病例討論b床

1、1,1,病 例 討 論,心內(nèi)科4病區(qū)-23床,2,一般情況,女性，27歲主訴：發(fā)作性胸痛7月，加重1月現(xiàn)病史：7月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療咳嗽、咳痰緩解，但胸痛逐漸加重，每遇勞累時(shí)誘發(fā)，經(jīng)休息后數(shù)分鐘緩解，上癥反復(fù)發(fā)作，多次于外院就診。6月前，日?；顒?dòng)后即感胸痛，且持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，伴胸悶、出汗，于咸陽(yáng)市中心醫(yī)院就診，行冠脈造影示：左主干95%狹窄，予以左主干植入支架1枚，術(shù)后癥狀明顯緩解。出院規(guī)律

2、服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等藥物。5月前上癥再次出現(xiàn)，并逐漸加重，未重視；1月前胸痛發(fā)作較前頻繁，稍活動(dòng)后即有胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃病”治療效果不佳，2天前于咸陽(yáng)中心醫(yī)院行CCTA示：右冠狀動(dòng)脈近段局限性非鈣化斑塊形成，斑塊處狹窄超過90%；左主干及前降支支架近端管腔內(nèi)栓子形成；左旋支近端節(jié)段性管腔閉塞。為進(jìn)一步診治來我院，門診以“冠心病”收入我科。,3,既往史: 5年前因“腎結(jié)石”行體外碎石治療；4年前間斷出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛

3、。個(gè)人史：久居西安，無吸煙、飲酒史，未婚未育。月經(jīng)史:13/3-4/28-36/2015.09.20家族史：父母及姐弟均體健。否認(rèn)家族性遺傳病史。,一般情況,胸痛發(fā)作時(shí)心電圖（咸陽(yáng)市中心醫(yī)院）,2015-04-20咸陽(yáng)中心醫(yī)院心動(dòng)超聲,A1,A2,外院CAG+PCI,A6,A7,外院CAG+PCI,A8,A9,外院CAG+PCI,2015-10-24外院冠脈CTA,10,入院查體,T36℃ P74次/分 R18次/分

4、 BP 90/52mmHg ，四肢血壓對(duì)稱。神志清，精神差，貧血貌，半臥位。雙側(cè)鎖骨下可聞及吹風(fēng)樣雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率74次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。余查體未見明顯異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：HGB 90g/L↓肝功：ALT 4.1U/L↓、TP 61.5g/L↓、ALB 30.5g/L↓、A/G 0.98↓

5、血脂：HDL-C 0.62mmol/L↓、LDL-C1.35mmol/L↓pro-BNP：2704.0pg/mL↑TnT-hs：0.132ng/mL↑余項(xiàng)均大致正常。,入院心電圖,心動(dòng)超聲（10-26 本院）,13,患者年輕女性，無吸煙、高血壓、糖尿病等高危因素，入院后血脂結(jié)果尚可，家族中無早發(fā)心血管病史，為何會(huì)出現(xiàn)LM病變？于外院行PCI干預(yù)后，為何病情迅速進(jìn)展？且均累及冠脈開口部位？,思考,復(fù)習(xí)外院資料,血沉 (2015

6、-4-20)：69mm/h ↑ (2015-5-6)：98mm/h ↑肝功(2015-4-20) ： ALB 34.5g/L↓、A/G 0.9↓追問病史，有日光過敏及復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,,自身免疫性疾病 ??,完善相關(guān)檢查,HLA-B27、抗CCP、ANCA均正常血沉：56mm/h↑風(fēng)濕三項(xiàng)：CRP 24.10mg/L↑、ASO 210.0IU/mL↑超敏CRP>10.50mg/L↑結(jié)締組織全

7、套：dsDNA（±）抗DNA抗體：1.33IU/mL（-）免疫八項(xiàng)：KAP輕鏈、LAM輕鏈、IgE、IgG均升高血清蛋白電泳：白蛋白↓、α1-球蛋白↑、α2-球蛋白↑、?球蛋白↑,入院后反復(fù)發(fā)作胸痛,B1,B3,B4,B5,B6,B7,B8,B10,10-29肺動(dòng)脈CTA,其他輔助檢查,24,雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈未見明顯異常雙側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈未見明顯異常腹主動(dòng)脈未見明顯異常雙側(cè)腎門及腎動(dòng)脈起始段

8、腎動(dòng)脈血流阻力增高,25,風(fēng)濕科會(huì)診,加用強(qiáng)的松 30mg 1次/日，來氟米特 10mg 2次/日,激素治療1周后復(fù)查：（11-3）,超敏CRP：2.21mg/L（-）血沉：13mm/h（-）風(fēng)濕三項(xiàng)：ASO 208IU/mL↑目前患者一般狀況明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐量明顯增加，未再訴胸痛、胸悶、氣短等不適，飲食及睡眠可，大小便正常。,目前診斷,冠狀動(dòng)脈性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 缺血性心肌病？ 冠狀動(dòng)脈支架

9、植入術(shù)后 心功能IV級(jí) 客觀評(píng)定D 多發(fā)性大動(dòng)脈炎？,目前治療,27,討論目的,1. 目前能否診斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎？2. 右冠開口病變是否進(jìn)一步處理？何時(shí)處理？3. 此類患者在強(qiáng)化抗血小板治療是否需加用抗凝治療？他汀類藥物在此類患者中是否必須？4. 短期內(nèi)心臟擴(kuò)大的原因？,自發(fā)性冠脈夾層（SCAD） 多見于女性，冠脈造影可見線狀透明影、管腔充盈緩慢、造影劑滯留等表現(xiàn)；可通過IVUS進(jìn)一步明確。多呈自限性，

10、臨床癥狀穩(wěn)定的患者大部分保守治療可自行愈合。本例中未見到明確夾層影，且SCAD患者植入支架后很少會(huì)再次進(jìn)展.川崎?。↘awasaki） 急性期主要影響嬰幼兒和兒童，常見于5歲以下患兒。20%的川崎病患者冠狀動(dòng)脈可受累，冠狀動(dòng)脈改變多為冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，串珠樣改變，多見于冠狀動(dòng)脈近段。本例中未見到有明確的冠脈瘤樣擴(kuò)張。,年輕患者常見冠脈受累病因,又稱無脈癥、Takayasu病，其為大、中動(dòng)脈慢性、進(jìn)行性炎癥和狹窄性疾病，好侵犯主動(dòng)

11、脈弓及其分支，其次為腹主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈。主動(dòng)脈的二級(jí)分支如冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈也可有累及。多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病者占90%。病因不明確，可能與感染引起的免疫損傷有關(guān)。,1.頭臂動(dòng)脈型常累及頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄和閉塞。2.胸主、腹主動(dòng)脈型阻塞部位可聞及收縮期血管雜音，上肢血壓常明顯升高。累及腎動(dòng)脈。高血壓為重要的臨床表現(xiàn)。3.肺動(dòng)脈型可見于單側(cè)或雙側(cè)肺葉動(dòng)脈或肺段動(dòng)脈，且為多發(fā)性病變。4.廣泛型具有上述

12、兩種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。,多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis, TA）,冠狀動(dòng)脈受累者少見，以左主干開口其血管近段狹窄或閉塞為主。主動(dòng)脈瓣反流 主動(dòng)脈瓣反流占多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者總數(shù)的13%~25%，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。主動(dòng)脈瓣反流的機(jī)制是動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈瓣使其增厚、變形，或累及主動(dòng)脈根部導(dǎo)致根部擴(kuò)張。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1990美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足上述3條或以上即可診斷為TA,20