新生兒復(fù)蘇指南2011年 能

1、新生兒復(fù)蘇指南（2011年修訂）,番禺區(qū)圍產(chǎn)協(xié)作組2011年9月,前言,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。,,前言,考慮到運用當(dāng)代先進的科學(xué)手段進行復(fù)蘇，可以大大減少新生兒窒息導(dǎo)致的死亡和各種并發(fā)癥的發(fā)生。1987年美國新生兒學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）并向全

2、世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。,,前言,在中國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示： 2005年新生兒死亡率為19.0‰。新生兒前三位的死因分別為：早產(chǎn)和低出生體重、窒息、肺炎，窒息占第二位。2005年統(tǒng)計5歲以下兒童因出生窒息死亡的比例為20.5%，為第二大致死原因。,,,前言,番禺區(qū)2006-2010年度新生兒窒息死亡情況,注：另有104例因早產(chǎn)低出生體重兒死亡，其中部分也存在出生窒息。,前言,為了降低我國新生兒窒息的死亡

3、率和傷殘率，中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會和強生兒科研究院、美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立了新生兒窒息復(fù)蘇項目，該項目已進行了5年，取得了很大成績，降低了我國新生兒窒息的死亡率，去年的總結(jié)大會決定項目再繼續(xù)進行5年。,,前言,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國新生兒學(xué)會和美國心臟協(xié)會制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改。我國新生兒窒息復(fù)蘇項目的培訓(xùn)工作采用了美國新生兒學(xué)會和美國心臟協(xié)會制訂的新生兒復(fù)蘇

4、指南和教材，并結(jié)合中國國情進行了修改，制定了新的中國新生兒復(fù)蘇指南，刊登在《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2001年第七期。,,本次培訓(xùn)背景,新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項目需不斷復(fù)訓(xùn)的要求新的指南需要學(xué)習(xí)本地區(qū)近期發(fā)生多起因窒息致新生兒死亡的病例，并由此引發(fā)了不小的糾紛，衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對此非常重視，指示必須盡快加強培訓(xùn)。,,新的指南目標(biāo)和原則,1.確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場。（現(xiàn)在能做到嗎？將來如何？）2.加強產(chǎn)兒科合作

5、：①高危分娩前討論；②兒科醫(yī)生產(chǎn)床前等待分娩及實施復(fù)蘇；③負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒監(jiān)護和查房。（識別高危，合理安排—把握好叫兒科醫(yī)師的度）,,需要復(fù)蘇的相關(guān)危險因素（產(chǎn)前）,產(chǎn)婦有糖尿病妊娠高血壓胎兒貧血或同種免疫病既往死胎或新生兒死亡史妊娠中、后期出血 孕婦感染孕婦心、腎、肺等疾病羊水過多、過少胎膜早破,胎兒水腫過期妊娠多胎妊娠胎兒大小與孕期不符孕婦用藥、吸毒胎兒畸形或異常胎動減弱無產(chǎn)前檢查年齡﹤16歲或

6、﹥35歲,,需要復(fù)蘇的相關(guān)危險因素（產(chǎn)時）,急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)臀先露或其他異常先露早產(chǎn)急產(chǎn)羊膜炎胎膜早破（超18小時）滯產(chǎn)（超過24小時）第二產(chǎn)程延長（超2h）巨大兒,持續(xù)胎兒心動過緩胎心圖形可疑產(chǎn)婦使用全身麻醉劑子宮強直性收縮產(chǎn)前4h內(nèi)用過麻醉藥羊水胎糞污染臍帶脫垂胎盤早剝前置胎盤明顯的產(chǎn)時出血,,新的指南目標(biāo)和原則,3.在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)

7、、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立有行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。,,新的指南目標(biāo)和原則,4.在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇分為4個步驟：①快速評估和初步復(fù)蘇；②正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；③氣管插管和胸外按壓；④藥物和（或）擴容。,,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備（人員和器械）,1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責(zé)是照顧新生兒。2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士

8、各1名（復(fù)蘇小組）3.多胎分娩的每個新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4.復(fù)蘇小組每位成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技術(shù)。5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。（細(xì)節(jié)決定成敗）,,二、復(fù)蘇的基本程序,評估-決策-措施的基本程序貫穿于整個復(fù)蘇過程且不斷重復(fù)： 評估 措施 決策,,,,,復(fù)蘇的基本程序,評估主要基于3個體征：呼

9、吸、心率、氧飽和度。通過評估這3個體征的每一項來確定每一個步驟是否有效，其中，心率是3個體征中權(quán)重最大的一個，對決定進入下一步驟最重要。,,復(fù)蘇的步驟（一.快速評估）,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)：①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？以上4項中有1項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。,,復(fù)蘇的步驟（二.初步復(fù)蘇）,1.保暖2.體位3.吸引4.擦干5.刺激,,,保暖：輻射臺（預(yù)熱）；極低體重兒

10、可將頭部以下的軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)或蓋塑料薄膜置于輻射臺上。體位：頭部輕度仰伸位（鼻吸氣位）。吸引：用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（﹤10s），負(fù)壓不超過100mmHg。,,羊水胎糞污染時的處理：有活力-初步復(fù)蘇，無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。,,擦干：快速擦干全身后拿開濕毛巾。刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，若無效，表明新生兒

11、處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,,有關(guān)用氧的推薦,縣以上醫(yī)療單位在產(chǎn)房添置空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀。無論足月或早產(chǎn)兒正壓通氣均要在脈氧儀的監(jiān)測下進行。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標(biāo)值。自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）。有效通氣90秒心率不增加或氧飽和度增加不滿意，可將氧濃度提高到100%。,,脈搏氧飽和度測定儀,,脈搏氧飽和度測定儀,,空

12、氧混合儀,,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計的傳感器，可在出生后1-2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。只要有充足的心排出量和皮膚血流量，它測量的結(jié)果都是可信的。,,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）在將脈搏氧飽和度儀的傳感器與儀器連接前先與病人連接將更迅速的產(chǎn)生可信的結(jié)果。,,復(fù)蘇的步驟（三.正壓通氣）,復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣

13、。指征：①呼吸暫停或喘息樣呼吸；②心率﹤100次/min。,,氣囊面罩正壓通氣,（1）通氣壓力：開始20～25cm H2O ，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cm H2O，以后維持在20cm H2O。（2）通氣頻率：40～60次/min(胸外按壓時為30次/min)。（3）吸呼比：捏放氣囊的時間分別為1/3和2/3，操作時念“捏、放、放或1、2、3，1、2、3”（4）有效的正壓通氣：顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起

14、伏、呼吸音及氧飽和度來評價。,,氣囊面罩正壓通氣,（4）正壓通氣效果不好的原因：①面罩與面部密閉不夠；②氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開） ；③壓力不夠（氣囊漏氣）。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或者超過下頜。,,氣囊面罩正壓通氣,（5）經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管實施

15、正壓通氣（步驟正確仍不改善），并檢查及矯正通氣動作。如心率<60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,,氣囊面罩正壓通氣,（6）持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。（7）國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,,新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進,T-組合復(fù)

16、蘇器（T-piece）,,早產(chǎn)兒的輔助通氣,動物實驗證明早產(chǎn)兒的肺易被出生后較大的吸氣峰壓（PIP)損傷。大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用的吸氣峰壓為20—25CMH2O，應(yīng)做壓力監(jiān)護。,,早產(chǎn)兒的輔助通氣,早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時保持呼氣末正壓（PEEP）能增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性和氣體交換，對抗肺損傷。對復(fù)蘇后有自主呼吸的早產(chǎn)兒，持續(xù)的呼氣末氣道正壓也是有益的。,,,T-piece,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,是近年來國外用的比

17、較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點單手操作 預(yù)設(shè)壓力控制 （預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 可延長供氣時間 （如需）,,正壓通氣的吸氣峰壓,吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。新指南建議在復(fù)蘇氣囊安裝壓力計。新指南建議：如果監(jiān)護壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。,,正壓通氣的吸氣峰壓,如不監(jiān)護壓力，則最小的吸

18、氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達到使心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運動的迅速改善，要提高壓力。,,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1.氣管插管的指征：①需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。②氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。③胸外按壓。④經(jīng)氣管注入藥物。⑤特殊復(fù)蘇情況，如先天隔疝或超低出生體重兒。,,,表1 不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇 . 新生兒體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm)a ≤1000

19、 2.5 6～7 ～2000 3.0 7～8 ～3000 3.5 8～9 >3000 4.0 9～10 . 注：a為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離,,插管成功的秘訣,充分暴露聲門（不可上撬鏡片，應(yīng)上提和后拉鏡柄）,,插管是否成功的判斷,胸廓起伏

20、對稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音無胃部擴張。呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。,,氣管插管時的注意點,插管不要超過20秒。如無法暴露聲門并在20秒內(nèi)插入導(dǎo)管，則撤出喉鏡，用氣囊面罩100%氧正壓人工呼吸使新生兒穩(wěn)定，然后重試。插管前預(yù)輸氧，插管時輸常壓氧。確定導(dǎo)管已插入氣管是極其重要的。導(dǎo)管插錯位置比未插管后

21、果更嚴(yán)重。,,羊水胎糞污染時的處理（一）,有無“活力”的概念如何使用胎糞吸引管如何清除氣道內(nèi)的胎糞吸出胎糞前刺激呼吸有害無益,,羊水胎糞污染時的處理(二）,所有分娩中約12%伴有羊水糞染羊水糞染的新生兒中約20-30%氣管內(nèi)存在胎糞MAS是新生兒危重病癥和重要死因,,羊水胎糞污染時的處理(三）,首先評價新生兒有無活力“有活力”的定義是呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率﹥100次/min呼吸不規(guī)則、肌張力低下、心率

22、﹤100次/min三項中有任何一項都為“無活力”無活力的新生兒在分娩后呼吸出現(xiàn)前立即對其氣管進行吸引,,羊水胎糞污染的處理(四）,插入喉鏡，用12F或14F吸管清潔口腔和后咽部，直至看到聲門將氣管導(dǎo)管插入氣管將氣管導(dǎo)管經(jīng)胎糞吸引管與吸引器相連慢慢退出導(dǎo)管時進行吸引（3-5秒）必要時重復(fù)操作，直至再無胎糞吸出或新生兒的心率提示必須盡快進行復(fù)蘇吸引后完成初步復(fù)蘇再“評估”呼吸、心率、氧飽和度（暫無胎糞吸引管怎么辦？）,,如何購

23、買胎糞吸引管？,北京吉納公司，公司電話：010-63577086張艷麗經(jīng)理電話：13501398180,,氣管插管的替代裝置喉罩氣道（LMAs）,,（五）喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。指征新生兒復(fù)蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。小下頜后舌相對較大，如Robin綜合癥和唐氏綜合征。新生兒體重≥2000g。,,,喉罩氣道（LMAs）,構(gòu)造 喉罩氣道是

24、一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。,,方法： 用食指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。,喉罩氣道（LMAs）,,對吸引胎糞、胸外按壓時或氣管內(nèi)給藥時是否可用喉罩氣道尚無評估。,喉罩氣道（LMAs）,,（六）、胸外按壓,何時開始胸外按壓如何進行按壓（部位、深度、

25、頻率、手法）如何將胸外按壓與正壓人工呼吸配合進行何時停止胸外按壓,,胸外按壓的指證,指征：充分正壓通氣30s后心率<60次/min.須在正壓通氣同時進行胸外按壓。胸外按壓是指有節(jié)奏地按壓胸骨以達到：①按壓脊柱上方的心臟；②增加胸腔內(nèi)的壓力；③促進身體重要器官的血液循環(huán)。胸外按壓時應(yīng)氣管插管進行正壓通氣 。,,,胸外按壓如何操作,兩種方法：拇指法，雙指法（要求垂直用力）按壓部位：新生兒兩乳頭連線中點的下方，胸骨體下1

26、/3處。按壓的深度：使胸骨下陷約前后胸直徑1/3的深度，兩次按壓之間手指不得離開胸部。頻率：每3次胸外按壓后，正壓人工呼吸1次，4個動作2秒鐘。按壓與通氣須默契配合：按壓與通氣比例為3:1，即每分鐘90次按壓和30次呼吸，約120個動作。每個動作約0.5,2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。如心率﹥60次/min，則停止按壓。,（七）復(fù)蘇時的藥物使用,藥物的品種何時給藥何處給藥如何給腎上腺素如何擴容,,復(fù)蘇時可使用的藥物,A

27、BCD中絕大多數(shù)只需ABC，﹤2‰新生兒需要用藥產(chǎn)房用于復(fù)蘇的藥物僅限于腎上腺素、擴容劑，且應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。心動過緩?fù)ǔＪ且蚍尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，此時最重要的是充分正壓人工通氣。新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。,,1.腎上腺素的使用,指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。注意：在建立充分的通氣之前不要使用腎上腺素。,,腎上腺素 ：使用方法,推薦濃度：1:10000用藥途徑：

28、首選靜脈（臍靜脈最佳），其次氣管導(dǎo)管。推薦劑量：靜脈：0.1-0.3ml/kg，氣管導(dǎo)管內(nèi)：0.5-1ml/kg。推薦準(zhǔn)備：靜脈：備于1ml注射器內(nèi)， 氣管內(nèi)：備于3-5ml注射器內(nèi)。推薦給藥速度：快速—盡可能快,,擴容劑用藥指征,對新生兒復(fù)蘇反應(yīng)不良（因低血容量）呈現(xiàn)休克的表現(xiàn)合并有胎兒失血的病史,,擴容劑的選擇,生理鹽水（在產(chǎn)房首選）乳酸

29、鹽林格氏液Rh陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液（大量失血時）,,擴容的劑量和用法,推薦溶液：生理鹽水推薦劑量：10ml/kg推薦途徑：臍靜脈推薦準(zhǔn)備：將估計的容量置于大注射器內(nèi)推薦給藥速度：10min以上,,臍靜脈插管,臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空

30、氣推入臍靜脈。,,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題(表2)。新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病，所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。,,表2 新生兒復(fù)蘇的特殊情況 .

31、 情況 病史/臨床病癥 措施 . 氣道機械性阻塞 胎糞或黏液阻塞 胎糞污染羊水/胸廓運動不良 氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣 后鼻孔閉鎖 哭時紅潤，安靜時紫紺 口腔氣道，氣管插管

32、 咽部氣道畸形（Robin綜合征） 舌后墜進入咽喉上方將其堵塞， 俯臥體位，后鼻咽插管 空氣進入困難 或喉罩氣道肺功能損害 氣胸 呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱 胸腔穿刺術(shù) 持續(xù)紫紺/心動過緩

33、 胸腔積液 呼吸音減低 立即插管 持續(xù)紫紺/心動過緩 胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝 雙肺呼吸音不對稱 氣管插管 持續(xù)紫紺/

34、心動過緩 ，舟狀腹 插入胃管心臟功能損害 先天性心臟病 持續(xù)紫紺/心動過緩 診斷評價 胎兒失血/母出血 蒼白，對復(fù)蘇反應(yīng)不良 擴容，可能包括輸血 .,,復(fù)蘇后監(jiān)護,復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括:(1)體溫管理。(2)生命體征監(jiān)測。(3)早期發(fā)生并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包

35、括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。復(fù)蘇后立即進行血氣分析，有助于估計窒息的程度。即時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)生異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。,,早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)注意的問題,極低體重兒有80%～90%需要復(fù)蘇注意保暖：①升高產(chǎn)房室溫；②預(yù)

36、熱輻射臺；③多層毯子下放加熱墊；④塑料袋包裹軀體。吸氧濃度：使氧飽和度維持在85%～95%?？昭趸旌掀?，脈氧儀。盡量避免使用100％濃度的氧 。,,,通氣壓力：PIP：20 ～25cmH2O，PEEP4 ～ 6cmH2O。指南推薦使用Ｔ-組合復(fù)蘇器。減少腦損傷：①輕柔的對待早產(chǎn)兒；②避免將早產(chǎn)兒擺成頭低位（垂頭仰臥位）；③避免過高的正壓或CPAP。,,早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)注意的問題,新生兒復(fù)蘇流程圖的變遷,,,2005指南,201

37、0指南,,,,新流程圖的主要修改,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如持續(xù)紫紺或呼吸困難給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給CPAP。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓。,,第六版新生兒復(fù)蘇流程圖的特點,1.不再評估羊水污染與否2.不再評估紫紺，而是采用脈氧儀3.方框里不再標(biāo)*號，但氣管插管指證未變4.提出了呼吸費力概念（labo

38、red breathing)5.提出了采用CPAP6.強調(diào)PPV時步驟要正確7.明確表述胸外按壓前要氣管插管8.復(fù)蘇后護理表述由3個變?yōu)?個框9.時間表述由3個30秒變?yōu)?個30秒10.給出了生后5分鐘氧飽和度正常值11.強調(diào)靜脈給腎上腺素,,新生兒復(fù)蘇指南的變更要點,,1.脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)

39、用的可行性。對需要復(fù)蘇或呼吸支持或兩者皆需要的新生兒應(yīng)當(dāng)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。 J Pediatr. 2008;152:756–760,,2.關(guān)于是否用100%氧的討論,近年來人們關(guān)注100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對復(fù)蘇時正壓通氣應(yīng)用100％氧和21％氧（空氣），進行了臨床和動物試驗的對照研究。,,2005 NRP指南建議,當(dāng)前的證據(jù)不足以解

40、決新生兒復(fù)蘇的用氧問題仍提出：足月新生兒復(fù)蘇，如需要正壓通氣時仍推薦100%氧，也可用低濃度（少于100%）氧。如果復(fù)蘇時不能得到氧，可用空氣進行正壓通氣。如果復(fù)蘇開始用低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。,,新的結(jié)論和建議,有明顯的證據(jù)說明足月和近足月兒窒息用空氣復(fù)蘇比用100%氧復(fù)蘇能減少新生兒的死亡率。新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。仍提出如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%

41、。,,3.關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣和100%氧的研究,早產(chǎn)兒更容易受氧自由基的損害，復(fù)蘇時用氧更要慎重。,,臨床研究,早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同。,,新的指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）—復(fù)蘇時用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧

42、濃度，用脈搏氧飽和度儀測經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（ 出生4分鐘內(nèi)為80%），當(dāng)氧飽和超過到95%時，停止用氧。,,4.正壓通氣的裝置和壓力,新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊、自動充氣式氣囊、或T-組合復(fù)蘇器有效的進行。新的指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點是可以達到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作。,,5. 胸外按壓,2010指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:

43、1，因為通氣的損害幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293–297,,胸外按壓,新生兒胸外按壓應(yīng)首選拇指法，按壓的位置是胸骨下1/3，按壓的深度是胸廓前后徑的1/3，按壓時應(yīng)配合充分的通氣。,,6.氣管插管,新的指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣

44、后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的最好指標(biāo)。新指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。 J Perinatol. 2001;21:284–287,,CO2 檢測,,7.氣管插管的替代裝置-喉罩氣道,新指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二通道，成為體

45、重>2000 g或孕周> 34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000 g或孕周<34周者應(yīng)用尚無經(jīng)驗。 Resuscitation. 2004;62:151–157,,8.腎上腺素的劑量和給藥途徑,新指南推薦腎上腺素的應(yīng)用途徑和劑量：首選靜脈給藥：1:10000溶液0.1～0.3ml/kg（ 0.01 ～ 0.03mg/kg）, 吸于1ml的注射器中給藥，靜脈用藥不推薦大劑量。,

46、,9.關(guān)于擴容,當(dāng)新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)并有低血容量時可用晶體液或紅細(xì)胞擴容，沒有充分的證據(jù)支持對人工通氣、胸外按壓、腎上腺素?zé)o反應(yīng)但無血液丟失的新生兒常規(guī)應(yīng)用擴容。但是，因為血液丟失可能不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)時可以考慮嘗試給予擴容。 Pediatrics. 2005;115:950–955,,10.關(guān)于早產(chǎn)兒低體溫,極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒用傳統(tǒng)的措施保溫仍會發(fā)生低體溫。許多研究報告

47、顯示早產(chǎn)兒低體溫是導(dǎo)致新生兒死亡的危險因素。,,早產(chǎn)兒保溫,孕周<28周或體重<1500g的新生兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于輻射保溫臺并進行復(fù)蘇或觀察,包裹到復(fù)蘇后及測體溫時，應(yīng)注意避免高溫。對孕周<28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少260C。 J Perinatol. 2005;25:763–769,,塑料膜保溫,早產(chǎn)兒(<1500g)，可采取塑料膜

48、保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜。,,結(jié)合我國新生兒復(fù)蘇的現(xiàn)狀和實踐提出思考,,1.如何看待和處理Ⅲ度羊水污染？2.如何用氧？3.如何看待T-piece?4.如何看待氧飽和度？5.真的不看膚色了嗎？6.如何胸外按壓？7.如何給腎上腺素？8.完全不用碳酸氫鈉嗎？9.正確理解指南二字，注重實踐，以生命統(tǒng)計來衡量最終復(fù)蘇優(yōu)劣。,,關(guān)于Apgar評分,Apgar評分只作為窒息