顱腦創(chuàng)傷的治療進展

1、,顱腦創(chuàng)傷的治療進展,顱腦外科謝裕華,一、顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué)概況,,美國每年就診病人達200萬，其中約7500人致死，125000人致殘，且逐年遞增。,英國每年就診病人達100萬，其中死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數(shù)目的1%。,中國每年顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率為100——200人/10萬人，城市患病率783.3/10萬，遠高于農(nóng)村。,影響人類健康一個主要問題！,顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué)概況,發(fā)病年 齡呈現(xiàn)三個高峰,,5歲左右 兒 童

2、,70歲以上 老 人,15-45歲 輕壯年,,,顱腦創(chuàng)傷病因?qū)W概況,城市,主 要 外 因,,交通事故 （31.7%）,外力打擊 (23.8%),墜 落 傷（21。3%）,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，成為主要因素,,顱腦創(chuàng)傷病因?qū)W概況,主 要 外 因,墜 落 傷（40.7%）,跌 傷 (16.6%),交通事故 （15.7%）,,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，比例逐步增高。,農(nóng) 村

3、,,二、創(chuàng)傷性顱腦損傷的機制,原 發(fā) 性損 傷,腦代謝異常,,繼發(fā)性損害,,血腦屏障破壞,腦血流量和腦灌注壓異常,顱 內(nèi) 高 壓,腦 水 腫,局部腦損傷,彌漫性腦損傷,重型顱腦損傷治療原則,二、 改善腦 灌注壓及腦血流,三、 改善腦組織氧分壓,重型顱腦損傷初期治療目標(biāo),防治區(qū)域性或全腦性缺血,五、 改善腦組織代謝,四、 調(diào)整腦溫,一、 降低顱 內(nèi)壓,,,,,,重型顱腦損傷治療程序

4、,“創(chuàng)傷系統(tǒng)”建立和采用,現(xiàn)場搶救,,急診處理,手術(shù)治療,ICU監(jiān)測,傷員轉(zhuǎn)運,,,,,如“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”,如“重型顱腦損傷的處理指南”、“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷的處理指南”,重型顱腦損傷治療（一）,現(xiàn)場搶救：原則是重點了解病情，認真檢查頭部及全身情況，初步止血包扎傷口，必要時行心肺復(fù)蘇，保證穩(wěn)定而充分的通氣和循環(huán)，防止腦繼發(fā)性損害。如早期氣管插管，及時復(fù)蘇。,傷員轉(zhuǎn)運：判斷病情，選擇運送工具（如直升機的使用） ，密

5、切監(jiān)護，防止腦繼發(fā)性損害，迅速轉(zhuǎn)運到條件適宜的治療單位。可以鎮(zhèn)靜和肌肉松弛性藥物處理及通氣處理，不應(yīng)常規(guī)用甘露醇及過度通氣降低PCO2，除非出現(xiàn)小腦幕切跡疝體征。,在嚴(yán)格的傷情評價系統(tǒng)指導(dǎo)下進行！,重型顱腦損傷治療（二）,提高急癥室早期診斷水平：1、短時間內(nèi)重點、扼要了解病史；2、重點查體，完善必要輔助檢查（X線片、CT、MRI）；3、傷口處理，控制活動性出血，糾正休克，穩(wěn)定生命體征；4、改善通氣，必要時行氣管插管或氣管切開

6、；5、降低顱內(nèi)壓；6、必要時心肺復(fù)蘇；8、急診手術(shù)，血腫清除；9、合并傷處理；10、藥物治療。,急性硬膜外血腫,急性腦內(nèi)血腫,急性硬膜下血腫,,蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血,混合性顱內(nèi)血腫,多發(fā)性顱內(nèi)血腫,,腦 干 傷,創(chuàng)傷性腦積水,傷后腦梗死,重型顱腦損傷的手術(shù)治療,適應(yīng)癥：重型顱腦傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱高壓,,常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：臨床證明該術(shù)不但沒有降低顱

7、內(nèi)壓而且可能增加重型顱腦病人傷死和傷殘率。,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)：Donald Becker 主張用該術(shù)式治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷，惡性顱內(nèi)高壓，歐美廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)90年代，美國NIH資助了相關(guān)研究并證實了該術(shù)式療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，我國近年開展，亦取得滿意療效。,,,,重型顱腦損傷的手術(shù)治療,去大骨瓣減壓術(shù)的弊?。?、可能導(dǎo)致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓，并使嵌頓的腦組織靜脈回流受阻，腦組織缺血水腫壞死，久之形

8、成腦穿通畸形；2、由于不縫合硬腦膜，增加術(shù)后癲癇的發(fā)作；3、手術(shù)創(chuàng)面滲血進入腦池和腦室，容易引起腦積水；4、可能導(dǎo)致腦整體不穩(wěn)定，引起再損傷；5、增加顱內(nèi)感染、切口裂開機會等；6、導(dǎo)致腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性水腫。,開顱骨瓣減壓術(shù)后腦膨出（腦組織膨出嵌頓在骨窗緣，腦組織水腫）,重型顱腦損傷救治的新觀念（一）,高血糖與補液原則：1、傳統(tǒng)采用不同濃度的葡萄糖液治療重型顱腦傷，或使用50%葡萄糖治療創(chuàng)傷性腦水腫，平衡液

9、和生理鹽水被視為重型顱腦傷腦水腫的禁忌。實驗和臨床證實該觀點錯誤。2、新觀點認為：重型顱腦損傷早期應(yīng)首選平衡液，不宜用5%或10%的葡萄糖液，禁忌用50%的葡萄糖。理由如下： ①顱腦傷后血糖越高，傷死和傷殘率越高； ②實驗證實：葡萄糖液治療組傷死和傷殘率高于平衡液組； ③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果； ④顱腦傷后輸入葡萄糖液會增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損傷。3、臨床醫(yī)生根據(jù)血糖和電解

10、質(zhì)動態(tài)結(jié)果調(diào)整補液種類和量。,重型顱腦損傷救治的新觀念（二）,營養(yǎng)支持原則：1、重型顱腦傷病人早期營養(yǎng)支持主要經(jīng)胃腸道營養(yǎng)（方法簡單、價格便宜，但由于應(yīng)激性潰瘍及傷后早期胃腸道蠕動消失容易引起誤吸、腹脹、腹瀉，上呼吸機病人不能用）和胃腸道外營養(yǎng)（營養(yǎng)全面，但容易引起高血糖癥、感染、因補液過量加重腦水腫）；2、傷后早期選擇補給營養(yǎng)種類主要依據(jù)在補充足夠能量和營養(yǎng)素的同時，盡量不選用引起高血糖的藥物和營養(yǎng)品；3、由于重型顱腦損傷病人長

11、期昏迷，能量消耗增加，長期營養(yǎng)支持尤其重要，除補充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、膠體液、晶體液、血或血制品外，須加強胃腸道營養(yǎng)。,重型顱腦損傷救治的新觀念（三）,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用評價：1、經(jīng)典觀點主張應(yīng)用地塞米松或氫化可的松治療重型顱腦損傷腦水腫；80年代，有人認為甲波尼龍的療效優(yōu)于地塞米松或氫化可的松。但劑量存在爭議。后來研究表明，大劑量的糖皮質(zhì)激素并不能改善重型顱腦傷的治療效果，現(xiàn)在有人不主張大劑量使用，甚至提倡不用激

12、素。2、由于糖皮質(zhì)激素的副作用，現(xiàn)已研制出非糖皮質(zhì)激素----21氨基類固醇，其具有很強的抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和降低腦水腫的效能。臨床實驗已取得顯著療效。,重型顱腦損傷救治的新觀念（四）,過度通氣降低顱內(nèi)壓評價：1、70年代主張采用過度通氣治療藥物難控制的高顱內(nèi)壓，后來實驗發(fā)現(xiàn)，持續(xù)低PaCO2 會導(dǎo)致腦血管痙攣，加重腦缺氧，繼發(fā)腦損害；2、90年代中期，人們發(fā)現(xiàn)短時間輕度過度通氣不能提高腦組織氧含量，相反會降低腦組織氧含量。

13、3、現(xiàn)在人們不主張采用任何形式的過度通氣治療顱內(nèi)高壓，主張采用正常輔助呼吸，維持PaCO2在正常范圍。,重型顱腦損傷救治的新觀念（五）,預(yù)防性使用抗癲癇藥物的評價：1、國內(nèi)曾堅持對重型顱腦傷預(yù)防性使用抗癲癇藥，療程1-3年。2、近年資料報道：預(yù)防性使用抗癲癇藥的病人傷后癲癇發(fā)生率高于安慰劑組，但機理尚不清楚。3、嚴(yán)重腦挫裂傷腦內(nèi)血腫清除后是否常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥爭議更大。4、越來越多的國外學(xué)者開始不提倡預(yù)防性使用抗癲癇

14、藥。,重型顱腦損傷救治的新觀念（六）,亞低溫腦保護療法：1、50年代，國內(nèi)外臨床醫(yī)生將冬眠低溫療法用于治療重型顱腦損傷病人，由于當(dāng)時沒有系統(tǒng)的實驗和臨床研究，缺乏安全的降溫方法以及低溫造成的并發(fā)癥，逐步被遺忘；2、80年代國內(nèi)外大量實驗發(fā)現(xiàn)30℃—35 ℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動物死殘率、保護血腦屏障、防治繼發(fā)性神經(jīng)元損害；3、90年代人們重新將亞低溫應(yīng)用于救治重型顱腦損傷創(chuàng)傷病人，臨床證實30℃—35 ℃亞低溫能顯著降低重型顱腦

15、創(chuàng)傷病人死殘率、4、國內(nèi)如北京、上海、天津等醫(yī)院開展了這方面的臨床工作并取得了顯著療效。5、亞低溫療法方法簡單、療效確切，應(yīng)列為重型顱腦損傷病人治療的常規(guī)措施。,電 腦 控 制 降 溫 儀,降 溫 毯,重型顱腦損傷救治的新觀念（六）,亞低溫腦保護療法的機制：壓低溫腦保護的確切機制尚不十分清楚，可能包括以下幾方面：1、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；2、保護血腦屏障，減輕腦水腫；3、抑制乙酰膽堿、兒茶

16、酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦組織的損害作用；4、減少Ca2+ 內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；5、減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；6、減輕彌漫性軸索損傷。,重型顱腦損傷救治的新觀念（七）,鈣離子拮抗劑的療效評價：1、歐洲已開展Ⅰ—Ⅱ尼莫地平多中心的隨機雙盲前瞻性臨床研究，852例顱腦外傷患者傷后6月隨訪結(jié)果表明尼莫地平治療組與對照組療效無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。2、研究還發(fā)現(xiàn)傷后首次CT檢查有tSAH（

17、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血）的患者中，尼莫地平能顯著降低tSAH病人的病死率和致殘率。3、尼莫地平對tSAH的治療作用，目前全世界還在進一步進行臨床前瞻性研究。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（一）,顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）監(jiān)測：1、研究表明：重型顱腦損傷（sTBI）患者的ICP增高發(fā)生率約占40%—80%，它是引起CPP降低，CBF（腦血流）減少的主要原因，進一步導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙或死亡，故對sTBI患者進行持續(xù)ICP監(jiān)測

18、。2、1960年Lundberg首先在臨床使用，此后，有學(xué)者主張對sTBI伴有昏迷（GCS≤8）應(yīng)行ICP監(jiān)測，而對輕、中型TBI病人則根據(jù)顱腦CT有無異常改變等決定。3、 ICP和CPP監(jiān)測持續(xù)時間，應(yīng)根據(jù)病情變化而定，一般為傷后連續(xù)監(jiān)測1周左右。4、Lang等研究證明，ICP和CPP監(jiān)測除能改善患者預(yù)后外，對一般治療有一定指導(dǎo)作用，并可為預(yù)后提供有價值的數(shù)據(jù)。ICP也可為可能出現(xiàn)的腦疝提示預(yù)警信號，同時籍此評估CPP改變。,重

19、型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（一）,顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）監(jiān)測：5、 多年來，主要采用腦室穿刺接壓力監(jiān)測裝置，或者硬膜外放置傳感器監(jiān)測顱內(nèi)壓，但損傷大、準(zhǔn)確性不高，容易引起顱內(nèi)感染；80年代末，國外研制出光纖顱壓監(jiān)測技術(shù)，該法操作簡單，創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確，副作用小。6、國內(nèi)多家中心研究表明：當(dāng)ICP增高時，CPP下降和CBF減少；ICP＞60mmHg時，CPP可為零，CBF趨于靜止。7、王忠誠院士強調(diào)在TBI患者治療中

20、廣泛開展ICP和CPP檢測，提高治療水平。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（二）,腦血流（CBF）的監(jiān)測：1、sTBI病人的CBF處于復(fù)雜動態(tài)變化中，多數(shù)研究表明CBF最低值發(fā)生在傷后當(dāng)天，最高值發(fā)生在傷后1-5天。2、根據(jù)傷后5天內(nèi)CBF的變化情況將病人分為三組：⑴CBF始終低于正常值； ⑵CBF先低而后升高； ⑶CBF始終在正常值以上。3、常采用激光多普勒血流測量法（LDF）檢測CBF。4、實驗證實：sTBI經(jīng)過壓低溫治

21、療24小時后，病人的CBF可以恢復(fù)到正常。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（三）,腦組織氧合與代謝的監(jiān)測：1、病理基礎(chǔ)：⑴sTBI病人早期由于血管自身調(diào)節(jié)障礙、顱內(nèi)血腫、高熱、腦水腫等原因使CBF減低，腦組織氧供給及代謝產(chǎn)物的清除減少；同時腦組織氧耗量增加，造成腦氧的供需失調(diào)，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧；⑵由于腦組織缺血缺氧，神經(jīng)元對葡萄糖的有氧氧化能力降低或喪失，僅能通過葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生能量，同時產(chǎn)生大量乳酸，造成腦組織乳酸堆積及酸中毒。

22、2、監(jiān)測方法：分直接法和間接法。 ⑴直接法：準(zhǔn)確可靠，包括LICOX-Ⅱ監(jiān)測系統(tǒng)和Neurotrend-7多參數(shù)系統(tǒng)， LICOX-Ⅱ監(jiān)測系統(tǒng)可以同時或分別監(jiān)測PbtO2、BT；而Neurotrend-7多參數(shù)系統(tǒng)可同時監(jiān)測PbtO2 、 PbtCO2 、pHbt和 BT，一般可持續(xù)穩(wěn)定監(jiān)測1-7天左右。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（三）,腦組織氧合與代謝的監(jiān)測： ⑵間接法：主要指頸靜脈氧飽和度（SjvO2）測定法及經(jīng)

23、顱近紅外線頻譜法（NIR）腦氧含量測定；3、由于顱腦創(chuàng)傷后腦血管痙攣，其診斷主要通過經(jīng)顱多普勒超聲成像（TCD）測量腦底大動脈血流速度來確定；4、 人類PbtO2 正常參考值范圍為：16-40mmHg。 若PbtO2 為 10-15mmHg，提示輕度腦低氧狀態(tài)；＜9mmHg為重度腦低氧狀態(tài)。腦皮質(zhì)要有功能， PbtO2必須大于5 mmHg，但在TBI病人，不提倡以此為缺血缺氧閾值，因為此時患者可能已發(fā)生嚴(yán)重的缺血缺氧，有學(xué)者提出Pb

24、tO2 =10 mmHg作為缺血缺氧閾值。 5、 PbtCO2 正常參考值范圍為40-50mmHg，若＞55mmHg為腦組織CO2蓄積。6、 pHbt正常參考值范圍為7.01-7.20， ＜7.00為酸中毒。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（四）,腦溫（BT）監(jiān)測：1、以往常用核心溫度（如中耳、直腸、口腔、膀胱、食管、肺動脈或頸靜脈）來代表BT，近年的研究發(fā)現(xiàn)BT常高于核心溫度，尤其是在異常溫度范圍時，差距更大。2、在低溫治療中作

25、為重要指標(biāo)的“體溫”，通常指BT或深部體溫，主要包括：膀胱溫、肺動脈內(nèi)溫、腦溫（BT）和頸內(nèi)靜脈溫等。3、山下進等人研究發(fā)現(xiàn)：在低溫治療腦部疾病中，以膀胱溫度作為基準(zhǔn)，平均肺動脈溫度低0.33℃，頸內(nèi)靜脈溫低0.32 ℃，BT高0.17 ℃甚至更高。4、許多醫(yī)家建議：對于那些病情危重，在低溫治療過程中應(yīng)該直接監(jiān)測BT來指導(dǎo)治療。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（五）,微透析技術(shù)（Microdialysis）動態(tài)監(jiān)測：1、微透析技術(shù)是

26、一種微創(chuàng)、連續(xù)在線的研究細胞間液生化和神經(jīng)遞質(zhì)等活性物質(zhì)變化的動態(tài)監(jiān)測方法。具體方法是：將微透析導(dǎo)管分別插入患者腦創(chuàng)傷病灶相鄰的半暗帶區(qū)、相對正常區(qū)和腹部皮下組織，收集微透析液，用生化分析儀測定谷氨酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油。2、美國Marion教授等對sTBI病人實施微透析技術(shù)監(jiān)測腦細胞間液中谷氨酸、乳酸、丙酮酸含量變化，對過度通氣治療作用評價，發(fā)現(xiàn)過度換氣須在監(jiān)測CBF或PbtO2下謹(jǐn)慎使用。3、只達石教授等用微透析技術(shù)對s

27、TBI病人在亞低溫治療狀態(tài)下腦細胞間液的葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油、乳酸/葡萄糖和乳酸/丙酮酸比值等指標(biāo)的變化規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療明顯降低患者腦創(chuàng)傷病灶半暗區(qū)甘油和乳酸含量、但對丙酮酸、乳酸/葡萄糖無明顯影響，證實了亞低溫療法可防止繼發(fā)性腦損害。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（六）,床邊支氣管鏡肺泡灌注（BAL）：1、sTBI患者常發(fā)生中樞性和/或周圍性呼吸障礙、神經(jīng)源性肺水腫、呼吸道分泌物增多或梗阻、肺部感染等，如何清除支氣管、

28、肺泡內(nèi)分泌物和阻塞物，預(yù)防肺部并發(fā)癥，是顱腦醫(yī)師的難題。2、傳統(tǒng)的氣管插管吸引和氣管切開套管吸痰，由于所到解剖位置有限不能徹底排痰，有時深部吸引加重粘膜損傷感染，不能滿足要求。3、近年來床邊BAL的應(yīng)用，在直視下行呼吸道除痰、減少了呼吸道粘膜損傷；同時可深入各肺葉、肺段支氣管清除分泌物，還可對嚴(yán)重感染的肺段行藥物灌洗治療，有效地提高了sTBI患者呼吸道的管理水平。,重型顱腦損傷救治的新技術(shù)應(yīng)用（七）,血氣、血電解質(zhì)監(jiān)測：1、由于s

29、TBI病人常發(fā)生低氧血癥及水電解質(zhì)代謝紊亂，加之使用高滲性脫水藥和利尿劑，使病情惡化，影響整體治療和療效。2、在sTBI-ICU內(nèi)安置現(xiàn)代化的血氣電解質(zhì)連機，可在數(shù)十秒內(nèi)對病人血液（常取動脈血0.5-1.0ml）的PaO2、PaCO2、pH、Na+ 、 K+ 、 Cl- 、BUN、Glu、Lac、Hb和紅細胞壓積、滲透壓等指標(biāo)快速檢測，指導(dǎo)輸液、藥物用量及種類，治療更趨合理，使臨床治療TBI病人更加準(zhǔn)確、規(guī)范、提高療效。,顱腦損傷救

30、治的基礎(chǔ)研究（一）,顱腦創(chuàng)傷分子生物基礎(chǔ)：1、分子生物學(xué)工程技術(shù)應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷發(fā)病機理研究起步不久，許多問題尚未解決，有待努力開拓。2、人們發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后神經(jīng)元可能存在即早基因及其蛋白表達異常，并且可能與遲發(fā)性神經(jīng)元損害病理過程有關(guān)。3、初步研究發(fā)現(xiàn)：bcl-2（從小鼠B細胞淋巴瘤分離到的原癌基因）和bcl-x表達占優(yōu)時，有利于受損神經(jīng)元修復(fù)和存活；而bcl-bax表達占優(yōu)時，則促使受損的神經(jīng)元調(diào)亡；4、目前通過分子生物學(xué)工程技

31、術(shù)合成多種神經(jīng)營養(yǎng)因子和其他生物活性物質(zhì)，用于體外神經(jīng)細胞的培養(yǎng)研究已獲得初步進展，為臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。,顱腦損傷救治的基礎(chǔ)研究（二）,顱腦損傷基因治療的研究：1、基因治療適合于顱腦損傷治療的基本原理：⑴損傷后血腦屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗；⑵創(chuàng)傷性腦損傷，不象基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉(zhuǎn)移。2、動物研究證明：各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷治療作用肯定。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達

32、達到治療水平，是治療創(chuàng)始性顱腦損傷的另一途徑。3、近來發(fā)現(xiàn)：使用陽離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移，一方面因為不象病毒介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能；一方面又因技術(shù)改進而克服了以前的轉(zhuǎn)染效率不高的缺點，已被認為具有潛在前途的治療方法。,顱腦損傷救治的基礎(chǔ)研究（三）,神經(jīng)干細胞的實驗研究：1、神經(jīng)干細胞基礎(chǔ)和臨床研究應(yīng)用將是21世紀(jì)神經(jīng)外科的熱點和方向；2、目前實驗研究表明：顱腦損傷后腦內(nèi)神經(jīng)干細胞大量表達

33、，神經(jīng)干細胞移植有助于腦神經(jīng)功能恢復(fù)，為將來臨床顱腦創(chuàng)傷病人腦功能障礙的修復(fù)、再生提供了新途徑。3、目前由于神經(jīng)干細胞方面許多重大基礎(chǔ)難題尚未解決（如移植的神經(jīng)干細胞能否在宿主分化為特定功能的神經(jīng)原？如何判定神經(jīng)干細胞轉(zhuǎn)化來的神經(jīng)原在宿主所發(fā)揮的作用？等），所以將神經(jīng)干細胞移植技術(shù)用于治療臨床病人尚不成熟。今后只有通過大量的基礎(chǔ)研究解決上述重大問題后才能過渡到臨床應(yīng)用研究。,顱腦損傷救治的基礎(chǔ)研究（四）,軸索損傷的細胞和分子生物學(xué)機

34、制研究：1、目前認為彌漫性軸索損傷是引起早期昏迷和嚴(yán)重殘疾的主要原因。2、以前認為：軸索損傷機制是軸索解剖連續(xù)性中斷，是傷后立即發(fā)生和不可逆的，多無有效治療方法。3、研究表明：傷后早期軸索斷裂是一個逐步和漸進的過程，約需要數(shù)小時時間。4、目前認為軸索損傷機制如下：在致傷因子作用下，損傷首先發(fā)生在軸索膜，導(dǎo)致膜兩側(cè)離子分布失衡，膜去極化和傳導(dǎo)功能障礙；更重要的是激活鈣離子內(nèi)流，當(dāng)軸索內(nèi)鈣離子負荷超過細胞清除能力時，細胞內(nèi)蛋白酶和酯

35、酶被激活，使細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。結(jié)果是軸索內(nèi)細胞機制和細胞骨架，尤其是微管和微絲受損，軸流傳輸中斷，細胞器堆積，軸索局部腫脹，最終軸索斷裂。,顱腦損傷救治的基礎(chǔ)研究（五）,抑制內(nèi)源性腦損傷因子的發(fā)生和發(fā)展研究：1、腦遞質(zhì)受體方面： 主要包括乙酰膽堿及其受體、單胺類及其受體、興奮性氨基酸及其受體、內(nèi)源性阿片肽及其受體。腦遞質(zhì)及其受體系統(tǒng)的病理改變會導(dǎo)致腦血流異常、腦組織代謝異常、腦水腫，甚至直接殺傷神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞。 動物實

36、驗表明：傷后早期阻斷或協(xié)調(diào)腦遞質(zhì)和受體異常變化，對腦外傷有明顯的治療效果，但目前受體拮抗劑治療腦創(chuàng)傷仍處于動物實驗階段和初步臨床研究階段。2、自由基清除劑方面：實驗證明氧自由基清除劑有減輕顱腦損傷后繼發(fā)性惱損害、保護血腦屏障、減輕腦水腫、防治神經(jīng)元膜結(jié)構(gòu)損害等效能；如臨床運用較多的維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥類藥物，臨床療效尚不十分明確。大劑量糖皮質(zhì)激素治療重型腦損傷的療效有較大爭議。,顱腦損傷救治的基礎(chǔ)研究（六）,加強內(nèi)源性腦

37、保護因子的臨床應(yīng)用研究：1、目前研究發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性腦保護因子包括：神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、熱休克蛋白、腺苷、鎂等。體外細胞培養(yǎng)和動物實驗研究證明：上述內(nèi)源性腦保護因子有助于減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損害、促進受損神經(jīng)元及軸索修復(fù)再生。2、鎂制劑和神經(jīng)節(jié)苷脂已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療重型顱腦傷傷員，已經(jīng)取得初步療效，且無毒副作用。3、目前發(fā)現(xiàn)的種種神經(jīng)營養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過血腦屏障，無法發(fā)揮其腦保護作用，如何設(shè)法使它們通過血腦屏障，發(fā)揮

38、其腦保護作用，是今后重點研究課題之一。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療（一）,腦震蕩的治療：1、腦震蕩：指頭部受到暴力傷害，大腦功能發(fā)生一過性功能障礙而產(chǎn)生的臨床征候群。CT檢查顱內(nèi)無器質(zhì)性損傷，無形態(tài)上的變化。2、中藥治療：⑴昏迷期：由于系瘀阻氣閉，以開竅通閉為主，方藥用蘇合香丸灌服；⑵蘇醒期：治法以舒肝活血安神，方藥用柴胡細辛湯。并可隨癥加減，頭痛較劇者加丹參、川芎、藁本等。⑶恢復(fù)期：傷后10天后，治法以益氣補腎健腦，方用歸脾湯、杞菊地

39、黃湯等。3、針灸治療： 對眩暈 ， 頭痛（分偏頭痛、前頭痛、后頭痛、頂頭痛、全頭痛）、嘔吐、呃逆、失眠均有較好療效。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療（二）,腦損傷（腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦干損傷）治療：1、腦損傷為頭部內(nèi)傷重癥，早期治療中，對病情嚴(yán)重、有生命危險者，須及時搶救、嚴(yán)密觀測，對開放性損傷或有開顱手術(shù)指征者，及時手術(shù)治療。2、昏迷期治療： ⑴中藥治療以開竅通閉為主。①對血瘀氣閉患者，用辛香開竅法治，如蘇合香丸、黎洞丸磨汁灌服；②

40、對高熱抽搐者，用清心開竅法治，如安宮牛黃丸口服，醒腦靜靜脈注射；③對昏迷痰熱阻竅者、用清熱豁痰開竅法治，如至寶丹。④對高熱昏迷驚厥者，用清熱鎮(zhèn)痙開竅法治，如紫雪丹或神犀丹。⑤對亡陽脫癥，宜回陽救脫，用獨參湯或參附湯。⑵針灸治療：對昏迷、呃逆、嘔吐有良好療效。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療（二）,腦損傷治療：3、蘇醒期治療：患者經(jīng)過救治后由昏迷逐漸蘇醒，此期常神志恍惚，頭暈頭痛，嘔吐惡心不止、夜寐煩躁不寧，或醒后不省人事，感覺遲鈍，昏沖嗜睡

41、，宜鎮(zhèn)心安神，升清獎濁。方用琥珀安神丸。也有人主張偏治肝經(jīng)，柴胡細辛湯或天麻鉤藤飲治之。4、中后期治療：頭部內(nèi)傷后，元氣大傷，耗氣傷腎而致腦氣不足，亦影響到臟腑功能，故常用味厚補膩之品，補肝腎、益腦髓。代表方為可用十全大補丸等。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療（三）,顱腦損傷后綜合癥的治療：1、顱腦損傷后綜合癥：指顱腦創(chuàng)傷后經(jīng)過治療仍有頭痛、頭暈、記憶力減退、注意力不集中，煩躁、易怒和抑郁等一系列軀體、情感和認知方面癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明

42、顯陽性體征，病程在3月以上。2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張加強神經(jīng)營養(yǎng)治療、功能訓(xùn)練，配合高壓氧治療。3、中醫(yī)可辨證施治，如用川芎茶調(diào)散、十全大補、酸棗仁湯、柴胡疏肝散、四逆散、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤湯等隨癥加減。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療（四）,外傷性顱內(nèi)血腫的治療：1、外傷性顱內(nèi)血腫：是指顱腦損傷常見繼發(fā)性病變，為顱骨板障血管、腦膜血管和腦組織血管損傷破裂，出血積于顱內(nèi)，造成腦受壓和顱內(nèi)壓增高；傷后3日內(nèi)出現(xiàn)癥狀者為急性血腫。一般急性顱內(nèi)血腫一旦

43、確診，即應(yīng)及早手術(shù)。2、對于血腫較小，病情穩(wěn)定者，采用中醫(yī)藥治療能取得良好療效，可避免手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷和輸血引起血源性傳染病的可能，并可減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療（五）,通腑法在中重型腦外傷治療中的應(yīng)用：1、重型顱腦傷后，伴有不同程度的腸麻痹，腸內(nèi)容物積聚過久，產(chǎn)生毒素吸收入血液，加重腦損害；同時，腸內(nèi)壓力升高，引起腹壓升高，間接加重顱內(nèi)壓及腦水腫，加重腦的繼發(fā)性損害。2、通腑法可使大便通暢，腹內(nèi)壓降低，進而使顱內(nèi)

44、壓降低，可減少顱內(nèi)出血機會，同時降低顱內(nèi)壓又可使腦水腫得以糾正；中藥灌腸法可使藥物吸收完全．生物利用度高，吸收快，顯效迅速。,顱腦損傷的中醫(yī)藥治療特點,1、療效顯著；2、給藥途徑多樣、操作方便；3、藥力溫和，副作用??；4、重視辨證論治和整體治療；5、作用機理尚不清楚，基礎(chǔ)研究落后。,顱腦損傷治療的展望,1、建立完善的現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運、急診觀察處理和ICU監(jiān)測評價系統(tǒng)及救治系統(tǒng)；2、用分子生物學(xué)技術(shù)深入研究顱腦損傷的發(fā)病機