自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療

1、自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄/血栓的介入診療,海南省人民醫(yī)院血液凈化中心白亞飛,2024/3/10,1,目前AVF的問題,隨著透析技術(shù)進步透析齡延長，血管通路并發(fā)癥增加。 AVF狹窄/血栓為常見并發(fā)癥。,AVF狹窄/血栓的介入診療,介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥,2024/3/10,3,AVF狹窄/血栓的診斷,任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快行影像學(xué)檢

2、查，包括：1、彩色多普勒超聲；2、CT血管成像（CT angiograghy）；3、數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiograghy DSA）；其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,2024/3/10,4,AVF狹窄分型,Ⅰ 型狹窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狹窄Ⅱ型狹窄：AVF穿刺部位的狹窄 Ⅲ型狹窄： AVF相關(guān)的回流大靜脈或中心靜脈的狹窄Ⅳ型狹窄：AVF供血動脈的狹窄,2024/3/10,

3、5,AVF狹窄/血栓的介入診療,介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥,2024/3/10,6,AVF介入治療指證,AVF直徑狹窄率大于50%，且具有下列一個或多個臨床/生理異常：1、體格檢查異常，包括：上肢有無腫脹，有無側(cè)支靜脈循環(huán)，拔針后出血時間延長，搏動或震顫發(fā)生變化；2、AVF血流量下降；3、透析時靜脈壓力明顯升高；4、再循環(huán)測定明顯異常；5、無法解釋的透析劑量下

4、降。 2006年K/DOQI血透血管通路臨床實踐指南與建議,2024/3/10,7,AVF狹窄管腔面積減少70%以上，且具有1、血流量減少2、靜脈壓升高3、體格檢查異常（震顫或搏動減弱）歐洲血管外科學(xué)會2018版血管通路臨床實踐指南,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥,2024/3/10,8,AVF介入治療常用器械,基本

5、設(shè)備：DSA機器，顯示器，高壓注射器，手術(shù)床，監(jiān)護儀，防護服等。,2024/3/10,9,AVF介入治療常用器械,手術(shù)器械：穿刺針導(dǎo)絲血管鞘擴張球囊壓力泵,2024/3/10,10,AVF介入治療常用器械,穿刺針： 其作用是穿刺血管，將導(dǎo)絲引入血管和置入血管鞘，是介入診斷、治療術(shù)中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺針：由外套管和針芯構(gòu)成。,2024/3/10,11,AVF介入治療常用器械,血管鞘： 主要用

6、于注射藥物或造影，引導(dǎo)導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、支架等血管內(nèi)器具順利地進入血管。由外鞘、擴張器和短導(dǎo)絲組成。,2024/3/10,12,AVF介入治療常用器械,,2024/3/10,13,導(dǎo)絲： 作用： 1、導(dǎo)入作用； 2、開通作用； 3、支撐作用； 4、交換作用。 常用： 長度150cm、260cm；直徑 0.018“、0.035“。,AVF介入治療常用器械,造影導(dǎo)管：作用：1、注入造影劑 ；2、建立通道 ；3、輔助支撐或

7、開通 。常用：4F、5F單彎造影導(dǎo)管。,2024/3/10,14,AVF介入治療常用器械,壓力泵：由壓力表和充壓裝置組成；為球囊提供壓力。,2024/3/10,15,AVF介入治療常用器械,球囊:1、根據(jù)球囊材料特點：順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊；2、根據(jù)設(shè)計特點：普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物涂層球囊；3、根據(jù)球囊的耐壓能力：低壓球囊、高壓球囊、超高壓球囊。,2024/3/10,16,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF

8、介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥,2024/3/10,17,AVF介入治療步驟,1、通路穿刺2、置入血管鞘3、血管造影4、置入導(dǎo)絲及球囊5、球囊擴張6、確定療效7、拔鞘止血,2024/3/10,18,AVF介入治療步驟,1、入路選擇：靜脈入路或動脈入路理想的入路：位置表淺、易于穿刺、與病變距離近、易止血。盡量選擇血管腔寬大的部位，減少穿刺并發(fā)癥；管腔較細(xì)者可

9、以選擇超聲引導(dǎo)下穿刺；向吻合口方向穿刺，常用于治療Ⅰ和Ⅱ型狹窄；向靜脈流出道近心端穿刺，常用于治療Ⅱ和Ⅲ型狹窄；避免穿刺病變部位，感染部位，假性動脈瘤急性期及嚴(yán)重鈣化的血管部位；盡量單一入路，復(fù)雜病變可以選擇多入路。,2024/3/10,19,AVF介入治療步驟,2、置入血管鞘：選擇合適的血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以避免術(shù)中退出。,2024/3/10,20,AVF介入治療步驟,3、血管造影：注入造影劑顯示流

10、入道、吻合口、流出道直至上腔靜脈；可以阻斷血管鞘上方靜脈逆向造影或使用造影導(dǎo)管至動脈端造影。,2024/3/10,21,3、血管造影：狹窄,2024/3/10,22,發(fā)現(xiàn)狹窄,3、血管造影：狹窄,2024/3/10,23,發(fā)現(xiàn)狹窄,未全程造影有時會漏過近心端的狹窄或閉塞,3、血管造影：血栓表現(xiàn)為充盈缺損，造影劑沿血管壁行走，并包繞血栓，呈恒定的充盈缺損影。疏松的血栓表現(xiàn)為柱形或條樣的充盈缺損，可以呈中心性或偏于一側(cè)，缺乏造影劑包繞

11、的部分表示血栓與管壁有粘連。造影劑柱突然中斷或部分不顯影斷端可呈凹陷狀，表示血管內(nèi)腔被血栓完全閉塞。,2024/3/10,24,造影發(fā)現(xiàn)血栓,AVF介入治療步驟,4、置入導(dǎo)絲及球囊：發(fā)現(xiàn)病變后沿導(dǎo)絲置入球囊至病變部位；,2024/3/10,25,AVF介入治療步驟,5、球囊擴張：球囊擴張后維持1-3分鐘,2024/3/10,26,AVF介入治療步驟,6、確定療效：擴張后取出球囊，再次造影確定療效，核查有無并發(fā)癥；,2024/3/

12、10,27,AVF介入治療步驟,7、拔鞘止血：治療效果滿意，取出導(dǎo)絲，拔除血管鞘，止血。止血：1、機械壓迫止血；2、皮膚縫合止血：8字縫合或荷包縫合。,2024/3/10,28,AVF閉塞介入治療,2024/3/10,29,女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于2018-10-26入院，診斷：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。擬行PTA手術(shù),造影發(fā)現(xiàn)橈動脈近心端狹窄，遠(yuǎn)心端血栓形成并閉塞,AV

13、F閉塞介入治療,2024/3/10,30,女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于2018-10-26入院，診斷：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。,術(shù)后造影,AVF介入治療,AVF同一病變在3個月內(nèi)實行2次及以上PTA，需考慮采取外科手術(shù)修復(fù)。以下情況可以考慮支架置入：1、外科無法實行手術(shù)的病變；2、外科手術(shù)禁忌癥者；3、PTA引起的血管破裂。,2024/3/10,31,AVF介入治療,中心靜

14、脈狹窄首選PTA治療，在以下情況時可考慮支架置入。1、PTA治療后狹窄彈性回縮大于50%；2、3個月內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。如果PTA治療失敗結(jié)扎內(nèi)瘺,2024/3/10,32,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥,2024/3/10,33,AVF介入治療術(shù)后評估,技術(shù)成功：介入治療后殘余狹窄小于30%；臨床成功：介入治療后AVF功能得到改善，并且至

15、少經(jīng)歷一次完整的透析過程。,2024/3/10,34,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥,2024/3/10,35,AVF介入治療常見并發(fā)癥,1、內(nèi)皮撕裂2、靜脈破裂3、血管痙攣4、球囊破裂,2024/3/10,36,AVF介入治療常見并發(fā)癥,1、內(nèi)皮撕裂：PTA治療成功往往是因為撕裂了狹窄處的血管內(nèi)膜有時可能影響AVF血流量，可行球

16、囊低壓擴張壓迫，通常可獲得成功。,2024/3/10,37,AVF介入治療常見并發(fā)癥,2、靜脈破裂：血腫形成評估血腫情況，1級血腫：為穩(wěn)定、非進展性且不影響通路血流量。無需特殊處理2級血腫：為穩(wěn)定性血腫，但影響通路血流量。球囊至破口部位低壓擴張球囊4-5分鐘，并體外壓迫血腫部位，再次造影確認(rèn)通路血流量是否恢復(fù)，若恢復(fù)，且血腫穩(wěn)定，無需進一步治療，否則可考慮支架置入。3級血腫：是因靜脈完全或接近完全破裂所致的不穩(wěn)定血腫，后果嚴(yán)重

17、。首要目標(biāo)是阻止血腫繼續(xù)進展，一旦發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)機械壓迫阻止血腫繼續(xù)發(fā)展，支架置入，若不成功則需閉塞內(nèi)瘺。,2024/3/10,38,AVF介入治療常見并發(fā)癥,3、血管痙攣：介入器械觸及血管均可發(fā)生血管痙攣減少器械反復(fù)進出的次數(shù)靜脈使用山莨菪堿、罌粟堿等若通路未出現(xiàn)血流量喪失或血栓形成可觀察等待擴張痙攣血管并無益處，且可能加重痙攣,2024/3/10,39,AVF介入治療常見并發(fā)癥,4、球囊破裂：球囊一般設(shè)計為縱向破裂，可經(jīng)血管