新版新生兒窒息復(fù)蘇

1、,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)課件（2016年版）,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組 編制,,胎兒生理,胎兒期,?,肺泡內(nèi)充滿液體,??,肺動脈收縮肺血流少,,胎兒生理,胎兒期,?血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流 進(jìn)入主動脈,?胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣,體交換,出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟,,出生時,??,空氣進(jìn)入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進(jìn)入肺周圍的淋巴管。,肺液的排出取決于最初幾次呼吸的

2、強(qiáng)度，,第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2-3倍。,,出生后肺和血液循環(huán),??,肺擴(kuò)張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收,,,窒息時,呼吸暫停－缺氧,?,無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換,??,肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài),?缺氧,,呼吸中樞缺氧致呼吸抑制,???,窒息造成低氧血癥引起多臟器損害甚至死亡。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。,故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。,,原發(fā)

3、性呼吸暫停,?,當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。,,繼發(fā)性呼吸暫停,??,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降,QuickTime?and aSorenson Video 3 decompressorare needed to see this picture.,繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予

4、正壓 通氣，一旦正壓通氣建立，大多數(shù)新生兒的心率會迅速改善。,,原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停,原發(fā)性呼吸暫停,繼發(fā)性呼吸暫停,,復(fù)蘇準(zhǔn)備：人員和設(shè)備,??,每個新生兒出生時，都必須有至少一名受過培訓(xùn)熟練掌握復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場專門負(fù)責(zé)新生兒。如果有更進(jìn)一步的需要，還應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加，組成復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。準(zhǔn)備必要的設(shè)備,––,打開輻射暖箱電源,檢查復(fù)蘇器械和用品,,用品,???,氧氣設(shè)備,????

5、????,吸球,喉鏡(0，1號）氣管導(dǎo)管,吸引器,吸氧設(shè)備8號鼻飼管,（,2.5，3.0，3.5,4.0不同型號）,???,金屬芯剪刀,注射器1ml，5ml，10ml，20或50ml嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩,手套,食品級保鮮膜或塑料薄膜 ? 輻射保暖臺? 聽診器,,如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：,???,脈搏氧飽和度儀,空氧混合儀,T-組合復(fù)蘇器,,藥品,??,腎上腺素 1：10000擴(kuò)容劑 NS或林格氏液,,復(fù)蘇準(zhǔn)備: 高危

6、因素,?,多數(shù)情況下，可通過識別分娩前和分娩時的高危因素預(yù)計(jì)新生兒是否需要復(fù)蘇。,,1,-33,,2,016年中國,新生兒復(fù)蘇指南流程圖,,第1課結(jié)束,,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)課件（2016年版）,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組 編制,A框（Airway，氣道）,,初步復(fù)蘇,課程內(nèi)容：,????,快速評估：確定新生兒是否需要復(fù)蘇初步復(fù)蘇：施行復(fù)蘇的最初步驟復(fù)蘇有胎糞污染的新生兒,必要時常壓給氧或CPAP,,快速評估出生后立即用

7、幾秒鐘的時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)：1 是否足月？,????,2 羊水是否清？,3 是否有哭聲或呼吸？4 肌張力是否好？,,,4,項(xiàng)均為“是”的常規(guī)護(hù)理：,???????,嬰兒和母親在一起,徹底擦干，必要時清理氣道母嬰皮膚接觸,保暖和維持正常體溫延遲結(jié)扎臍帶（生后1-3分鐘）持續(xù)評估生命體征,支持母乳喂養(yǎng),2,-4,,初步復(fù)蘇,??,保持體溫,擺正體位，必要時(分泌物量多或有氣,道梗阻）清理氣道,??,徹底擦干

8、全身，拿走濕毛巾刺激呼吸,強(qiáng)調(diào)：清理氣道僅在必要時(分泌物量多或有氣道梗阻）,,保暖措施,??,產(chǎn)房溫度設(shè)置25℃-28℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置32℃-34℃，或腹部體表溫度36.5℃,??,早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。,用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。,?,有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡<32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻

9、射保暖臺上,,保持體溫,防止體熱丟失：,?,將新生兒放在輻射熱源下,???,徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾，使熱源接照在新生兒身上,復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器,,擺正體位，開放氣道,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道,??,仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸,“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線，使新生兒的鼻盡可能向前，可以使氣體自由出入。,,開放氣道,,清理氣道分泌物量多或有氣道梗阻）,(,??,用吸球或吸管（8F或10F

10、）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。,過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和心動過緩及延遲自主呼吸的開始（迷走神經(jīng)性興奮） 。吸引時間應(yīng)為10s，吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3kPa)。,,關(guān)于羊水胎糞污染是否進(jìn)行吸引,??,2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞,2016年中國指南推薦，當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20s

11、內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。,?,如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,,有羊水胎糞污染評估新生兒有無活力：,?,有活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張,力好。,?,如有活力：,––,不需氣管插管吸引胎糞,可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,,有羊水胎糞污染,新生兒無活力（無呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/min、肌張力弱，3條具備1條）,進(jìn)行氣管插管吸引

12、胎糞，供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器,?????,拔出插管的過程中進(jìn)行吸引,3-5秒完成，全程20秒完成,,,處理胎糞,,徹底擦干,?,徹底擦干全身,–,臉、頭、軀干、,四肢、后背拿走濕毛巾重新擺正體位,??,,觸覺刺激,????,快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。經(jīng)過擦干的刺激后，部分

13、新生兒會建立自主呼吸,如仍無呼吸， 用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦,背部2次以誘發(fā)自主呼吸。,,具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式,??????,拍打后背或臀部,擠壓肋骨,將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動,,評估：呼吸、心率,??,初步復(fù)蘇30秒，評價呼吸和心率，,如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min,進(jìn)行正壓通氣。,?,如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。,,呼吸困難和

14、/或持續(xù)紫紺的處理,??,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有輕微紫紺，不再評估膚色及常壓給氧。,如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP,）,，特別是早產(chǎn)兒。,?,,通過氧氣導(dǎo)管常壓給氧,,進(jìn)行常壓給氧,??,加溫加濕（如果給氧時間超過數(shù)分鐘）,流量約為 5 L/min,,通過氧氣面罩常壓給氧,,新生兒無中心性發(fā)紺或氧飽和度在85％

15、-90％以上，逐漸減少氧氣量直到新生兒在不吸氧的情況下維持血氧飽和度在目標(biāo)值。,,第2課結(jié)束,,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)課件（2016年版）,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組 編制,B框（Breathing,呼吸）,,正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用,課程內(nèi)容,??????,何時給予正壓通氣,復(fù)蘇裝置的類型裝置的操作方法正確安放面罩,復(fù)蘇裝置的檢查評價通氣效果,,正壓通氣的指征,??,無呼吸 或 喘息樣呼吸心率<100 次/min

16、,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。,,正壓通氣裝置的類型,???,自動充氣式氣囊,氣流充氣式氣囊,T-組合復(fù)蘇器,,自動充氣式氣囊,優(yōu)點(diǎn):,?,氣囊始終處于充盈狀態(tài)，即使沒有氣源也可工作,?,減壓閥使之不易出現(xiàn)過度充氣,,自動充氣氣囊,缺點(diǎn)：,?,面罩必須密閉才能達(dá)到有效通氣需要儲氧器才可供給濃度氧不能通過面罩常壓給氧,?,??,無特殊瓣膜不能提供呼氣末正壓,,儲氧器類型,預(yù)

17、檢：這是確保使用時功能良好的必須步驟,首先正確連接，擠壓氣囊時瓣膜應(yīng)有良好的開啟狀態(tài)，用手掌擋住面罩，擠壓氣囊時掌心會感到氣體壓力，此時壓力達(dá)2.92-3.92Kpa（30-40cmH2O），或當(dāng)面罩被全部堵住時聽到限壓閥被沖開出現(xiàn)的響聲，不擠壓式氣囊充盈回復(fù)迅速，氧氣皮管與氣囊氧氣入口連接良好是否感覺到壓力作用在手上?儲氧器充氣是否良好？減壓閥是否打開？,,新指南關(guān)于用氧的建議,???,推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造

18、條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀及脈搏血氧飽和度儀。,無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。,足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給21%-40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（見流程圖）。,?,胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),1 min 60%~65%2 min 65%~70%3 min 70%~75%4 min 75%~8

19、0%5 min 80%~85%10min 85%~95%,,自動充氣式氣囊可用的幾種氧濃度,???,不連接氧源，氧濃度21%（空氣）,連接氧源，不加儲氧器，氧濃度約40%加儲氧器氧濃度100％（袋狀）或90％（管狀）,通氣量,新生兒氣囊的容量為240ml,足月兒每次通氣量需要10-20ml（4-6ml/kg)，小于氣囊容量的1/10，早產(chǎn)兒應(yīng)給更小的氣體容量，避免肺損傷。,,正壓通氣的壓力,??,正壓通氣時吸氣峰壓的監(jiān)測

20、可以幫助提供恒定的肺膨脹壓，避免壓力過高。,如果有壓力表監(jiān)測，開始正壓通氣時，吸氣峰壓,2,0cmH O，在某些新生兒尤其生后頭幾次呼吸可能需2,要30cmH O。2,?,如無壓力表監(jiān)測，則應(yīng)當(dāng)達(dá)到胸廓起伏和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。否則應(yīng)提高壓力。,壓力的掌握,不同的按壓手法可獲不同的輸入呼吸道的壓力，用拇、食二指按壓氣囊，壓力約1.5-2Kpa（15-20cmH2O），再加一指按壓，壓力遞增0.5Kpa （5cmH2O），壓力越高，

21、進(jìn)入呼吸道的氣體量越多，不同胎齡、體重、日齡新生兒的潮氣量是不同的，所用的壓力應(yīng)有所區(qū)別。早產(chǎn)、低體重兒一般用1.5-2Kpa（15-20cmH2O），足月、正常體重一般用2.4-2.9Kpa（20-25cmH2O）,,脈搏氧飽和度儀,??,正壓通氣時應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀可同時顯示心率和氧飽和度,,脈搏氧飽和度測定儀,,脈搏氧飽和度測定儀,,脈搏氧飽和度測定儀的傳感器（新生兒專用）,應(yīng)置于動脈導(dǎo)管前位置（右手腕或手掌的中間表面）,

22、,面罩的安放,?,大小合適必須覆蓋：下頜尖口,?,???,鼻,,面罩--面部密閉,面罩密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。,?,自動充氣式氣囊只有在密閉情況下才能使肺膨脹,,正壓通氣頻率,每分鐘 40 - 60 次,大聲記數(shù)以保證每分鐘40-60次呼吸,,正壓通氣有效的表現(xiàn),????,胸廓起伏良好,心率迅速增加,SpO 上升2,開始自發(fā)呼吸,,嬰兒情況無改善，心率<100次/min,胸廓無適當(dāng)起伏,可能原因：,???

23、,面罩不密閉氣道阻塞壓力不夠,,胸廓起伏不良的原因和糾正措施（矯正通氣步驟）,原因,措施,密閉不夠氣道阻塞,重新放置面罩，將下頜向前抬重新擺正頭部位置,檢查有無分泌物，如有則吸引通氣時使嬰兒口稍張開增加壓力直到胸廓起伏考慮氣管插管,壓力不夠,,持續(xù)氣囊面罩正壓通氣>2min,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,胃脹氣時,??,抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入,,插入胃管：物品,???,8F 胃管,10-mL

24、 注射器,膠帶,,經(jīng)口插入胃管：測量長度,,插入胃管: 方法,????,經(jīng)口插入胃管,插入后連接注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,,第3課結(jié)束,,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)課件（2016年版）,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組 編制,C框（Circulation，循環(huán)）,,胸外按壓,課程內(nèi)容:,????,胸外按壓的指征,胸外按壓的方法,胸外按壓與正壓通氣的配合終止胸外按壓,,胸外按壓,??

25、?,壓迫脊柱上方的心臟,增加胸腔內(nèi)的壓力,使血液循環(huán)至重要器,官,包括大腦,,胸外按壓: 指征,?,經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于,6,0次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時，進(jìn)行,胸外按壓。,?,盡管在氣囊面罩正壓通氣時可進(jìn)行胸外按壓，此時改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。,,胸外按壓:給氧濃度,??,當(dāng)開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。,然后在脈搏氧飽和度儀的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達(dá)到氧飽和度目標(biāo)值。,,胸外按壓：位

26、置,???,胸骨下三分之一,雙乳頭連線中點(diǎn)下方避開劍突,?胸外按壓的解剖標(biāo)志,,胸外按壓：手法,?拇指法,?雙指法,?,因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行,，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。,,胸外按壓:拇指法,??,雙手拇指端按壓胸骨，,根據(jù)新生兒體型，雙拇指重疊或并列。,其余四指環(huán)抱胸廓支撐背部。,,胸外按壓:拇指法,

27、?,壓力必須作用在胸骨,上,?,在按壓胸骨過程中施壓,撤去壓力時讓胸廓彈回并通氣,,胸外按壓：雙指法,??,用一只手的中指與,食指或無名指的指尖按壓胸骨,另一只手托住背部,,胸外按壓：雙指法,注意手指必須垂直于胸骨,,胸外按壓：力度與深度,?,按壓深度為胸廓前后徑的三分之一,,胸外按壓和人工通氣的比率,??,2015年國際指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)

28、前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。,如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸,外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,,胸外按壓：與通氣相配合,??,4個動作1個周期，應(yīng)耗時約2s每分鐘應(yīng)有120個“動作”（90次按壓和30次呼吸）,,胸外按壓：按壓時間,??,為恢復(fù)冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)持續(xù)45秒或更長,。,因此，在建立協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在,至少45~60秒后才能夠短時間停下來測定心率。,脈搏氧飽和

29、度儀的應(yīng)用有助于在不停止按壓的情況下評估心率。,,胸外按壓：并發(fā)癥,??,肝臟受損,肋骨骨折,,在45－60次/分胸外按壓和正壓通氣后測心率。如心率是1、>60次/分，則停止按壓，45－60次/分呼吸頻率繼續(xù)正壓通氣。2、>100次/分，則停止按壓，如新生兒有自主呼吸，逐漸停止正壓通氣3、<60次/分，氣管插管（如前邊未作）并給腎上腺素，給腎上腺素首選靜脈途徑，氣管插管是繼續(xù)正壓通氣更可靠的方式。,,,D框（

30、Drug,藥物）,鹽酸腎上腺素是一種興奮劑，增加心臟的收縮強(qiáng)度和速率，更重要的是引起外周血管收縮，從而增加腦部和冠狀動脈血流量，是心臟接受氧和供給。,,在建立充分的正壓通氣之前，不要使用腎上腺素，因?yàn)椋?將會浪費(fèi)寶貴的時間，而這些時間應(yīng)集中在建立有效的正壓通氣和氧合上。 腎上腺素會在缺氧的情況下增加心肌負(fù)荷和耗氧量，可能引起心肌損傷。,,1·腎上腺素：? 指征：45~60 S的正

31、壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min.? 劑量:新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1:10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ml/kg;氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時3~5min重復(fù)一次。? 給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。,,2 擴(kuò)容劑：? 指征：有低血容量,懷疑失血或休克的新生兒再對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時。?