新生兒復蘇指南解讀常連枝

1、背 景,新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 ，據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息。婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示： 2000年我國 5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒； 中國殘聯(lián)2003年調查顯示：我國每年新增 0-6歲殘疾兒童19.9 萬，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)及宮內窘迫等。,背 景,2004年衛(wèi)生部新生兒復蘇培訓項目的啟動培訓項目目

2、標： 確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名訓練有素、操作熟練的新生兒復蘇人員在場。以降低我國新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質量。 新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。,背 景,2010年我國5歲以下兒童死亡率為16.4‰，城市和農(nóng)村分別為7.3 ‰和20.1 ‰；其中20%是出生窒息導致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。,背 景,新生兒復蘇項目第二周期（2011-20

3、15）啟動普及新生兒復蘇技術建立新生兒復蘇培訓長效機制（院內NRP）提高新生兒復蘇技能和復蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率,指南目標和原則,目標: 確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的人員在場。原則: 在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：（1）快速評估和初步復蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴容　應強調開放氣道和正壓通氣,2005流程圖,2

4、010年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定了新生兒復蘇指南，對原流程圖進行了修改，制定了新流程圖，現(xiàn)將2010和2005年兩個流程圖進行比較。,2005指南,2010指南,,新流程圖的主要修改,快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給CPAP。,新流程圖的主要修改,初步復蘇后如

5、呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min，給正壓人工通氣，應用脈搏氧飽和儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如心率<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓。,2011中國新生兒復蘇指南流程圖,參考美國兒科學會《新生兒復蘇教程》（第六版）和新生兒復蘇指南（2010版）2011年5月23日中國新生兒復蘇項目專家組修訂中國新生兒復蘇流程圖,2011指南,生后動

6、脈導管血氧飽和度標準,流程圖內顯示的生后1-10min的目標值1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5min 80-85%6min 85-95%,2011中國新生兒復蘇指南流程圖,2011中國新生兒復蘇指南流程圖對2010美國新生兒復蘇流程圖有兩項改動：1.快速評估仍為4項，保留

7、了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測，常壓給氧或CPAP，增加了“常壓給氧”。其余部分與2010美國新生兒復蘇流程圖相同。,快速評估新生兒,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：是否足月? （出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭聲? 喘息就是在缺氧或缺血時發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣，通常預示嚴重的神經(jīng)和呼吸抑制.肌張力是否好? （敏感） 如以上1項為否，則進行初步復蘇,如何評

8、估,在出生4項快速評估中（無心率），羊水和足月兩項娩前就應知，娩后看呼吸和肌張力兩項；后者更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴重缺氧。如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。,評估指導復蘇,如羊水清需要快速評估決定是否需要復蘇如羊水胎糞污染則需要做有無活力評估以決定是否需要氣管內吸引胎糞,評估指導復蘇,第一個評估 第二個評估

9、 第三個評估 生后羊水清時 生后羊水胎糞污染時 初步復蘇后 快速評估 有無活力評估 評 估 ? 足月或早產(chǎn)？ ? 有無呼吸或哭聲？ 呼吸、心率、氧飽和度 ? 有呼吸或哭聲？ ? 肌張力好？ 評估

10、? 肌張力好？ ? 心率>100次/min ？ 措施 決策 決定是否需要復蘇 決定是否需要氣管內 決定下一步措施

11、 吸引胎糞 貫徹復蘇始終,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,初步復蘇,保暖　因地制宜采取保溫措施體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線頸部伸展過度或不足，均會阻礙氣體進入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。,初步復蘇,吸痰　娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先

12、口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）； 吸引器壓力不超過100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺正體位,清理氣道（無胎糞存在時）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,,新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內吸引胎糞新生兒有活力 可不進行氣管內吸引 有活力的定義： 哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率＞100次／分,羊水混有胎糞時—有無活力評估,胎糞吸引管,胎糞吸引,觸覺刺

13、激,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。,觸覺刺激,過度用力刺激不但毫無幫助，而且可能會造成嚴重損傷；不要搖動新生兒。對無反應的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費時間。對持續(xù)的呼吸暫停，應給予正壓人工呼吸。,初步復蘇后的評估,初步復蘇30秒，評價心率、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min，進行正壓通氣評估膚色的主觀性太強脈搏氧飽和儀的傳感器應放在動

14、脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）,復蘇效果的評估,心率是評估是否要復蘇和復蘇效果首要指標 評估方法 心前區(qū)聽診 臍動脈搏動觸診 脈搏氧飽和度檢測儀（需要持續(xù)復蘇或呼吸支持的患兒）,SPO2評估,􀂄高氧和低氧一樣都是有害的􀂄SPO2檢測指征：􀂄出生前估計需要復蘇的􀂄正壓通氣􀂄持續(xù)存在紫紺􀂄需要

15、氧供時,脈搏氧飽和度測定儀,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,2010指南不再評估膚色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。,正壓人工通氣指征,初步復蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?lt;100次/分 應用脈搏氧飽和度儀檢測脈搏氧飽和度,正壓人工呼吸,復蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是

16、建立通氣。對無呼吸或心率<100次/分的新生兒常壓給氧或繼續(xù)提供觸覺刺激是徒勞無益的，只會延誤正確的處理措施。,正壓通氣的裝置和壓力,新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動充氣式氣囊，或T-組合復蘇器有效的進行。2010指南推薦使用T-組合復蘇器。T-組合復蘇器的優(yōu)點是可以達到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作。,氣囊-面罩正壓人工呼吸,自動充氣式氣囊結構和功能 單向氣流，有魚嘴樣瓣膜，不能通過面罩常壓

17、給氧，吸氣的峰壓取決于擠壓氣囊的壓力減壓閥的功能儲氧器的功能：連接氧源和儲氧器可達90-100%的氧，如僅連接氧源不連接儲氧器可達40%的氧，如二者均不連接，則給予空氣．,測試自動充氣氣囊,是否感覺到壓力作用在手上?壓力計是否工作？減壓閥是否打開？安全裝置,正壓人工呼吸前需要檢查什么？,選擇適當大小的面罩確認氣道通暢擺正新生兒的體位操作者的位置：站在嬰兒的側面或頭側,氣囊加壓給氧,,,不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將

18、手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）,通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸,© 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸重癥患兒需60次/分，流量5-10升/分,擠壓氣囊的力度該多大？,© 2000 AAP/AHA,明顯的胸廓起伏雙側呼吸音心率的改善,正壓人工呼吸,情況改善的指標：心率增加、自主呼吸、肌張力改善正壓人工呼吸持續(xù)2分鐘以上，應經(jīng)口腔插入胃管并保留如果心率、肌張力無改善？

19、面罩與面部密閉不夠氣道阻塞壓力不夠氣管插管正壓人工呼吸,新生兒復蘇正壓通氣裝置的改進,T-組合復蘇器（T-piece）,T-piece,T-組合復蘇器（T-piece）,是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置。優(yōu)點： 單手操作 預設壓力控制（預設PIP和PEEP） 可更穩(wěn)定地提供吸氣末正壓（連續(xù)保持） 和吸氣峰壓 可延長供氣時間（如需）,正壓通氣的

20、吸氣峰壓,吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。2010指南建議在復蘇氣囊安裝壓力計。2010指南建議：如果監(jiān)護壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O 。,正壓通氣的吸氣峰壓,如不監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使胸壁運動和心率增加為標準。如果沒有獲得心率和胸壁運動的迅速改善，要提高壓力。,早產(chǎn)兒輔助通氣的要求,早產(chǎn)兒應有恒定的吸氣峰壓，20-25cm

21、H2O或更低，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒應用正壓通氣時最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性，對抗肺損傷。,復蘇用氧,足月兒復蘇推薦用空氣用脈搏氧飽和度儀檢測氧飽和度如果復蘇開始用空氣，復蘇90秒鐘無效，氧濃度應加到100%。,關于早產(chǎn)兒復蘇用氧,早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，因此出生后他們面臨的調整有很大不

22、同。早產(chǎn)兒是否可以用空氣復蘇？,2010指南對早產(chǎn)兒復蘇用氧建議,具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）?！獜吞K時用脈搏氧飽和儀和空氧混合儀，在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測下調整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標值?！斞躏柡投瘸^95%時，停止用氧。,空氧混合儀,2011年中國新生兒復蘇指南建議,如無空氣—氧混合儀，可用接上氧源的自動充氣式氣囊，去除儲氧袋進行正壓通氣（氧濃度為40%）。,胸外按

23、壓指征,正壓通氣后心率小于100次／min，矯正通氣步驟，如心率仍小于60次／min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓,胸外按壓方法,拇指法 (首選):雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。較省力較易控制按壓的深度雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部?！∫幻僮髡邥r較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥,,胸外按壓位置,應在胸骨體下三分之一進行（兩乳頭連線下方，

24、閉開劍突）,胸外按壓的解剖標志,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓深度為前后胸直徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指不離開胸壁。,胸外按壓： 配合通氣,4個動作1個周期，應耗時約2 s。 每分鐘應有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,按壓技能,①一定要配合有效通氣，不要氣管內加氧還沒開始就慌忙先胸外按壓（常犯錯誤）；②按壓深度為前后胸徑1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠

25、），否則無效；③注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調默契；④一般不宜面罩配合胸外按壓，往往效果差，最好先氣管插管。,胸外按壓,2010指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心臟原因引起，應當考慮胸外按壓與人工通氣的較高比例（15：2）,氣管插管指征：,羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導管吸引胎

26、糞；胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過氣管導管給腎上腺素；氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無效者；特殊情況：極不成熟的早產(chǎn)兒，給肺表面活性物質，懷疑先天性膈疝,,,放置喉鏡的解剖標志,氣管插管,,,氣管內插管：影像學確認,氣管插管導管位置正確的指標,間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加 CO2檢測儀變色 (或呼氣時讀數(shù)>2%~3%) 每次呼吸時胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時胃無擴張 呼氣時，蒸汽凝結在導管內

27、壁,氣管插管,2010指南指出：在氣管內插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導管正確插入氣管內和供給有效的正壓通氣的良好指標。2010指南推薦應用呼出氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。,CO2 檢測,氣管插管的替代裝置,喉罩氣道（LMAs）構造 ：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導管連接。,適應癥,20

28、10指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周應用尚無經(jīng)驗。,喉罩氣道（LMAs）,使用用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導管可連接復蘇囊或呼吸器。對吸

29、引胎糞、胸外按壓時或氣管內給藥時是否可以用喉罩氣道尚無評估。,胸外按壓：新生兒無改善,經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓３０秒，心率仍<60次/min，則使用腎上腺素。,胸外按壓：新生兒無改善,“如果在給與正壓通氣和胸外按壓后心率仍然小于60次/分，你的第一反應應該是正壓通氣和胸外按壓是否恰當和給予 100%的氧”,腎上腺素,劑量 靜脈注入的劑量是0.1－0.3ml/kg 的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入

30、1毫升注射器中給藥；需要時3－5 min重復１次。首選靜脈給藥途徑：外周靜脈或臍靜脈（保留臍帶備用）,腎上腺素,氣管給藥：在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通道，可以氣管內給予腎上腺素氣管內給予腎上腺素需要大劑量，（0.05－0.1mg/kg），即1:10000溶液0.5－1.0ml/kg ， 吸入3-5ml注射器中給藥，以達到靜脈給藥0.01mg/kg的效果。,擴容,“如果患兒出現(xiàn)休克的表現(xiàn)并且對復蘇沒有反應，這時應考慮予以

31、擴容”可選擇生理鹽水或乳酸林格氏液 劑量：10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞ 5-10min）。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次。,納洛酮與碳酸氫鈉,納洛酮：復蘇的起始階段–不推薦使用指征：持續(xù)正壓通氣之后心率和皮膚顏色恢復但自主呼吸不能恢復并且+患兒出生前4小時內母親用過麻醉劑的病史􀂃給藥途徑:􀂃靜脈給藥首選，肌肉注射可以接受，但起效碳酸氫鈉：在新生兒復蘇時一般不

32、推薦使用。,新生兒復蘇流程特點,原則不變直線流程： 流程簡單、步驟簡化前60 秒非常重要，后面不再是每30秒評估一次突出“快”字：強調“序”字倒金字塔EDA循環(huán),1、豎排流程圖: 更能反映 ABCD復蘇原則，順序地呈現(xiàn)復蘇一個嚴重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個復蘇階段。難點：動作要快： 時間就是生命，黃金60秒操作有序：A—B—C（新生兒） C—A—B（兒童、成人）,新生兒復

33、蘇要點-1,,新生兒復蘇要點-2,2、復蘇流程圖:每一個復蘇步驟在1個方框內，每個方框下面是一個結果記住兩個心率：60次/分、100次/分,,評估出生后的反應,,保暖、體位、吸引、擦干、 刺激、給氧（必要時）,,建立有效通氣 氣囊 & 面罩氣管插管,,胸部按壓,,藥物,新生兒復蘇要點-3,約占0.23%,占0.5%以下,占8.3%,3、倒金字塔約有10%的新生兒需要一些幫助才能開始規(guī)則呼吸約有1%的新生兒需要復蘇

34、手段才能存活,,4、提出“有活力兒”和“無活力兒”的概念?有活力的：呼吸有力、肌張力好、心率 >100次 / min無活力的新生兒應立即自氣管內吸引胎糞5、新生兒復蘇最重要和有效的措施是正壓通氣,新生兒復蘇要點-4,,6、心肺復蘇是起點，不是終點新生兒心肺腦復蘇＝ 維持正常氧合、正常血糖和 正常溫度（三者是辯證的統(tǒng)一體）7、提出復蘇終止的時間：在10分鐘持續(xù)和足夠的復蘇努力后，患兒仍無生命體征（無心跳和呼吸），可終止復蘇

35、。 8、每一次分娩至少應由1名有復蘇能力的人員在場,新生兒復蘇要點-5,復蘇后的監(jiān)測和管理,監(jiān)測和控制血糖檢測呼吸暫停和心動過緩給予適當?shù)难鹾屯庵饾u謹慎加奶，同時予靜脈營養(yǎng)警惕感染的發(fā)生,早產(chǎn)兒復蘇,早產(chǎn)兒復蘇有更多的危險熱丟失迅速，體溫調控能力低組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風險容易出現(xiàn)低血容量,早產(chǎn)兒復蘇需關注的問題,

36、體溫維持復蘇用氧輔助通氣如果早產(chǎn)兒非常小，考慮給予肺表面活性物質減少顱腦損傷復蘇后特殊處理,Apgar評分與復蘇,在新生兒出生后1min和5min作出Apgar評分。當5min時的Apgar 評分 ? 7時，應每隔 5min評分1次，直至 20min。生后1min Apgar 評分只代表是否需要緊急救治，而5min Apgar 評分僅代表這段時間緊急救治的效果，和新生兒的死亡率有關。,Apgar評分與復蘇,Apgar評分