病例討論感染

1、病例討論-感染,北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科北京呼吸疾病研究所,病歷（一）,44/M，入院日期：2011-7-21主訴：喘息2月，發(fā)熱咳嗽10天，咯血4天,現(xiàn)病史,患者2月前開始出現(xiàn)活動后喘息，未在意；10天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃白粘痰，伴發(fā)熱、多汗、右側(cè)胸痛，Tmax 38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn)；4天前出現(xiàn)咳血痰，3天前就診于我院，急診查血氣分析提示I型呼衰，胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團塊，伴空洞、右中葉實變。,既往

2、史,3年前被診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，長期口服強的松治療。,體 格 檢 查,T 40℃，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，軀干和四肢可見瘀點、瘀斑，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，腹軟。,輔助檢查,血氣分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；血常規(guī)：10.21×109/L，NE% 87%，HGB 150

3、g/L，PLT 4×109/L；生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1μmol/L；PCT 172ng/ml；,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,插管后胸片（2011-7-21）,,初步診斷？下一步處理？,入 院 診 斷,重癥肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克 特發(fā)性血小板減少性紫癜 低蛋白血癥,治療,機械通氣頭胞哌酮舒巴坦（舒

4、普深）替考拉寧（他格適）兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）巴曲亭、止血定甲強龍保護胃粘膜補液、升壓,化 驗 回 報,痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌血G試驗：陽性（ 77.01ng/ml）血GM試驗：陽性（ 4.7）巨細(xì)胞病毒核酸檢測：陽性,胸 片,7-25,7-28,總 結(jié),免疫抑制患者易患多重感染和機會感染感染癥狀重，易出現(xiàn)感染性休克，死亡率高,病例（二）,65/M，退休職員，入院日期2011-5-18；主訴：發(fā)熱、意

5、識不清2天。,現(xiàn)病史,患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，Tmax 38℃，伴無尿、腹脹，無明顯咳嗽、咳痰癥狀，于我院急診就診，考慮“肺炎”，予以呼吸興奮劑、頭孢米諾抗感染治療，并予以無創(chuàng)呼吸機支持治療2天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，行氣管插管后轉(zhuǎn)入RICU。,既往史和個人史,既往史：高血壓病史15年，平時“拜新同”降壓治療；8年前診斷為“慢性腎炎”，予以利尿等治療，1年前進入尿毒癥期，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行規(guī)律透析；對磺胺類過敏。個人史：吸煙

6、30余年，每天20-40支，1年前戒煙。,體格檢查,T 37.4℃，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；體型消瘦，神志淺昏迷，全身皮膚發(fā)黑，淺表淋巴結(jié)無腫大，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；胸廓運動幅度對稱，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音；心律齊，腹軟，四肢肌力、肌張力稍減弱，雙下肢水腫；,輔助檢查,血氣分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，pO

7、2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；血常規(guī)：WBC 10.12×10^9/L，NE% 89.7%，HGB 104g/L，PLT 182×10^9/L；生化：Cr 919.1μmol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l；胸片提示右下肺炎，右側(cè)胸腔積液；頭顱CT提示老年性腦改變；,胸片,,5-18,初步診斷,重癥肺炎 II型呼吸衰竭

8、 肺性腦??？ 慢性腎功能不全 尿毒癥期 高血壓并3級極高危組,討論——治療,機械通氣營養(yǎng)支持持續(xù)床旁血濾抗感染治療？,,頭孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt莫西沙星 0.4g qd ivgtt,治 療 后,HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg；患者神志轉(zhuǎn)清，體溫正常范圍；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，雙下肢無明顯水腫；血氣分析（FiO

9、2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，pCO2 51.5mmHg；血常規(guī)：WBC 8.35×10^9/L，NE% 87.3%，HGB 92g/L，PLT 165×10^9/L；Cr 245.5μmol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L；,病原學(xué)回報,PCT 9.5ng/ml；痰涂片：可見真菌孢子和假絲；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸檢測（-）。,胸片,

10、,5-22,討論,是否調(diào)整治療方案？加用了科賽斯（卡泊芬凈）抗真菌,化驗回報,血氣分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。血常規(guī)：WBC11.48×10^9/L，NE% 79.2%，HGB 81g/L，PLT 118×10^9/L；痰培養(yǎng)：白色念珠菌PCT 5.13ng/ml；北大醫(yī)院G試驗： 陽性 （ 55.3 ）;北大醫(yī)院GM試驗（血漿）:陰性

11、；北大醫(yī)院GM試驗（BALF）：陽性（22.5）,胸片,5-28,胸部CT（2011-5-29）,,是否調(diào)整治療方案？科賽斯 安浮特克,,化驗回報,血氣分析（FiO2 0.4）：pH7.358，pO2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。血常規(guī)：WBC18.02×10^9/L，NE% 91%，HGB 69g/L，PLT 112×10^9/L；痰培養(yǎng)：MRSA+鮑曼不動；,胸片,6

12、-1,,是否調(diào)整治療方案？拜復(fù)樂（莫西沙星） 他格適（替考拉寧）,,化 驗 回 報,血氣分析（FiO2 0.35）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43.9mmHg。血常規(guī)：WBC7.22×10^9/L，NE% 84.1%，HGB 63g/L，PLT 101×10^9/L；PCT 3.63ng/ml；,病理,支氣管慢性炎癥,,,行氣管切開震動排痰間斷氣管鏡吸痰提高血