顧衛(wèi)國(guó)-急診疑難病例討論課件

1、房顫、腦梗塞、心源性休克引發(fā)的思考,寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科 甘永雄2018年3月,患者，男性，65歲。因“晨起被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴偏癱2小時(shí)”收入我院,1、急性起病。2、患者于今晨7:30被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，急查頭顱CT：顱腦缺血性改變 ，由于具體栓塞時(shí)間未定，未行溶栓治療。3、既往史：有多年心悸，胸悶病史。4、體檢：神志模糊，雙眼右側(cè)凝視，瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)。右側(cè)肢體肌力5級(jí)

2、。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。NHISS評(píng)分20分。5、輔助檢查：2018-01-17，我院頭顱CT：顱腦缺血性改變。初步診斷：腦梗死,患者診斷：大面積腦梗死 心臟增大 房顫,診療計(jì)劃：1.給予靜脈取栓，效果不佳。2.大面積腦梗塞，給予去骨瓣降壓治療，患者中心偏移高達(dá)1.5cm，顱內(nèi)高壓。3.留置深靜脈導(dǎo)管。,,,,如何處理？,,1、生命支持2、給予亞低溫，人工冬眠療3、滲透療法，白蛋白補(bǔ)充膠體滲透壓等治療4、控制

3、感染，氣管切開治療,如何處理？,,,,,,,,,,,診斷及診療計(jì)劃,,,,,,替加環(huán)素針，頭孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺針,,考慮感染源：血流感染(導(dǎo)管) 肺部感染,患者房顫，房撲心律，持續(xù)快達(dá)160次/分，給予可達(dá)龍，西地蘭針效果不佳，感染控制后轉(zhuǎn)為竇性心律。,,,竇性心律,,高鈉血癥，補(bǔ)液，浮腫,,,心率持續(xù)增快,,,,,,,,,,糾正高鈉血癥出入量,持續(xù)快室律房顫伴有血壓下降，去甲腎上腺素維持，并且血壓

4、逐漸下降，小便減少,（一）高鈉血癥原因？（二）突發(fā)快室律房顫原因？（三）如何處理：1、電復(fù)律？2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)？3、藥物控制？,,,,,,,,,,,,,,,（一）高鈉血癥原因？（二）突發(fā)快室律房顫原因？（三）如何處理：1、電復(fù)律？2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)？3、藥物控制？,,,,快室律房顫如何處理？病因治療是關(guān)鍵？,血小板，血色素減少原因分析：,,,,,,,,,,輸注血小板懸液10U,,,血小板5天左右開始上升，血色素間斷輸血,

5、,,骨髓抑制,紅細(xì)胞釋放入血后，平均壽命120天白細(xì)胞貯留時(shí)間為10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小時(shí)。正常人血小板存活期有51CR標(biāo)記為8-11日，用111In標(biāo)記測(cè)定半存活期為3.7-4.0日。,中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差正常值1作為無氧代謝存在的界限,,,表現(xiàn)：乳酸高，中心靜脈血氧飽和度60.7%，PA-CVO2大約8MMHG傾向于：低心排所致缺氧,患者2018年2月26日動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 116

6、mmHg，PCO2 30mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/l。中心靜脈血?dú)夥治鯬H 7.30 PO2 33mmHg，PCO2 38mmHg，HGB 8.9g/dl，患者心率快,患者持續(xù)心率快，快達(dá)150-170次/分，患者出現(xiàn)血壓下降，給予去甲腎上腺素維持,可達(dá)龍效果不佳西地蘭無效,2018年2月27日,患者心率149-171次/分去甲腎上腺素5支/50ml 微泵注射5-7ml，血壓91/69-114/83mm

7、Hg托拉塞米針20mg靜推q12h患者出入量2050ml/1788ml2018年2月28日6點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 20mmHg，HGB 8.5g/dl，LAC10.5mmol/l。,2018年2月28日,（第一階段）8:00-16:00患者心率166-171次/分去甲腎上腺素10支/50ml 微泵注射5ml，血壓76-89/58-169mmHg托拉塞米針20mg靜推q12h患者出入量13

8、8ml/700ml（第二階段）16:00-23:592018年2月28日6點(diǎn)輸血紅細(xì)胞懸液1.5u，垂體針24u/50ml微泵注射6ml/h，較少去甲10支/50ml 微泵注射4.5ml，艾司洛爾針4g/50ml 微泵注射5ml/h患者小便900ml，意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)2018年2月28日17:00動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l2018年2

9、月29日00:30動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 24mmHg，HGB 8.7g/dl，LAC7mmol/l,2018年3月2日,患者心率100-110次/分去甲腎上腺素10支/50ml 微泵注射7ml，托拉塞米針20mg靜推q12h患者白班出入量900ml輸血紅細(xì)胞懸液2u，垂體針24u/50ml微泵注射6ml/h，艾司洛爾針4g/50ml 微泵注射5ml/h意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.

10、38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHg，HGB 8.8g/dl，LAC8.8mmol/l中心靜脈血?dú)夥治鯬H 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHg，HGB 7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/l托拉塞米針20mg靜推q12h患者白班出入量900ml輸血紅細(xì)胞懸液2u24小時(shí)小便3350ml,2018年3月4日,患者心率100-110次/分逐漸停用去甲腎上腺素10支/50ml 微泵注射，托

11、拉塞米針20mg靜推q8h患者白班出入量300ml垂體針24u/50ml微泵注射6ml/h，減少艾司洛爾針4g/50ml 微泵注射1ml/h2018年3月4日動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 89mmHg，PCO2 28mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC7.0mmol/l托拉塞米針20mg靜推q8h患者白班出入量300ml24小時(shí)小便1780ml意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn),2018年3月6日,患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，繼續(xù)可達(dá)龍片0.

12、2 q8h鼻飼，心率70次/分。停用去甲腎上腺素10支/50ml 微泵注射4ml/h，意識(shí)清晰，有配合托拉塞米針20mg靜推q12h患者出入量2400ml動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC4.3mmol/l,一點(diǎn)想法：,艾司洛爾針可以有效控制心率，但是不是長(zhǎng)久之計(jì)但是導(dǎo)致血壓下降，需要去甲腎上腺素以及垂體維持患者乳酸逐漸升高，患者微循環(huán)灌注差停用艾司洛爾針

13、后患者去甲腎上腺素可以明顯減量，乳酸好轉(zhuǎn)艾司洛爾也有其非常有利的一面,應(yīng)激與器官損傷,,SIRS與膿毒癥,,,短效Β1受體阻斷劑在重危患者中的應(yīng)用幾個(gè)誤區(qū),1、用于大出血、嚴(yán)重低血容量和/或休克病人的竇性心動(dòng)過速的控制2、與升壓藥物聯(lián)合或相繼應(yīng)用，以“對(duì)抗”升壓治療中的并發(fā)的心動(dòng)過速3、圍術(shù)期發(fā)生室上性心動(dòng)過速時(shí)不究誘因，直接選用艾司洛爾用于糾正室上速4、在適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用，但不注意用法用量 5、嚴(yán)重心衰/心源性休克患者的心