病例討論(ii-b)課件

1、病例討論,神內(nèi)一區(qū)C組53床,患者，女，70歲，農(nóng)民，因“突發(fā)四肢乏力伴言語欠清1天，加重5小時(shí)”于2016-06-23入住我科?，F(xiàn)病史：患者于1天晨起后做事時(shí)突然出現(xiàn)四肢乏力，活動(dòng)不靈活，隨即摔倒在地，以右側(cè)頭頂部著地，爬起后再次摔倒在地，以左側(cè)頭頂部著地，講話言語欠清，伴頭暈，呈非天旋地轉(zhuǎn)樣，自覺昏沉感，不伴耳鳴、耳聾，間中感頭痛，呈陣發(fā)性，當(dāng)時(shí)患者無不慎人事，無抽搐，無惡心、嘔吐，自行爬起休息，期間有飲水嗆咳現(xiàn)象，未予重視，于

2、次日由家人扶送至湛江市第四人民醫(yī)院就診，行腦CT提示“腦梗塞”，經(jīng)給予相關(guān)處理后，效果欠佳，于5小時(shí)前四肢乏力感較前加重，不能站立行走，為,求進(jìn)一步治療遂來我院就診。急診檢診后以“腦卒中”收入我科。起病以來，患者精神狀態(tài)一般，胃納差，睡眠可，大小便正常。,既往史：患有“高血壓病”病史5年余，收縮壓最高達(dá)180mmHg以上，未規(guī)律服藥，血壓控制情況不詳；否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：不嗜煙酒。

3、婚育史：已婚，育有子女，均體健。月經(jīng)史：已絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道無異常流血、流液。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者及特殊遺傳病史。,一般體查：T 36.5℃ P 76次/分 R 20次/分 BP215/106 mmHg，營(yíng)養(yǎng)一般，心肺腹未見異常。?？茩z查：神清，言語欠流暢，粗測(cè)視力正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，左側(cè)鼻唇溝較對(duì)側(cè)變淺，示齒時(shí)口角稍偏向右側(cè)，伸舌稍偏向左側(cè)，有飲水嗆咳現(xiàn)象，雙側(cè)

4、軟腭上抬乏力，雙側(cè)咽反射減弱，舌肌無萎縮。四肢肌張力正常，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征查體無法完成。全身痛溫覺對(duì)稱存在，深淺反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，腦膜刺激征（-）。,2016.6.23腦CT平掃:外院（左） 我院（右）,2016.6.23腦CT報(bào)告：外院（左） 我院（右）,輔助檢查（我科）：,6-23血常規(guī)、BNP、凝血四

5、項(xiàng)、心肌標(biāo)志物未見明顯異常；生化8項(xiàng)：鉀↓3.38mmol/L，Ca↓1.97mmol/L。6-24 生化36項(xiàng)：乳酸脫氫酶（LDH）↑317.7U/L（89-221），肌酸激酶（CK）279.1U/L（25-170）；尿酸（SUA）↓99.7umol/L（155-357ummol/L），總膽固醇↑6.22mmol/L（3.1-5.7），低密度脂蛋白膽固醇↑3.91mmol/L（1.8-3.36），高密度脂蛋白膽固醇↑1.61mm

6、ol/L（1.16-1.55）；血糖、糖化血紅蛋白、甲功三項(xiàng)、HCY、尿便常規(guī)未見異常。,輔助檢查（我科）：,彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并附壁斑塊形成；右腎結(jié)石（0.3*0.4cm）并囊腫（4.0*3.0cm）；心臟彩超：左室舒張功能減低，左室心肌稍厚；肝膽脾胰正常；子宮附件正常。心電圖：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,2016.6.26我院頭頸CTA見,2016.6.26我院頭頸CTA、腦CT平掃圖像,2016.6.26我院頭頸CT

7、A報(bào)告,2016.6.28我院頭部MRI+DWI+GRE見,2016.6.28我院頭部MRI+DWI+GRE見,2016.6.28我院頭部MRI+DWI+GRE報(bào)告,入院初步診斷,1、腦干出血2、腦梗塞3、高血壓?。?級(jí) 很高危組）治療經(jīng)過：經(jīng)給予控制血壓、脫水降顱壓、穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。,2016.7.4復(fù)查腦CT見,2016.7.4我院復(fù)查腦CT報(bào)告：,討論目的：,1.患者癥狀是否同腦出血相符？2.