急性胃腸炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000000姓名：性別：男年齡：5歲民族：漢族住址：婚姻：未婚出生日期：2012.04證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：父母入院日期：2017423病歷完成日期：2017423病史申訴者：患兒家長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴主訴：嘔吐、腹瀉2天，加重1天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)咖啡樣液體及其他異樣

2、。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無(wú)粘液、膿血，無(wú)里急后重，每天45次。求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，食欲減退，無(wú)口干、口渴。即往史：即往史：既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，曾在外地務(wù)工，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，未到過(guò)疫區(qū)。無(wú)煙酒等其它不良嗜好。家族史：家

3、族史：父母均健在，否認(rèn)家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史。體格檢查T36.8℃W25Kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟

4、無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率79次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無(wú)壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00

5、0000222017042311:20首次病程記錄患者，男，5歲以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天”為主訴入院。患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無(wú)粘液、膿血，無(wú)里急后重，每天45次。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，食欲減退，無(wú)口干、口渴。入院查體：T37.8℃W12Kg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，精

6、神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅

7、音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率79次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2進(jìn)食不潔食物史，嘔吐腹瀉2天。3.為黃色稀水樣便，無(wú)粘液、膿血，無(wú)里急后重，每天45次。診療計(jì)劃：1.完善

8、各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.消炎抗病毒治療；3.能量合劑。4.支持對(duì)癥療法。醫(yī)師：201704248：00今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3次，稀水樣便。查體：T36.5℃。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無(wú)不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：201704278:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐

9、消失，大便3次，糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體：T:36.40C。神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。余無(wú)不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：201704299:00今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉(zhuǎn)。大便2次，糞質(zhì)成形，無(wú)粘液、膿苔。查體：心肺功能無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常。