血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因與防護(hù)

1、血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因及防護(hù),血液中心：許芳,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析（HD）患者的永久性血管通路，被視為患者的生命線。保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，一直是醫(yī)務(wù)人員探討的重要課題。對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行分析，內(nèi)瘺閉塞的主要原因?yàn)檠吼こ矶仍黾樱g(shù)中血管內(nèi)膜受損、過(guò)早使用內(nèi)瘺、護(hù)理不當(dāng)?shù)?。?duì)患者進(jìn)行降脂，術(shù)前選擇好血管，糾正低血壓，透析時(shí)脫水不宜過(guò)多，加強(qiáng)健康教育等，是保護(hù)內(nèi)瘺延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵。長(zhǎng)期血液透析患

2、者，由于血管通路并發(fā)癥（血栓、閉塞）的發(fā)生，使透析效果不佳，甚至危及生命。因此，對(duì)內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行分析，采取有效的防護(hù)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。,內(nèi)瘺的吻合方式,內(nèi)瘺閉塞的原因分析,1.1 血液黏稠度增加 高血脂、短期內(nèi)輸血、使用促紅素，致血液黏稠度增加，血流緩慢引起內(nèi)瘺狹窄或閉塞。1.2 所選擇的血管條件差（如靜脈太細(xì)，曾發(fā)生過(guò)血栓性靜脈炎，動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變）。1.3 術(shù)中血管內(nèi)膜損傷，吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良，吻合口旋轉(zhuǎn)，術(shù)后

3、漏血補(bǔ)針縫合，搭橋血管扭曲、成角、靜脈端狹窄，均使血栓形成。,內(nèi)瘺閉塞的原因分析,1.4  患者脫水、低血壓、低血容量、血流速度緩慢。晚期血栓形成，主要與反復(fù)穿刺靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)有關(guān)。透析后低血壓、透析過(guò)程中或透析間歇，血壓<90/60mmHg達(dá)1h以上，會(huì)導(dǎo)致血流緩慢，血栓形成1.5  過(guò)早使用內(nèi)瘺  內(nèi)瘺成熟需4~8周，過(guò)早使用，因靜脈血管薄，穿刺易引起血管壁損傷，局部血腫，血管壁

4、損傷，啟動(dòng)凝血因子，誘發(fā)血小板血栓，縮短內(nèi)瘺的使用壽命。1.6  護(hù)理不當(dāng)  術(shù)后建瘺側(cè)肢體缺乏功能鍛練，患處包扎過(guò)緊，使用同一部位反復(fù)穿刺，使血管內(nèi)膜損傷引起纖維化，甚至引起局部機(jī)化、粘連、致使內(nèi)瘺血管狹窄。透析后壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。,內(nèi)瘺閉塞的原因分析,1.7 內(nèi)瘺成熟不良、靜脈太細(xì)、靜脈炎、動(dòng)脈硬化及吻合口狹窄1.8 缺乏相應(yīng)知識(shí)，自我保護(hù)不當(dāng)，如睡眠時(shí)側(cè)向瘺側(cè)肢體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、袖口過(guò)緊、瘺口附近感

5、染未及時(shí)處理、瘺口附近的動(dòng)脈化靜脈狹窄等1.9 內(nèi)瘺局部血腫壓迫、透析后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及包扎過(guò)緊等,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的防護(hù),2.1 選擇較好的血管，術(shù)前做彩色多普勒，動(dòng)脈流量達(dá)20ml/min可獲得滿意血流量。術(shù)中吻合血管時(shí)檢查有無(wú)壓迫、成角等問(wèn)題，如存在及時(shí)糾正。術(shù)后包扎松緊適宜，避免受壓。冬季術(shù)側(cè)保暖，以免血管痙攣引起血栓。2.2 積極治療原發(fā)病 降血脂，避免高脂食物，多食含纖維素多的蔬菜。對(duì)高凝者應(yīng)用抗凝

6、治療。透析時(shí)控制干體重，準(zhǔn)確掌握超濾量，防止低血壓。如血壓過(guò)低適當(dāng)提高血壓。防止腹瀉糾正脫水，保證血管充盈。低血壓、腹瀉是內(nèi)瘺閉塞的主要原因。2.3  糾正貧血不宜過(guò)快，如血紅蛋白在6g/dl以上，不必輸血，使用紅細(xì)胞生成素量應(yīng)適當(dāng)，使血紅蛋白逐漸提高。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的防護(hù),2.4 正確使用內(nèi)瘺2.4.1做好穿刺準(zhǔn)備2.4.1.1 避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，待成熟后方可使用。一般內(nèi)瘺成熟需要4-8w。在內(nèi)瘺擴(kuò)張較好的情況下2w

7、后可用靜脈端，3w之后可用動(dòng)脈段。動(dòng)脈過(guò)早使用可致吻合口狹窄，內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長(zhǎng)到4-8w.過(guò)早使用易導(dǎo)致血管纖維化、宮腔狹窄、使用壽命縮短。2.4.1.2 先了解內(nèi)瘺的方式、吻合的位置及血管的走向，再?zèng)Q定穿刺部位和穿刺的方向，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般在吻合上3-4cm，穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距5-10cm.2.4.1.3 如果肢體水腫，可用手壓局部血管暴露，如果血管擴(kuò)張不好，可用止血帶扎緊肢體近心端，等血管充盈后再穿刺

8、。初次使用時(shí)，穿刺針進(jìn)入血管后，應(yīng)立即松開(kāi)止血帶，并用無(wú)菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)，防止?jié)B血和血腫的發(fā)生。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的防護(hù),2.4.2嚴(yán)格穿刺操作2.4.2.1在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，采用階梯式穿刺法。切勿定點(diǎn)穿刺，防止因內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致吻合口血栓形成。2.4.2.2護(hù)士應(yīng)熟練掌握穿刺技巧，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離不少于8-10cm，以心方向穿刺，保證靜脈回流

9、通暢，若距離太近，可加重血管狹窄。每次動(dòng)靜脈穿刺要更換部位，不可在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺。穿刺失敗發(fā)生的血腫應(yīng)立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，第2天再用50%的硫酸鎂濕熱敷。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的防護(hù),2.4.3規(guī)范透析過(guò)程2.4.3.1透析過(guò)程中，必須密切觀察生命體征尤其血壓的變化。內(nèi)瘺使用早期應(yīng)盡量避免低血壓的發(fā)生。如果發(fā)生低血壓，可立即輸入生理鹽水，減少血流量，降低跨膜壓或改為旁路，必要時(shí)可考慮升壓藥。2.4.3.2透析結(jié)束后，要快速拔

10、針，對(duì)穿刺部位采取點(diǎn)狀壓迫。力量不宜過(guò)大，以能觸及血管震顫又不出血為宜；壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般15-30min.對(duì)成熟不完全的早期內(nèi)瘺隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白及血小板。適量使用促紅細(xì)胞生成素，緩慢提高患者的血紅蛋白，并維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?，?duì)防止早期內(nèi)瘺發(fā)生閉塞具有重要意義。2.4.3.3促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理。內(nèi)瘺術(shù)后3-4d，于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20-30min/次，2-3次/d,使血管擴(kuò)張，血流加快，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張

11、?；颊哂?d拆線后行適當(dāng)鍛煉如握拳運(yùn)動(dòng)，將造瘺側(cè)肢浸泡在溫水桶內(nèi)并做握拳運(yùn)動(dòng)，指壓吻合口上部靜脈，間斷開(kāi)放，促進(jìn)靜脈擴(kuò)張。,科學(xué)開(kāi)展護(hù)理,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人的重要生命線，保護(hù)好內(nèi)瘺意義重大。除做好透析間期的護(hù)理外，還應(yīng)嚴(yán)格禁止在內(nèi)瘺的肢體上側(cè)血壓、靜脈輸液、抽血和靜脈注射等。1.實(shí)施內(nèi)瘺強(qiáng)化護(hù)理2.開(kāi)展好患者及家屬的健康宣教工作3.做好飲食護(hù)理4.做好心理護(hù)理,實(shí)施內(nèi)瘺強(qiáng)化護(hù)理,一手緊握術(shù)者的近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳和

12、松拳動(dòng)作，直至術(shù)肢靜脈怒張為有效，每次連續(xù)運(yùn)動(dòng)3-5次，每天3次；間斷熱敷內(nèi)瘺以上靜脈，每天2次，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，靜脈壁增厚；24h內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)，避免穿刺點(diǎn)污染；每次測(cè)體重，以增加0.5kg為宜；避免透析脫水過(guò)量、大出血、低蛋白血癥和嚴(yán)重貧血等現(xiàn)象發(fā)生。,開(kāi)展好患者及家屬的健康宣教工作,1. 造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物； 2.夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后、長(zhǎng)時(shí)間太高超過(guò)心臟水平，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂

13、側(cè)，以防止血液循環(huán)受阻或血流量減少，造成內(nèi)瘺阻塞； 3.造瘺側(cè)手臂避免持重物； 4.教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說(shuō)明通暢；或用聽(tīng)診器聽(tīng)診，可聽(tīng)到血管雜音說(shuō)明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。同時(shí)告訴患者動(dòng)靜脈瘺檢查必須每日進(jìn)行3-4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題； 5. 適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進(jìn)行鍛煉；避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常

14、佩戴護(hù)腕，以免引起大出血。但護(hù)腕松緊應(yīng)適度，不能過(guò)緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。有動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。,做好飲食護(hù)理,患者飲食原則是低鹽、低磷、低脂、高熱量。蛋白質(zhì)的攝入要看透析的次數(shù)來(lái)定，每周透析1次，每日0.6-0.8g/kg體重；每次透析2次，每日0.8-1.0g/kg體重；每周透析3次；每日1.0-1.2g/kg體重。定期監(jiān)測(cè)病人的血脂，控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，減輕血管粥樣硬化；限

15、制人體低生物效價(jià)蛋白質(zhì)的攝入，如豆類(lèi)、堅(jiān)果等；嚴(yán)格控制每日鈉、水的攝入量，每日監(jiān)測(cè)尿量和體重。,做好心理護(hù)理,尿毒癥患者由于病程長(zhǎng)，預(yù)后差，又長(zhǎng)期受疾病的折磨和經(jīng)濟(jì)的困擾，易產(chǎn)生焦慮甚至絕望的情緒。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常指導(dǎo)患者及家屬要勇于正視疾病，要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，切不能諱疾忌醫(yī)，更不能自暴自棄。同時(shí)向他們介紹一些治療效果較好的病例，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作，這樣既可減輕病人心理上的痛苦，又能有效的提高患者