急性胃腸炎病歷模板

1、姓 名：**** 性 別：男年 齡：5 歲 民 族：漢族住 址：***** 婚 姻：未婚出生日期：2012.04 證件號(hào)碼： ******工作單位：暫無 職 業(yè)：-詳細(xì)地址：***** 聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：**** 關(guān) 系：父母入院日期：2017-4-23 病歷完成日期：2017-4-23病史申訴者：患兒家長(zhǎng)代訴 可靠程度：可靠過敏史（—）入 院 記 錄主訴 主訴：嘔吐、腹瀉

2、2 天，加重 1 天?，F(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：患者 2 天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天 4-5 次。求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差， 食欲減退，無口干、口渴。即往史： 即往史：既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史

3、。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個(gè)人史： 個(gè)人史：生于原籍，曾在外地務(wù)工，無長(zhǎng)期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。 家族史： 家族史：父母均健在，否認(rèn)家族中有遺傳性 及 傳 傳 染 性 疾 病 史 。體 格 檢 查T 36.8℃ W 25 Kg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，

4、對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居 中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 79 次/分，心音有力，節(jié)律 整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜

5、脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng) 波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖 器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動(dòng)波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸 形，外耳道無膿血性分泌

6、物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無 腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心 界無擴(kuò)大，心率 79 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音活躍。未觸及明

7、顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理 反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2 進(jìn)食不潔食物史，嘔吐腹瀉 2 天。3.為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天 4-5 次。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.消炎抗病毒治療；3.能量合劑。4.支持對(duì)癥療法。 醫(yī)師： 2017-04-24 8：00今日查房，患者自訴腹痛不適較

8、前有所減輕，嘔吐消失，大便 3 次，稀水樣便。查體：T 36.5℃。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-04-27 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐消失，大便 3 次，糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體：T:36.40C。 神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘

9、膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師：2017-04-29 9:00 今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉(zhuǎn)。大便 2 次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)， 腸鳴音正常。今日復(fù)查血常規(guī)：

10、RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師： 2017-05-02 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適消失，乏力感消失。大小便無異常。查體：心肺功能無異 常，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師： 出院記錄姓名：****

11、 入院日期：2017-04-23性別：男 出院日期：2017-05-02 年齡：5 歲 住院天數(shù)：9 天入院情況：患者****，男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天”為主訴入院。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及 明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音活躍。雙腎區(qū)