動靜脈內(nèi)瘺栓塞的原因分析及干預措施

1、動靜脈內(nèi)瘺堵塞的原因分析及干預措施,動靜脈內(nèi)瘺,動靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula，AVF）就是通過手術(shù)將動脈與鄰近的靜脈在皮下吻合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血。術(shù)后該靜脈逐漸擴張，血管壁增厚，為血液透析治療提供充足的血液。,AVF吻合方式,側(cè)側(cè)吻合 端端吻合 端側(cè)吻合,,,,動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點,,,,AVF優(yōu)點,安全、血流量充分感染機會少一般可維持4～5年不影響患者的

2、日常生活易于穿刺等優(yōu)點,常見并發(fā)癥,血管狹窄血栓形成 血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺閉塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘺管使用壽命的前提。,內(nèi)瘺血栓形成原因,早期（4～6周）高凝狀態(tài)、過度超濾、低血壓、止血藥物血管硬化、靜脈纖細、近心端靜脈狹窄或閉鎖周圍血管病變手術(shù)：內(nèi)膜損傷、吻合口狹窄、扭轉(zhuǎn)、壓迫、血腫晚期：吻合口/靜脈狹窄、穿刺壓迫不當、血栓性靜脈炎,原因分析,患者手術(shù)護理,患者方面,一、低血壓

3、 透析中干體重估計失誤,超濾液過多,速度過快致使血容量減少,引起低血壓，低血壓時吻合口的血液流速減慢, 血流減少。 透析時為達到一定的血流量血管被迫反復抽動,易造成血管壁損傷；而非透析時血流對血管壓力減小,又易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成。,患者方面,二、合并有其他嚴重疾?。焊啐g、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血等。 此類患者血管壁彈性差,血液粘稠度增高，血管內(nèi)皮的修復能力低,當透析患者血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時,損傷部位不易快

4、速修復,造成血小板和凝血物質(zhì)在損傷處的聚集,從而易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞。,患者方面,三、內(nèi)瘺過早使用 內(nèi)瘺使用早期由于動脈化程度不夠、管腔不太通暢、血流量不充分和反復穿刺內(nèi)瘺使血管內(nèi)膜損傷,易造成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用時易穿破血管,形成血腫,常使內(nèi)瘺機化閉塞。,患者方面,四、血液成分改變 血小板和紅細胞的增加導致血液粘稠度增加，而白蛋白的降低提示患者的營養(yǎng)狀況較差,血管內(nèi)皮的修復能力低,損傷部位不易快速修復,造成

5、血小板和凝血物質(zhì)在損傷處聚集,從而易發(fā)生內(nèi)瘺堵塞。,手術(shù)方面,外科手術(shù)是影響內(nèi)瘺成功與否的重要因素。血管解剖異常，術(shù)中動作粗暴，血管內(nèi)膜損傷、吻合時血管對位不良、血管扭曲成角、術(shù)后漏血補針縫合等是導致吻合口狹窄的重要原因。,護理操作方面,一、不適當?shù)拇┐?定點反復穿刺易導致內(nèi)瘺部位發(fā)生瘢痕、硬結(jié)。增加發(fā)生血管狹窄及血栓的機率。,護理操作方面,二、操作違反無菌技術(shù)原則、導致穿刺部位發(fā)生炎癥。 三、拔針后壓迫止血方法不當，透

6、析后包扎過緊,長時間壓迫血管形成血栓。 四、技術(shù)不熟練，穿刺失敗出現(xiàn)血腫而壓迫血管,內(nèi)瘺血栓形成的表現(xiàn),,內(nèi)瘺血栓形成的治療,①,②,③,④,⑤,尿激酶溶栓方法,微泵注射：25萬u尿激酶+0.9%NaCl 30ml微泵泵入2~4h持續(xù)輸注：0.9%NaCl 100/250ml+尿激酶25萬u ivdrip,4~6h，3~5天聯(lián)合皮下注射低分子肝素，80~100iu/kg/次，每天1~2次,尿激酶溶栓方法,尿激酶溶栓的

7、注意事項,溶栓前與患者及家屬談話并簽署同意書，將溶栓相關(guān)風險逐一告知B超協(xié)助診斷內(nèi)瘺血栓形成情況，明確有無溶栓價值溶栓時間越早越好，在血栓還是柔軟膠凍狀、長度不超過2～3cm時溶栓效果最好尿激酶應現(xiàn)用現(xiàn)配，每天最大劑量75～100萬u無論患者內(nèi)瘺是否再通，尿激酶總療程不超過3～4天保證穿刺一次成功，避免局部出血造成血腫而加重血栓如內(nèi)瘺血管再通，注射低分子肝素療程可延至4～7天，必要時序貫抗血小板藥物治療治療過程中，注意觀察

8、患者意識、瞳孔有無變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生,Fogarty導管取栓,Fogarty導管自1963年以來廣泛用于四肢動靜脈取栓術(shù)，此術(shù)式風險小，操作簡單，治療成功的可能性大，血管術(shù)后即可使用，避免了深靜脈置管，減少了患者的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費用，延長了瘺管的使用壽命。,Fogarty導管取栓,應用Fogarty導管取栓選擇手術(shù)時機非常重要，應盡可能在血栓形成的早期施行手術(shù)，新鮮血栓較易取出，一般在發(fā)病24～48 h之內(nèi)進行取栓手術(shù)，這時血栓

9、新鮮且繼發(fā)性血栓較短，距瘺口較近，較易取出，手術(shù)效果最佳，療效隨著栓塞時間的延長而下降。瘺管閉塞＞1周的患者施行取栓術(shù)應極其慎重，因為血栓機化及形成的繼發(fā)性血栓較長，手術(shù)成功率下降，且術(shù)后易再次形成血栓。,Fogarty導管取栓,Fogarty球囊導管在操作時動作要輕柔，遇阻力時適當減少注水量，以其擴張血管、減輕血管內(nèi)膜損傷。Fogarty導管對血管壁的損傷隨氣囊增大和拖拉次數(shù)增多而加重，只要合理掌握氣囊充盈程度及拖拉次數(shù)，大多僅輕度傷

10、及血管內(nèi)膜層，均可在短時間內(nèi)修復。在術(shù)中血栓完全取出后，血管內(nèi)需注入適量肝素鹽水抗凝然后縫合血管，術(shù)后配合靜滴銀杏達莫等血小板解聚藥，可提高瘺管的通暢率，防止再次形成血栓，并且不增加手術(shù)創(chuàng)面出血的風險。術(shù)后第1日如需血透治療時，應使用無肝素透析，避免切口處出血。,重新手術(shù),一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行選擇部位手術(shù)。,血管狹窄,診斷金標準：數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography

11、，DSA）干預指征——狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；移植物內(nèi)瘺血流量＜600ml/min。不能滿足透析處方所需血流量透析靜脈壓升高，穿刺困難透析充分性下降,血管狹窄的治療方法,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是指經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴張導管，對血管的狹窄部分進行擴張，使狹窄部位矯正至正常血管腔內(nèi)徑。,治療前B超下內(nèi)瘺血管可見明顯狹窄(雙凹切跡，紅色箭頭處),治療后狹窄消

12、失(藍色箭頭處，雙凹切跡消失),,,,預防措施,,手術(shù)方式、仔細縫合,01,,早期功能鍛煉,02,,不過早使用內(nèi)瘺,03,,采用正確的穿刺技術(shù),04,,正確的止血方法,05,,避免超濾過多,06,,避免透析中低血壓的發(fā)生,07,,正確使用抗凝藥,08,,加強透析中的監(jiān)測,09,預防措施,1.手術(shù)是根基，相比較傳統(tǒng)手術(shù)，顯微外科手術(shù)能更仔細地剝離外膜，確保全層縫合，且使用更細的縫線，最大程度地減輕對血管的損傷，從而降低吻合口狹窄發(fā)

13、生率，提高手術(shù)成功率。,預防措施,2.早期的功能鍛煉很重要，告訴患者正確的功能鍛煉方法，使用藥物輔助或者物理方法協(xié)助患者進行早期的內(nèi)瘺功能鍛煉促進內(nèi)瘺成熟。禁止在造瘺側(cè)肢體測血壓、靜脈穿刺、輸液輸血。避免壓迫、提重物、戴手表。,預防措施,3.不過早進行內(nèi)瘺使用 內(nèi)瘺血管彈性差,靜脈動脈化時間長,過早使用內(nèi)瘺導致出血、栓塞等,影響使用壽命。因此,最好在4～8周內(nèi)瘺成熟充分后使用。術(shù)后3d開始行手術(shù)肢體握拳鍛煉,每次10

14、 min,每日3次,以促進內(nèi)瘺成熟。術(shù)后10～14 d拆線, 4～8周內(nèi)瘺趨于成熟,可開始使用。在靜脈擴張不明顯時穿刺,不僅穿刺困難,而且易穿破血管,形成血腫,常使內(nèi)瘺機化閉塞。,預防措施,4.采用正確的穿刺技術(shù) 穿刺方法與部位也是保護動靜脈內(nèi)瘺的重要因素。忌反復定點穿刺,應采用“繩梯式”或“”紐扣式“”穿刺法。每次穿刺前對內(nèi)瘺進行評估,選擇正確的穿刺部位。動脈穿刺點離開內(nèi)瘺吻合口5～6 cm以上,針尖向吻合口方向

15、穿刺。靜脈穿刺點應向心性穿刺,兩針之間的距離一般在8～10 cm。應有計劃地進行穿刺,不要在同一部位連續(xù)穿刺,以免形成假性動脈瘤。穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。,預防措施,5.正確的止血方法 透析結(jié)束后采用壓迫止血法,用示指、中指指腹分別壓迫穿刺點的上、下緣,手臂可略微抬高,以減少靜脈血回流,加快止血。加壓止血力度要適宜,以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜,時間15～20 min。,預防措施,6.避免超濾過多

16、 超濾過多引起有效血容量不足致血流緩慢、血液濃縮,容易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)。透析中準確的設(shè)置脫水參數(shù),避免過多過快超濾, 及時調(diào)整干體重,透析間期體重增加不超過干體重的5%。,預防措施,7.避免透析中低血壓發(fā)生 老年患者動脈粥樣硬化程度增加,血管阻力增加,血管調(diào)節(jié)功能低下,循環(huán)調(diào)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài),易出現(xiàn)交感神經(jīng)及心肺壓力感受器反射功能障礙及血管順應性下降,易發(fā)生血透中的低血壓，對降壓藥敏感的患者,

17、告知其透析前不服用降壓藥,透析中出現(xiàn)高血壓時遵醫(yī)囑穩(wěn)步降壓, 30～60 min測血壓1次,能有效防止低血壓和低血容量給內(nèi)瘺帶來的損害。,預防措施,8.正確使用抗凝藥 適當抗凝治療是預防內(nèi)瘺發(fā)生阻塞最有效、安全的方法, 對血液處于高凝狀態(tài)的患者可口服抗血小板聚集藥，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),提高血漿白蛋白也是預防內(nèi)瘺發(fā)生阻塞的一項有利的措施。,預防措施,9.加強透析中監(jiān)測 透析中應嚴密監(jiān)