前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者腋窩放療或手術(shù)eortcamaros試驗(yàn)的最終分析

1、Name of presenterFunction of presenter,前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者腋窩放療或手術(shù) : EORTC AMAROS 試驗(yàn)的最終分析,By the EORTC Breast Cancer Group andRadiation Oncology Group In collaboration with the Dutch BOOG Group and ALMANAC Trialists’ Group,

2、Emiel J.T. Rutgers The Netherlands Cancer Institute, AmsterdamClinical trial information: NCT00014612,,背景,在臨床評(píng)估淋巴結(jié)陰性前提下，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已經(jīng)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)如果腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性或者有腋窩治療指征，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與高副作用發(fā)生率有關(guān)在臨床評(píng)估淋巴

3、結(jié)陰性中腋窩放療可以提供很好的局部控制同時(shí)副反應(yīng)有限,Deutsch et al, IJROBP 2008 Hoebers et al, Cancer 2000Fisher et al, NEJM 2002Louis-Sylvestre et al, JCO 2004,,假說(shuō),在前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，相較于腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)腋窩放療可以提供相似的局部控制和生存獲益同時(shí)具有較少的副作用,,入排標(biāo)準(zhǔn),入選浸潤(rùn)性乳腺癌 0.5-5 cm

4、臨床上淋巴結(jié)陰性保乳、乳房切除 年齡不限 知情同意,排除多中心病灶新輔助化療有腋窩治療史惡性腫瘤史,,,,,,,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,,cT1-2N0,R,,,,前哨淋巴結(jié)活檢,分層變量：不同中心自主選擇系統(tǒng)輔助治療,,,腋清,腋窩放療,前哨+,前哨-,,目的,主要目的: 說(shuō)明腋窩復(fù)發(fā)率的非劣效性次要目的: 比較總生存和無(wú)病生存比較淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能和生命質(zhì)量評(píng)價(jià),,終點(diǎn)和統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì),主要終點(diǎn): 5年腋窩無(wú)復(fù)發(fā)率非劣效

5、性假設(shè)檢驗(yàn): 假設(shè): 腋清 98%; 腋窩放療 >96%單邊 log-rank檢驗(yàn); α = 0.05; 檢驗(yàn)效能 = 80%需要52個(gè)事件數(shù)次要終點(diǎn): 有效性: 總生存和無(wú)病生存安全性: 肩關(guān)節(jié)功能，淋巴水腫，生命質(zhì)量評(píng)價(jià),,,腋窩放療,時(shí)限:前哨淋巴結(jié)活檢后12周之內(nèi)范圍:第一組+第二組+第三組+鎖骨上淋巴結(jié)劑量 & 計(jì)劃:25 x 2 Gy or相同劑量質(zhì)量控制: 安慰組

6、對(duì)照試驗(yàn),Hurkmans et al, Radiother Oncol 2003,,時(shí)限:前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后12周之內(nèi)范圍:I + II組淋巴結(jié) 必須III組淋巴結(jié) 可選擇額外腋窩放療:≥ 4 陽(yáng)性淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),,結(jié)果,2001- 2010: 4806 患者入組(4766 需要入組),,,,,,患者總數(shù)n = 4806,,,前哨 -N = 3131 (65.1%),腋清 N = 744,A

7、LND N = 598,腋窩放療 N = 681,AxRT N = 535,,,,,,出組N = 146,意向治療分析 (ITT) 病例,前哨 +N = 1425 (29.7%),前哨 未定性N = 132 (2.7%),前哨 其他 N = 120 (2.5%),,,,,出組N = 146,完成治療分析 (PP) 病例,10 不合格885 僅孤立腫瘤細(xì)胞(未修正)6751

8、 方案違背71,,,,有效性分析(總生存和無(wú)病生存): 完成治療分析(PP)意向治療分析(ITT) 完成治療分析和意向治療分析得出相似結(jié)論 報(bào)告意向治療分析結(jié)論,,治療依從性,隨機(jī)治療雙重治療交叉未腋窩治療,631 (84.8 %)41 (5.5 %)46 (6.2 %)24 (3.2 %),590 (86.6 %)1 (0.1 %) 68 (10.0 %)22 (3.

9、2 %),,腋清 (744 pts),腋窩放療(681 pts),,,,中位年齡 (Q1-Q3)月經(jīng)狀態(tài)絕經(jīng)前絕經(jīng)后中位腫瘤大小(Q1-Q3)分級(jí)123術(shù)前腋窩超聲,56 (48 - 64)38.1 %57.7 %17 mm (13 - 22)24.1 %47.8 %25.8 %59.2 %,基線臨床情況,,腋清 (744 pts),腋窩放療(681 pts),,,55 (4

10、8 - 63)42.5 %54.5 %18 mm (13 - 23)22.6 %45.7 %29.4 %61.5 %,,,乳房手術(shù)保乳全切,全身系統(tǒng)治療化療內(nèi)分泌治療免疫治療 未進(jìn)行全身系統(tǒng)治療,81.9 %17.1 %,60.9 %78.6 %6.0 %9.0 %,84.8 %,61.3 %77.1 %6.4 %9.4 %,81.8 %17.8 %,放療 乳房/胸壁,87.

11、7 %,,,腋清 (744 pts),腋窩放療(681 pts),,基線治療,,前哨淋巴結(jié)情況,,腋清 (744 pts),腋窩放療(681 pts),,中位活檢前哨淋巴結(jié)總數(shù)(Q1-Q3)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 宏轉(zhuǎn)移 微轉(zhuǎn)移 孤立癌細(xì)胞,59.4 %28.9 %11.7 %,2 (1-3),2 (1-3),Straver et al, Ann Surg Oncol 201

12、0,,61.5 %28.6 %9.8 %,,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)果,,,中位淋巴結(jié)總數(shù)(Q1-Q3)其他陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù) (除外前哨淋巴結(jié))01-3≥ 4,15 (12-20)67.1 %25.0 %7.8 %,腋清 (744 pts),,,,,5年腋窩復(fù)發(fā)率: ALND 0.43% (4 / 744 事件數(shù) (0.54%)) AxRT 1.19% (7 / 681 事件數(shù) (1.03%)) <

13、< 假設(shè) (2%)結(jié)論: 計(jì)劃的比較是檢驗(yàn)效能不足的,腋窩復(fù)發(fā)率,,,,,,腋窩復(fù)發(fā)率 前哨陰性,,5年腋窩復(fù)發(fā)率: 0.72% (25/3131 事件數(shù) (0.80%)),,無(wú)病生存,,HR:1.17; 95%CI: 0.93-1.51P = 0.18,,總生存,HR:1.17; 95%CI: 0.85-1.62P = 0.34,乳腺癌專病死亡:ALND: 53 (7.1 %)AxRT: 54 (7.9 %)

14、,,副作用的結(jié)果,50-70% 符合規(guī)定的測(cè)量時(shí)間點(diǎn),,手臂的淋巴水腫,測(cè)量: 治療后1、3、5年項(xiàng)目:臨床觀察水腫治療:- 彈力袖套- 淋巴疏通治療- 加壓治療,,24,40.0%,29.8%,21.7%,16.7%,13.6%,Years after randomization,%,淋巴水腫: 臨床觀察和/或治療,,P < 0.0001,P < 0.0001,P < 0.0001,淋巴水腫: 臨床觀察

15、,P < 0.0001,P = 0.0027,27.8%,22.5%,23.2%,15.1%,13.8%,10.8%,%,P < 0.0001,,Years after randomization,淋巴水腫: 治療,31.5%,20.9%,16.8%,16.1%,9.7%,6.6%,Years after randomization,%,P < 0.0001,P < 0.0001,P = 0.0001,,肩關(guān)節(jié)功

16、能,,測(cè)量: 治療后1、3、5年項(xiàng)目:伸/曲外展/內(nèi)收,,肩關(guān)節(jié)功能,結(jié)果: 在四個(gè)時(shí)段均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異趨勢(shì)傾向與在腋窩放療后第一年有運(yùn)動(dòng)受損,,Years after randomization,多變量方差分析: p = 0.29,相對(duì)運(yùn)動(dòng):該時(shí)段治療的手臂該時(shí)段未治療的手臂,,測(cè)量: 治療后1、2、3、5年問(wèn)卷:EORTC-QLQ-C30 (core questionnaire version 3)QLQ

17、-BR23 (breast cancer module)結(jié)果: 無(wú)顯著性差異 選定項(xiàng)目:手臂癥狀, 疼痛 & 身體癥狀,生命質(zhì)量,,結(jié)果: 趨勢(shì)傾向于腋窩放療后手臂的更多運(yùn)動(dòng)障礙趨勢(shì)傾向于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后更多水腫,生命質(zhì)量,,討論,腋窩復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于假設(shè)，因此，該臨床試驗(yàn)是檢驗(yàn)效能不足的腋窩放療: 第一組+第二組+第三組+鎖骨上淋巴結(jié)每組腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者不均衡- 獨(dú)立委員會(huì): 沒(méi)解釋 對(duì)于腋窩

18、治療?,,結(jié)論,在前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和腋窩放療可以提供較好的、療效相當(dāng)?shù)木植靠刂埔父C放療后淋巴水腫較少，有顯著差異 腋窩放療可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療,,感謝,我們非常感謝參加這個(gè)臨床試驗(yàn)的病人,,感謝,Research fellows: Mila Donker, Marieke Straver, Philip MeijnenPrincipal investigators: Cornelis van de Vel

19、de, Robert Mansel, Geertjan van TienhovenEORTC headquarters: Nicole Duez, Leen Slaets, Jan Bogaerts, Carlo Messina, Corneel Coens, the IDMC EORTC Breast Cancer GroupEORTC Radiation Oncology GroupDutch BOOG GroupAL

20、MANAC Trialists’ Group,,參加機(jī)構(gòu),Arnhem, ZH Rijnstate, the Netherlands Hardewijk, St Jansdal ZH, the Netherlands Amsterdam, NKI-AVL, the Netherlands Firenze, Univ Hosp Careggi, ItalyDrachten, ZH Nij Smellinghe, the Nethe

21、rlands Utrecht, Diakonessenhuis, the Netherlands Leiden, LUMC, the Netherlands Amsterdam, AMC, the Netherlands Den Haag, MCH Westeinde, the Netherlands Ljubljana, Univ Hosp, SloveniaLille, Centre Oscar Lambret, Fra

22、nceGeneva, Hosp Cantonal, SwissNijmegen, UMC St Radbout, the Netherlands Grenoble, CHUG Grenoble, FranceGdansk, Medical Univ, PolandRoermond, Laurentius ZH, the Netherlands,Den Haag, Bronovo ZH, the Netherlands Gro

23、ningen, UMCG, the Netherlands Hardenberg, Röpcke-Zweers ZH, the Netherlands Den Haag, Haga ZH, the Netherlands Cardiff, Univ Hosp Wales, United KingdomManchester, Manchester Univ Hosp, United KingdomTorino, S

24、an Giovanni Battista Hosp, Italy Apeldoorn, Gelre ZH, the Netherlands Eindhoven, Catharina ZH, the Netherlands Amstelveen, Amstelland ZH, the Netherlands Delft, R de Graaf GH, the Netherlands Haarlem, Kennemer GH, t

25、he NetherlandsIstanbul, Marmara Univ Hosp, TurkeyHaifa, Rambam Med Center, IsraelParis, Inst Curie, France,,謝謝,Form compliance,,操作:- 用反射性核素 必須“前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性”的定義:- 至少1個(gè)腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性- 陽(yáng)性:宏轉(zhuǎn)移/微轉(zhuǎn)移/孤立癌細(xì)胞質(zhì)量控制:- 學(xué)習(xí)階段需要≥

26、 30 前哨淋巴結(jié),前哨淋巴結(jié)活檢,* ITC only excluded from AxSN+ group since April 2008,,,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存,,HR:1.27; 95%CI: 0.96-1.68P= 0.0980,淋巴水腫: 手臂周長(zhǎng),,,,,前臂,上臂,,Years after randomization,Years after randomization,,,生命質(zhì)量,*Question 19 from th