，然而令人尷尬的是，仍 然有相當一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達到根 治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù) 創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn) 36%的T2/T3 期存在隱匿病灶，提示對T2/T3 期患者

9、選擇 性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價值。,,門靜脈栓塞術(shù)（PVE）,該研究認為對患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能,術(shù)前PVE標準： 對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時 考慮術(shù)前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當預期 的FLR小于全肝體積的40%時，也應(yīng)當推薦行術(shù)前PVE。 黃志強教授認為，當肝切除量大于肝實質(zhì)總量的 60%時，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈

10、栓塞術(shù)。,,Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.,,肝門部膽管癌的診斷和治療方案,,手術(shù)切除成果與爭議,,,,“手術(shù)禁區(qū)”；,R0切除率增加；,并發(fā)癥和死亡率下降；,長期生存率增加,術(shù)前膽道

11、引流；,肝切除范圍；,聯(lián)合血管切除；,淋巴清掃范圍；,肝移植,手術(shù),手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望,,治 療,一般狀況 患者的一般健康狀況肝功能膽道感染狀況,腫瘤可切除性的評估,腫瘤的評估腫瘤大小 血管侵犯肝葉萎縮遠處轉(zhuǎn)移,,,患者因素 一般情況差不能耐受手術(shù) 肝硬化或門脈高壓局部因素 腫瘤累及兩側(cè)二級肝管 腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干(?) 肝一葉萎縮，

12、伴對側(cè)門靜脈干受侵犯(?) 肝一葉萎縮，伴對側(cè)二級肝管受侵犯遠處轉(zhuǎn)移 經(jīng)組織學證實的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(?) 肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移,手術(shù)相對禁忌證,,手術(shù)技巧和要求,要有肝臟切除的技術(shù) 要有肝板分離的技術(shù) 要有膽管成形的技術(shù) 要有精細的膽腸吻合技術(shù) 要有肝動脈、門靜脈的端端吻合技術(shù) 要有CUSA 的應(yīng)用技術(shù) 要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識 要有耐心和體力,,要注意根治性切

13、除的手術(shù)原則,避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touch technique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holy plane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣,,,,,,,,,,膽汁外溢傳播？,,根治與擴大根治術(shù),Klatskin瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除門靜脈和/或肝動脈切除等 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等,,日本學者及

14、部分學者主張行擴大根治術(shù)價值：可提高根治切除率有望提高遠期生存率 有報道5年生存率可達50%左右風險：具有手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后并發(fā)癥多仍難以全部達到根治性切除術(shù)后長期生存率未得到進一步提高,擴大根治術(shù)價值與風險,,我們認為：有條件應(yīng)盡量做到根治切除術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性必要時在保證安全情況下應(yīng)行擴大根治術(shù),擴大根治術(shù)價值與風,擴大根治術(shù)價值與風險,,聯(lián)合肝切除策略,彭淑牖教授推薦切除策略,左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管

15、 左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管 右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前 門靜脈栓塞

16、 左內(nèi)葉肝段膽管 左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管 右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管

17、 尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部 肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管 全肝切除加肝移植,,,,癌腫累計范圍,切除范圍,,,淋巴結(jié)清掃,肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預后因素。 Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。,,,,,,,,,,,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,區(qū)域

18、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,五年生存率30%,五年生存率15%,五年生存率12%,,淋巴結(jié)清掃,肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預后因素。 Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。,,,,,,,,,,,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,五年生存率30%,五年生存率15%,五年生存率12%,,依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋

19、巴結(jié)清掃術(shù)）,,手術(shù)并發(fā)癥,感染（50%~80%）,圍手術(shù)期主要并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,膽瘺,肝衰竭,,門靜脈切除和重建,門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。 三種觀點：1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。,,,肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌,Bismuth I,II型術(shù)后局部癌復發(fā)率高達76%且無一生

20、存達5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23),,右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除

21、14例;肝切除66例;LTPP-15例總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,,肝移植,優(yōu)勢：達到R0切除 缺點：長期生存率低（五年生存率約30%） 復發(fā)率高（約53%）

22、 供肝缺乏、價格昂貴,,近期研究：通過對患者的嚴格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進一步驗證。,,療效、預后和并發(fā)癥,,總的5年生存率10%左右 根治性切除5年生存率30%_60％ 根治性切除療效優(yōu)于其它任何方法 姑息性切除中位生存時間長于姑息引流和未手術(shù)者，但無統(tǒng)計學差異 放療、光動力治療有一定的價值，但缺乏有力的對照研究的證據(jù) 肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數(shù)反對（淋

23、巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 總的術(shù)后并發(fā)癥30％－40%，肝臟功能衰竭、感染常見 圍手術(shù)期死亡率8%－10%, 但近期有報道連續(xù)數(shù)十例根治術(shù)死亡率為0,,Bismuth分型與手術(shù)預后關(guān)系,曾經(jīng)認為BismuthIII型與IV型預后較差?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預后也較好。 根治切除率 5年生存率I型 33%

24、 0%II型 50% 0% IIIa型 63% 48%IIIb型 59% 40%IV型 72% 34%

25、 Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),,手術(shù)治療結(jié)果,1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手術(shù)死亡率和并發(fā) 癥下降,,總體圍手術(shù)期外科治療水平提高,,,肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較,,肝門部膽管癌的生存分析－病理因素,Group 1. 高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌G

26、roup 1 vs 2 P<0.05Group 1 vs 3 P<0.05,,肝門部膽管癌的生存分析－病理因素,,Blumgart 分期對手術(shù)切除判斷有價值術(shù)前影像學對分型判斷僅供參考，術(shù)中探查往往更改術(shù)前分型分期只有根治性切除才能明顯提高中長期生存率合并肝葉切除才能提高根治性切除率膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預后好尾狀葉切除是保證膽管切緣陰性的不可忽視的問題術(shù)中應(yīng)注意門靜脈的受累情況，門靜脈的切除重建是

27、提高手術(shù)根治性切除率的措施日本學者提倡擴大切除，歐美相對保守，國內(nèi)學者對切緣不夠重視多數(shù)情況下，保留之肝臟可耐受單一的門靜脈血供，但應(yīng)盡可能重建肝動脈選擇性的術(shù)前膽道引流，門靜脈栓塞和腹腔鏡檢查可以提高手術(shù)安全性和改善預后。肝臟移植對高位膽管癌的治療應(yīng)進一步研究全身化療沒有確切價值，放療和光動力治療有療效的報道，但需要對照研究,結(jié)論,,主要問題,如何把握根治性或擴大術(shù)式的范圍？術(shù)前減黃、選擇性PE或AE的必要性？放療與化療？