2016新生兒復(fù)蘇

1、新 生 兒 復(fù) 蘇,-------醫(yī)院,劉務(wù)成,內(nèi) 容,一.窒息與復(fù)蘇現(xiàn)狀二.窒息與復(fù)蘇新理念三.新舊復(fù)蘇流程圖對比四.新生兒復(fù)蘇技術(shù)要領(lǐng),哪些嬰兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活?,窒息新生兒的表現(xiàn),肌張力低下 肌張力好

2、 呼吸抑制 伴紫紺 心動(dòng)過緩低血壓呼吸急促 肌張力差紫紺 伴紫紺,窒息新生兒可能出現(xiàn)以下一種或幾種臨床表現(xiàn),腦供氧不足導(dǎo)致的呼吸抑制腦、肌肉和其他器官

3、供氧不足導(dǎo)致的肌張力低下心肌或腦干供氧不足導(dǎo)致的心動(dòng)過緩胎兒肺液吸收障礙導(dǎo)致的呼吸增快由血氧不足導(dǎo)致持續(xù)發(fā)紺或脈搏氧飽和度儀顯示低氧飽和度心肌缺氧、失血或在出生前和過程中胎盤回流血量不足導(dǎo)致的低血壓,一.窒息與復(fù)蘇現(xiàn)狀,政府重視新生復(fù)蘇培訓(xùn)工作，新生兒窒息的死亡率和傷殘率逐漸下降我國新生兒窒息發(fā)生率大概在4-6%，美國是千分之1.1；新生兒窒息死亡率我國是千分之4-5，美國是千分之0.1 在產(chǎn)科經(jīng)常因?yàn)橹舷?dǎo)致醫(yī)療糾紛,二

4、.窒息與復(fù)蘇新概念,其一：舊觀念：窒息是分娩后的事件 新觀念：窒息是復(fù)蘇后的事件其二：舊觀念：復(fù)蘇必先有窒息 新觀念：復(fù)蘇失敗者才有窒息其三：舊觀念：重藥物治療，輕復(fù)蘇 新觀念：淡化窒息，強(qiáng)化復(fù)蘇,新生兒窒息復(fù)蘇到新生兒復(fù)蘇,關(guān)于Apgar評分,不根據(jù)Apgar評分決定復(fù)蘇，復(fù)蘇的對象并非均是窒息兒，而是需要呼吸幫助或搶救的新生兒根據(jù)快速評估來決定是否需要復(fù)蘇 低Apgar評分

5、不一定是窒息，其敏感性高，但特異性低,關(guān) 于 評 估,有4套評估指標(biāo),1.出生評估：胎齡、呼吸、肌張力、羊水2.活力評估：心率、呼吸、肌張力3.A后評估： 心率、呼吸4.B后評估： 心率,三、新舊復(fù)蘇流程圖對比,是新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的基礎(chǔ)簡明、扼要、實(shí)用,新生兒復(fù)蘇流程圖對比,新生兒初生幾分鐘可以發(fā)紺,新流程圖的主要修改,首先流程圖頂端的快速評估從四項(xiàng)減至三項(xiàng)，去除了“羊水清嗎？”（2016年復(fù)蘇指南仍保留）但教材中保留了從氣

6、道內(nèi)吸引胎糞羊水胎糞污染但新生兒情況良好這種情況的發(fā)生率超過10%，因此，復(fù)蘇委員會認(rèn)為，此類新生兒可以繼續(xù)留在母親身邊，稍微延遲進(jìn)行檢查可減少對母親與新生兒之間最初相處的打擾,新流程圖的主要修改,其次，引入避免高氧血癥的新策略使血氧飽和度超過正常足月新生兒不會帶來額外好處，反而會因過度氧療造成組織損傷生后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)紺是正?，F(xiàn)象，皮膚顏色不是反應(yīng)血氧飽和度的良好指標(biāo) 以能更精確反映氧合狀態(tài)的脈搏氧飽和度水平取代皮膚顏色觀

7、察,新流程圖的主要修改,復(fù)蘇的目標(biāo)是盡量爭取維持血氧合水平與無抑制狀態(tài)的健康足月兒一致 產(chǎn)房應(yīng)有氧飽和度儀、壓縮空氣源以及空氧混合儀 復(fù)蘇過程進(jìn)展至需要正壓通氣(PPV)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)時(shí)才開始使用氧氣 對一些缺乏前述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備的小醫(yī)院或分娩中心，完全按所述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行可能會有些困難 （故復(fù)蘇指南保留常壓給氧）,新流程圖的主要修改,第三，流程圖中插入了一個(gè)步驟，包含一個(gè)新的肺的概念(“

8、MRSOPA—調(diào)體吸口壓氣道”)，以確保實(shí)施充分的正壓通氣 對有些新生兒的復(fù)蘇在未進(jìn)行充分的正壓通氣時(shí)即進(jìn)行了胸外按壓,新流程圖的主要修改,第五，一些推薦用于極低出生體重兒(ELBW)復(fù)蘇或穩(wěn)定過程中新的保暖建議對嚴(yán)重缺氧缺血的足月新生兒更加強(qiáng)化了需 考慮亞低溫治療,第四,在復(fù)蘇流程圖的最后，非常強(qiáng)調(diào)開放血管通路，進(jìn)一步淡化氣管插管給予腎上腺素,四、新生兒復(fù)蘇技術(shù)要領(lǐng),快速 有序

9、 規(guī)范,復(fù)蘇的基本程序,評估 措施 決策,,,,快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo):,(1)足月嗎?(2)羊水清嗎？(3)有哭聲或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?,如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”,則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇,初步復(fù)蘇：保暖,通過以下措施防止熱量散失：,將新生兒放置在輻射暖臺上徹底擦干拿開濕毛巾有條件的醫(yī)療單位對體重&

10、lt;1500g的極低出生體重(VLBW)兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi),或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上,保 暖,,初步復(fù)蘇：體位,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道,仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線,開放氣道,初步復(fù)蘇：吸引,分娩后是否需要進(jìn)一步清理氣道，取決于：,1、新生兒皮膚或氣道有無胎糞污染2、新生兒活力情況,初步復(fù)蘇：吸引,有胎糞存在：先評估新生兒有無活力新生兒無活力：

11、在進(jìn)行任何步驟之前對新生兒的氣管進(jìn)行清理吸引新生兒有活力：只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，如果需要可進(jìn)行復(fù)蘇,新生兒有活力,呼吸有力，肌張力好，心率>100次/分,如果：,則用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有胎糞且新生兒無活力,氣管內(nèi)吸引,插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔和咽后壁，使能看清楚聲門將氣管導(dǎo)管插入氣管將氣管導(dǎo)管通過胎糞吸引管連接吸引器數(shù)秒內(nèi)邊吸引邊慢慢撤出氣管導(dǎo)管如果有必要可重復(fù)吸引；但心率減慢必須

12、進(jìn)行下一復(fù)蘇步驟,通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞,處理胎糞,清理氣道: 無胎糞污染,口鼻內(nèi)的分泌物可用毛巾擦去，或用吸引球或吸引管吸引干凈吸引時(shí)先吸嘴后吸鼻“M” 在 “N”之前不可吸力過大或過深,點(diǎn)擊此圖放錄像,擦 干,使用預(yù)熱的吸水性好的毛巾或毯子快速擦干身上大部分水分,拿掉濕毛巾用另一預(yù)熱的毛巾繼續(xù)擦干全身并予刺激,擦 干,,刺 激,用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無效表明新生兒處

13、于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓通氣。,刺激,,觸覺刺激,?,有關(guān)用氧的推薦:,在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀無論足月兒或早產(chǎn)兒,正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始時(shí)用空氣復(fù)蘇,早產(chǎn)兒開始給30% ~40%的氧用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度,使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值,有關(guān)用氧的推薦:,如果有效通氣90s 心率不增加或氧飽和度增加不滿意,應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100%脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在

14、導(dǎo)管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前,先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值:,,正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣,正壓通氣指征,(1)呼吸暫?；虼雍粑?2)心率<100次/min(3)100%常壓給氧下，血氧飽和度仍在目標(biāo)值以下（使用CPAP）,正壓通氣頻率:,40 ~ 60次/分，胸外按壓時(shí)30次/分,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,正壓通氣,(1)

15、通氣壓力需要20~25 cmH2O,少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40 cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20 cmH2O。(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(jià)。,改善面罩正壓通氣技術(shù),MRSOPA(調(diào)體吸口壓氣道)矯正通氣步驟：,先做開始兩步（M-R，調(diào)體）然后做后邊的兩步(S-O，吸口)如果胸廓起伏仍

16、不好，再進(jìn)入最后兩步（P-A，壓氣道）,改善面罩正壓通氣技術(shù),,調(diào)整面罩-調(diào),確定面罩和面部之間的密閉性面罩型號應(yīng)正好封住口鼻,但不能蓋住眼睛或超過下頜,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,重新擺在體位-體,將頭調(diào)到“鼻吸氣”體位肩下放一折疊的毛巾作為肩墊,吸引口鼻-吸,檢查口腔、口咽部和鼻腔有 無分泌物，必要時(shí)吸引口鼻,輕微張口-口,口腔輕微張開，下頜略向前抬（CE手法） 對極低體重的早產(chǎn)兒鼻

17、孔小者特別有幫助,增加壓力-壓,每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽到呼吸音評估肺順應(yīng)性，選擇通氣裝置,改變氣道-氣道,考慮氣管插管或喉罩氣道,氣囊面罩正壓通氣,經(jīng)30s 充分正壓通氣后,如有自主呼吸,且心率≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分,或心率< 100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,并檢查及矯正通氣操作。如心率<60次/min,氣管插管正壓通

18、氣并開始胸外按壓。,自動(dòng)充氣式氣囊,國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250 ml),使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,自動(dòng)充氣式氣囊,自動(dòng)充氣式氣囊需要連接儲氧器才能提供高濃度氧 連接100%濃度氧源但沒有儲氧器，氣囊只能提供約40%的氧。,T-組合復(fù)蘇器,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,T-組合復(fù)蘇器,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,T-組合復(fù)蘇器,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,喉鏡下經(jīng)口氣管插管,會者不難20秒？

19、5-10秒？,氣管插管的指征,羊水胎糞污染、新生兒無活力時(shí)，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素,氣管插管的特殊指征,極不成熟的早產(chǎn)兒給肺表面活性物質(zhì)懷疑膈疝,選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管,氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短 至 13 ～15 cm管芯(可選) 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 新生兒體重（

20、g） 胎齡(w) 2.5 3,000 > 38,,氣管插管：解剖標(biāo)志,氣管插管：左手握持喉鏡,5-66,氣管插管 ：第一步：準(zhǔn)備插管,穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位“整個(gè)過程中應(yīng)常壓給氧 ?,點(diǎn)擊圖像演示錄像,5-67,氣管插管： 第二步：插入喉鏡,喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入將舌頭推至口腔左邊 推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過舌根

21、?,5-68,氣管插管： 第三步： 左移鏡片,提起整個(gè)鏡片， 不僅是尖端暴露咽喉區(qū)不可用旋轉(zhuǎn)動(dòng)作 ?,5-69,氣管插管： 第四步：尋找解剖標(biāo)記,尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或像反向的字母“V” 向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野?,5-70,氣管插管： 第五步：插入氣管導(dǎo)管,沿著口腔右側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管，使導(dǎo)管的彎曲在同一平面如聲門關(guān)閉，等待其開放插入導(dǎo)管頂端，直到導(dǎo)管上的聲帶線達(dá)

22、聲門水平。操作時(shí)間不超過20秒,點(diǎn)擊圖像演示錄像,,?,5-71,氣管插管： 第六步：撤出喉鏡,將導(dǎo)管按在嬰兒上腭，撤出喉鏡 如有金屬芯，將其從氣管導(dǎo)管中撤出 ?,Click on the image to play video,點(diǎn)擊圖像演示錄像,胸外按壓,指征:充分正壓通氣30s 后心率< 60次/min暫時(shí)性增進(jìn)循環(huán)必須與正壓人工呼吸同時(shí)進(jìn)行,5-73,氣管插管：導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置,*新生兒體重?

23、 750g，僅需插入6cm,5-74,插管時(shí)的低氧血癥,在氣管插管前預(yù)先給正壓人工呼吸(插管吸引胎糞除外)氣管插管時(shí)常壓給氧插管努力限制在20秒內(nèi)完成,胸外按壓,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦,胸外按壓：方法,應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方,即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,胸外按壓:拇指法,用拇指按壓胸骨

24、其他手指支撐背部,胸外按壓：雙指法,用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部,胸外按壓和正壓通氣需默契配合,需要胸外按壓時(shí),應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3∶1,即90次/min按壓和30次/min呼吸,達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。45-60s后重新評估心率,如心率仍<60次/min,除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素。,何時(shí)停止胸外按壓,盡管如前所述每30秒的操作后要評估效果，研

25、究顯示自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后1分鐘左右恢復(fù)。而且，為測心率中斷胸外按壓可引起冠狀動(dòng)脈灌注壓的下降，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，要在至少45 ~60秒后才能夠短時(shí)間停下來測定心率。如果心率>60次/分，停止胸外按壓，以40 ~60次/分的頻率繼續(xù)給予正壓通氣。,胸部按壓需要兩個(gè)人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓人工呼吸,胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分,檢查正壓人工呼吸是否充分如果還沒有插管，考慮氣管插管

26、插入臍靜脈導(dǎo)管以注射腎上腺素,藥物,在新生兒復(fù)蘇時(shí),很少需要用藥。 新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧,而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,應(yīng)用腎上腺素的指征,心搏停止或在30s 的正壓通氣和胸外按壓后,心率持續(xù)<60次/min。,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素,應(yīng)用腎上腺素劑量,靜脈（首選）: 0.1~0.3 ml/kg的1∶10 000溶液; 氣管注入: 0.5~

27、1.0 ml/kg的1∶10000溶液,必要時(shí)3~5 min重復(fù)1次。 濃度為1∶1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),應(yīng)用腎上腺素方法,首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入。 如果臍靜脈插管操作過程尚未完成,可首先氣管內(nèi)注入1∶10 000腎上腺素 0.5~1ml/kg 1次,若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑; 無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,通過臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑

28、3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管無菌操作,放置臍靜脈導(dǎo)管,臍靜脈插管,,臍靜脈插管,插入導(dǎo)管2～4cm抽吸有回血早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管要淺插入過深可損害肝臟,給腎上腺素: 反應(yīng)不良 (心率 < 60 次/min),檢查效果：,人工呼吸胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血容量可能,對復(fù)蘇反應(yīng)不良：低血容量,擴(kuò)容的指征：要慎重！,如新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，循環(huán)狀況無改善）有胎兒

29、失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）?,擴(kuò)充血容量: 劑量和途徑,推薦溶液 = 生理鹽水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh陰性O(shè)型血 推薦劑量 = 10 mL/kg推薦途徑 = 臍靜脈推薦準(zhǔn)備 = 用大注射器吸入準(zhǔn)確的劑量推薦速度 = 5 - 10 分鐘以上,,預(yù)期的反應(yīng)：擴(kuò)容劑,擴(kuò)容有效的指征,心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復(fù)擴(kuò)容 (劑量 10 mL/kg),,