教育以合乎成本效果之臨床指引達(dá)成民眾

1、1,演講大綱,全民健康是崇高的理想，但達(dá)到此理想並非靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展或國民生產(chǎn)毛額的提高，而是靠完善的制度與組織，與全民(尤其醫(yī)務(wù)人員) 的支持: 比較美國與臺(tái)灣的醫(yī)療照護(hù)從倫理面思考如何幫助健保永續(xù):健保光靠總額預(yù)算制度，雖可暫時(shí)生存，但是卻會(huì)因醫(yī)務(wù)品質(zhì)差異而發(fā)生健康不平等﹔發(fā)展並全面推動(dòng)合乎成本效果(cost-effectiveness)之臨床指引為健保必走之路計(jì)量健康(長壽又生活品質(zhì)好)之方法簡介及對基督徒醫(yī)療從業(yè)與經(jīng)營者之建言,2

2、,美國醫(yī)療照護(hù)的困境,根據(jù)2008年2月7日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜誌所載，美國每年花2.1兆美元在健康照護(hù)上，平均每年每人約7000美元，約佔(zhàn)其國內(nèi)生產(chǎn)毛額(GDP)的16%，但是還是有4千7百萬人無健康保險(xiǎn)，其中多數(shù)是經(jīng)濟(jì)上弱勢的族群，他們往往是最需要醫(yī)療照護(hù)者?？梢姽馐荊DP成長起來，有充足的醫(yī)療照護(hù)人力、設(shè)備及財(cái)力還是不夠提昇全民的健康。,3,,PAYING FOR HEALTHCARETAIWAN VS USA Two Syst

3、emsAre there lessons to be learned?,National Taiwan University HospitalCollege of Medicine September 28 2006RN Pierson Jr. ABMAC Foundation and Columbia University,4,Paying for Healthcare,USAFor-Profit system

4、 CapitalismACCESS Varies widely Highly insured Sometimes insured UninsuredQUALITY CARE Varies widelySYSTEMS multipleREGULATI

5、ON AdvisoryPROFESSIONAL Role Specialty Societies,TAIWANNot-for Profit systemACCESS Universal All are “insured”QUALITY CARE Varies by geographySYSTEMS ??

6、?REGULATION ???PROFESSIONAL Role ???,5,1980,1985,1990,1995,2000,45,40,35,30,25,20,Source: U.S. Census Bureau,( Millions ),,Number of Uninsured Americans,6,COST SHIFTING: NO END IN SIGH

7、TThe “Insurance Death Spiral”,,,,,,,,Get Care,Deficit!,Cost shift,Higher premiums,Fixed costs not met,Bills not paid,MoreUn, Under-insured,7,,The costs of health care in America,,Utilization: Who decides?Over? Und

8、er? Mis?,Hospitals 40% Physicians 14%Pharmaceuticals 17% Administration 31%,Distribution,The very sick are very expensive,Radically Improving, Expensive, TechnologyEnd-of-life c

9、osts of careInsurance profits & Overheads increase costs,8,,How We Got Here,For Profit : The American Way ! The Great Conversion: 1990-2005 “Competition begets efficiency” 520+ Insurers compete,Health Care

10、was Not-for-Profit Blue Cross 1935 Kaiser Permanente, WW II Military Medicine: DOD, VA, Fed. Employees MediCare / MediCaid 1965,9,The Elements,1990-2005: the “for-profit” era Healthcare Costs: the Sources

11、 Fixed costs: Hospitals (40%) Administration: overhead! (31%) Malpractice (3%) Fraud Utilization: Under, Over, Mis-,10,,3.1%,Medicare,Non-profit Blues,Commercial Carriers,Source: Schramm. Blue Cross Conversi

12、on. Abel Foundation. CMS.,Investor-owned Blues,16.3%,19.9%,26.5%,Private insurer’s high overhead,11,,Growth Since 1970,Source: Bureau of Labor Statistics; NCHS; and analysis of CPS,Physicians,Administrators,,,12,臺(tái)灣全民健保

13、對人民醫(yī)療機(jī)會(huì)均等的貢獻(xiàn),健保目前共約二千二百八十萬人納保加保率佔(zhàn)全民99%以上同時(shí)照顧756,726名罹患重大傷病者 癌癥患者334,064人 洗腎患者56,118名 慢性精神病188,635人 呼吸衰竭長期使用呼吸器9,802人。,13,14,臺(tái)灣全民健保確有增進(jìn)全民尤其經(jīng)濟(jì)弱勢者的健康嗎？,A 10-Year Experience with Universal Health Insurance in

14、Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity 臺(tái)灣10年全民健保的經(jīng)驗(yàn):健康與健康資源不均之測量Chi Pang Wen, MD, DrPH (國家衛(wèi)生研究院溫啟邦等) Ann Intern Med. 2008;148:258-267. (內(nèi)科年鑑學(xué)誌，2006年科學(xué)引用索引影響指數(shù)14.7),15,圖: 1982-1984 、 1992-1994年(Pre

15、-NHI)及1992-1994年、 2002-2004年 (Post-NHI)之預(yù)期壽命的獲得,16,圖: 1982-1984 、 1992-1994年(Pre-NHI)及1992-1994年、 2002-2004年(Post-NHI)之預(yù)期壽命的獲得,17,國家健康保險(xiǎn)施行前後的特殊疾病之預(yù)期壽命獲得,所有個(gè)案,心血管疾病,交通意外事故,非交通意外事故,未分類疾病,感染或寄生蟲疾病,糖尿病,癌癥,18,,心血管疾病,感染或寄生蟲疾病

16、,所有個(gè)案,交通意外事故,非交通意外事故,未分類疾病,糖尿病,癌癥,19,如何使全民健保更完善？,總額預(yù)算雖然抑制財(cái)務(wù)上漲之負(fù)擔(dān)， 但是: 健保人球？ 健保藥價(jià)差？ 醫(yī)療品質(zhì)差異大 (另一種不公平)？ 中小型醫(yī)院無法生存？ 健保排擠預(yù)防醫(yī)學(xué)之工作(如戒煙) ？,20,醫(yī)學(xué)倫理四大原則,尊重自主(Respect for autonomy)不傷害(Nonmaleficence)行善(Beneficen

17、ce)正義(justice)你要盡心、盡性、盡意愛主一你的上帝。這是最大的且是第一條誡命。第二條也如此，就是要愛鄰(人)如己。這兩條誡命是全部律法和先知書的總綱。(馬太22：37-39),21,醫(yī)學(xué)倫理四大原則之應(yīng)用,未有全民健保前，醫(yī)師只需考慮到他所看病人的最大利益﹔健保後由於全部資源有限，如果無限制為自已的病人爭取利益，超過某個(gè)程度後也會(huì)影響到別的病人的權(quán)益。因此醫(yī)務(wù)人員每一項(xiàng)為健保節(jié)省資源的行為，均可幫助到他所未看到的病人，

18、這是分配性正義原則的實(shí)踐。你要盡心、盡性、盡意愛主一你的上帝。這是最大的且是第一條誡命。第二條也如此，就是要愛鄰(人)如己。這兩條誡命是全部律法和先知書的總綱。(馬太22：37-39),22,醫(yī)療從業(yè)者與機(jī)構(gòu)經(jīng)營的倫理思考,為幫助到他所未看到的病人，節(jié)省健保的資源，來實(shí)踐分配性正義。 路加福音 14:12-14 耶穌又對請他的人說：「你擺設(shè)午飯或晚飯，不要請你的朋友、弟兄、親屬，和富足的鄰舍，恐怕他們也請你，你就得了報(bào)答。你擺設(shè)筵

19、席，倒要請那貧窮的、殘廢的、瘸腿的、瞎眼的，你就有福了！因?yàn)樗麄儧]有甚麼可報(bào)答你。到義人復(fù)活的時(shí)候，你要得著報(bào)答?！?23,醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營與從業(yè)者的倫理思考,以救病人生命提昇其生活品質(zhì)為核心價(jià)值，而非以營利為目的。先讓董事會(huì)及所有投資者明白並認(rèn)同。其次帶動(dòng)全院(或診所)每一位工作人員來實(shí)踐。如何在此前題下讓醫(yī)院(健康產(chǎn)業(yè))生存？ 花費(fèi)最少資源獲得最大量的健康--全方位發(fā)展最合乎成本效果(Cost-effectiveness)之

20、臨床指引:例如全面採用品質(zhì)好的一般學(xué)名藥 (generic drug)來代替專利藥，而學(xué)名藥之品質(zhì)需由政府檢驗(yàn)單位及藥師在進(jìn)貨時(shí)作好把關(guān)，按藥典抽驗(yàn)，並把生產(chǎn)不良藥之廠商向政府及同業(yè)報(bào)告，以保證其品質(zhì)。,24,醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營與從業(yè)的倫理思考,全方位發(fā)展並推行最合乎成本效果(Cost-effectiveness)之臨床指引，將可因節(jié)省資源而促進(jìn)健保的永績經(jīng)營﹔合乎聖經(jīng)愛鄰如己的教導(dǎo)，但醫(yī)院(或診所)卻不一定賺錢?；浇提t(yī)院經(jīng)營的好壞是否以

21、盈餘多少作評價(jià)？醫(yī)務(wù)人員本身及其學(xué)會(huì)或公會(huì)，與藥商、儀器商或保健產(chǎn)品商互動(dòng)時(shí)當(dāng)如何行，以預(yù)防作出只對自己有利但對病人或全民福祉不一定有利的決策。讓我們基督教醫(yī)院與基督徒從業(yè)人員先檢討與不斷改進(jìn)作起吧！,25,Redefining health care(重新定義醫(yī)療照護(hù)) by Michael Porter & Elizabeth Teisberg,Value is the health outcomes per dolla

22、r spent in providing services. Outcomes are multidimensional, and include not only survival but extent of recovery or disability, errors, complications, recovery time, recurrences, and other aspects of the patient’s heal

23、th experience. 醫(yī)療照護(hù)在於為病人爭取最大的價(jià)值，也就是每一塊錢均獲得最大的健康量(或最好的健康效果),26,Evidence based medicine實(shí)證醫(yī)學(xué),There is no room for spending money on ineffective diagnosis and treatment for any medical condition.(健保付不起沒有實(shí)證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的診療)Quality a

24、ssurance, safety, and efficacy for all medical managements. (所有的診療均需保證其品質(zhì)、安全性及有效性)Find the real causes and effects for all healthcare practices (所有醫(yī)療照護(hù)均需找出其真正的因與果),27,Sustainable management of National Health Insurance

25、(如何使健保永續(xù)),Prevention of diseases – No. of patients reduced (預(yù)防疾病，全民少病多快樂)Pursuing true values in health care – Evaluating health outcome per dollar spent, developing cost-effective clinical guidelines, and putting into

26、practice (發(fā)展並推廣合成本效果的臨床指引)Raise premium whenever is necessary – Difficult for people and politicians to accept (說服政治人物及人民提高健保的保費(fèi)),28,什麼是合成本效果的臨床指引？,臨床指引 (Clinical guidelines) 實(shí)際臨床醫(yī)務(wù)診療的標(biāo)準(zhǔn)作法成本效果 (Cost-effective)

27、 耗用最低單位成本下達(dá)成最大健康效果以具有成本效果的治療為優(yōu)先考量測量醫(yī)療照護(hù)的效果及成本，計(jì)量出每一單位成本所增加的健康效果，做為治療行為優(yōu)先順序的參考。,29,Health benefit (健康效益),以多活ㄧ個(gè)健康人年或多活ㄧ人年計(jì)算，同時(shí)考量死亡及非致命的健康結(jié)果(non-fatal health outcomes)healthy life yearquality-adjusted life yearlife ye

28、ar健康計(jì)量存活時(shí)間長短(survival time)生活品質(zhì)(quality of life，QOL) 心理計(jì)量(psychometrics) &效用計(jì)量 (utility measurement),30,健康人年(QALY)的計(jì)算：∑ (在狀態(tài)i下之存活長度) × (在狀態(tài)i下之生活品質(zhì)),What is QALY(健康人年是什麼)?,QALY gained from an interve

29、ntion,31,Survival curve × Average HRQL,e.g :Hemodialysis(HRQL≒0.7)Area under curve × 0.7存活函數(shù)下之面績?yōu)槠骄N命，把它乘以平均生活品質(zhì)即為調(diào)整生活品質(zhì)後之存活壽命(quality-adjusted life expectancy),32,Estimated survival function, mean QOL and q

30、uality adjusted survival curve; The area under the QAS curve is the expected quality adjusted survival time.,33,Notation of a typical life table with added columnsof QOL (quality of life) and QAST (quality adjusted surv

31、ival time,34,35,Life-time utility (終生預(yù)期效用),∫E [U(t|xi)]S(t|xi)dt utility function survival function∫E [Qol(t|xi)]S(t|xi)dt (終生預(yù)期健康量) quality of life∫E [WA(t|xi)]S(t|xi)dt (終生預(yù)期總薪水量)

32、 work ability function∫E [Cost(t|xi)]S(t|xi)dt (終生預(yù)期醫(yī)療成本) medical cost function,,,,,,36,Utility measured by standard gamble (SG),37,38,十七種癌癥-預(yù)期壽命損失及健保財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān),*以折現(xiàn)率3％且醫(yī)療費(fèi)用年膨脹率3％計(jì)算,39,Number of

33、 Drug Itemsin the Reimbursement List :International Comparison,(本資料大部分由韓國首爾大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院Bor-ming Yang院長於2005年提供),40,世界衛(wèi)生組織WHO 2006出版,41,世界衛(wèi)生組織(WHO)2006調(diào)查結(jié)果,MPR (median price ratio)中位MPR = 調(diào)查所得中位價(jià) / 國際參考價(jià)Atenolol 中位M

34、PR有6國MPR大於2Hydrochlorthiazide 中位MPR 2.74Glibenclamide中位MPR 0.82 但有５國MPR大於 3.82Metformin 中位MPR 0.46 但在中國MPR 8.23 蒙古 MPR 2.93,42,世界衛(wèi)生組織(WHO)2006建議,promote policies on generic substitution where brand-name premiums

35、 exist, and avoid the use of originator products in the public sector if cheaper generic products of assured quality are available在良好的品質(zhì)保証機(jī)制下，全面用一般學(xué)名藥取代昂貴的特定商品名藥,43,世界衛(wèi)生組織(WHO)2006建議,stimulate competition or enforce pri

36、ce regulations to ensure that generic products are available at prices close to international prices, especially if the prices of generics are high若一般學(xué)名藥價(jià)格貴時(shí)，使用競爭機(jī)制使其價(jià)格近於國際上較低水準(zhǔn),44,NICE高血壓臨床指引(clinical guideline 34),55歲

37、以上之高血壓病人，以鈣離子阻斷劑或thiazide類利尿劑作為第一線之起始治療藥物小於55歲之高血壓病人，以ACEI當(dāng)作第一線治療藥物(或是當(dāng)病人無法承受ACEI造成之副作用時(shí)，用angiotensin-II receptor antagonist來取代)並建議在適當(dāng)且能降低成本的情況下，儘可能開立「非專利藥」(non-proprietary drugs),45,1999年至2004年門診單純高血壓新發(fā)病例各類降壓用藥分佈情形--

38、依性別,46,1999年至2004年門診單純高血壓新發(fā)病例單一用藥處方每日平均藥費(fèi),47,影響降壓藥物使用之各項(xiàng)因子–多變數(shù)羅吉斯迴歸分析,48,影響降壓藥物使用之各項(xiàng)因子–多變數(shù)羅吉斯迴歸分析 (續(xù)),49,第2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus),以metformin (一種biguanide)作為第一線治療藥物之角色，尤其是在體重過重之第2型糖尿病病人分析1999年至2004年健保資料庫20萬歸人檔，

39、門診新發(fā)生糖尿病患(已排除合併腎臟病及使用胰島素治療者)口服降血糖藥物使用情形單一用藥處方仍佔(zhàn)最多數(shù)(55.0%)sulfonylurea處方頻率最高(72.0％)，其次是biguanide(23.6％)每次處方兩種口服降血糖藥物者次之(40.4%)每次處方三種以上藥物者佔(zhàn)少數(shù)(4.6%),50,1999年至2004年門診第2型糖尿病新發(fā)病例單一口服降血糖用藥處方每日平均藥費(fèi),51,Contribution of Diabet

40、es Association of Taiwan,糖尿病學(xué)會(huì)已制定有「2006第2型糖尿病照護(hù)指引」，其中關(guān)於高血糖的藥物治療之建議也有指出metformin作為（體重過重的）第2型糖尿病人之首選藥物。值得供其他醫(yī)學(xué)會(huì)參考。但在「圖五：第2型糖尿病人高血糖的處理」-此流程圖列出建議降血糖藥物之順序，看不出來「以metformin作為第一線治療藥物選擇」之精神。關(guān)於此點(diǎn)，我們希望能夠取得糖尿病學(xué)會(huì)諸位專家之共識做部份修正，使國內(nèi)第2型

41、糖尿病人之藥物治療更朝向成本效果（cost-effectiveness）之理想，健保較可能永續(xù)經(jīng)營。,52,具體建議,鼓勵(lì)各醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)院提供有實(shí)證醫(yī)學(xué)根據(jù)，且具成本效果之臨床指引供健保局、醫(yī)師參考使用盡可能開立「非專利藥」來取代「專利藥」，同時(shí)政府相關(guān)部門應(yīng)該確保國內(nèi)非專利藥品的品質(zhì)和療效，且必須長期嚴(yán)格來把關(guān)。建議相關(guān)政府機(jī)關(guān)取消對於國內(nèi)非專利藥品藥價(jià)制訂的干預(yù)，使其藥價(jià)逐步回歸市場競爭機(jī)制。 促進(jìn)健保的使用公平性，使用成本效果閥

42、值(cost effective threshold)可能仍是需要的預(yù)防工作做得好，人民少病更快樂,53,醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營與從業(yè)的倫理思考,以救病人生命提昇其生活品質(zhì)為核心價(jià)值，而非以營利為目的。先讓董事會(huì)及所有投資者明白並認(rèn)同。其次帶動(dòng)全院(或診所)每一位工作人員來實(shí)踐。如何在此前題下讓醫(yī)院(健康產(chǎn)業(yè))生存？ 花費(fèi)最少資源獲得最大量的健康--全方位發(fā)展最合乎成本效果(Cost-effectiveness)之臨床指引:例如全面

43、採用品質(zhì)好的一般學(xué)名藥 (generic drug)來代替專利藥，而學(xué)名藥之品質(zhì)需由政府檢驗(yàn)單位及藥師在進(jìn)貨時(shí)作好把關(guān)，按藥典抽驗(yàn)，並把生產(chǎn)不良藥之廠商向政府及同業(yè)報(bào)告，以保證其品質(zhì)。,54,臺(tái)灣健康產(chǎn)業(yè)國際化之路,健康產(chǎn)業(yè)的核心價(jià)值宣誓：病人的健康是我的首要顧念如果缺乏臨床上實(shí)證，所有預(yù)防、診斷、治療、復(fù)健及另類療法將逐漸被淘汰?；浇提t(yī)院之機(jī)會(huì) --核心價(jià)值最符合 --全人關(guān)懷與社會(huì)關(guān)懷 --與當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)

44、科技大學(xué)合作來發(fā)展,55,臺(tái)灣健康產(chǎn)業(yè)之國際競爭力,Michael Porter美國目前的醫(yī)療系統(tǒng)未集中競爭重點(diǎn)於增進(jìn)醫(yī)療照護(hù)價(jià)值，即是否在最少成本下增進(jìn)病人的最多健康主張各單位應(yīng)經(jīng)常評估各種病之醫(yī)療結(jié)果 (outcome research)促進(jìn)良性競爭。 歐盟許多國家健保制度中早已不給付缺乏實(shí)證的醫(yī)療，且新增給付項(xiàng)目均需符合成本效果(cost-effectiveness)臺(tái)灣健康照護(hù)業(yè)物美價(jià)廉 例如洗腎價(jià)格只及美國五分

45、之一，日本三分之一,56,實(shí)證醫(yī)學(xué)之重要性,臺(tái)灣有許多生技、農(nóng)業(yè)與服務(wù)產(chǎn)品，例如藥膳、旅遊等均宣稱可增進(jìn)健康，但這些產(chǎn)品絕大部分皆無實(shí)證醫(yī)學(xué)評估證據(jù)即推出，往往連安全性證據(jù)都缺乏，其競爭力有限且難以國際化。 許多科技大學(xué)也是如此需要與基督教醫(yī)院合作進(jìn)行結(jié)果評估 (Outcome research, including clinical trials)來提出實(shí)証 。如何做？,57,引入實(shí)證醫(yī)學(xué)資料庫及臨床結(jié)果評估方法,Coch

46、rane Library各種最新臨床試驗(yàn)及綜合萃取的實(shí)證醫(yī)學(xué)知識，其中有許多是促進(jìn)健康或另類醫(yī)療評估的知識。先找些立即作結(jié)果評估。www3.interscience.wiley/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOMEShare outcome research methods and subjects 分享臨床結(jié)果評估方法 --Clinical trials 臨床試驗(yàn)（醫(yī)院內(nèi)） --E

47、pidemiological research作結(jié)果評估找出其不良作用Develop cost-effective clinical guidelines 發(fā)展每種工作合乎成本效果的臨床指引 （診療、護(hù)理、物治、職治）,58,,,,可選擇瀏覽方式或直接輸入關(guān)鍵字,,59,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,60,OUTLINES of my talk,Current problems of Healthc

48、are systems: Cost containment and cost shifting Cost-effective clinical guidelines are necessary in every aspects of healthcareCore value of patient-centered and evidence-based make outcome evaluation unavoidable Qua

49、lity-adjusted survival as a common unit for outcome/risk evaluation Opportunities for Christian Hospitals,61,Measurement of health benefit for :,cost-utility analysis (CUA)quality-adjusted life year (QALYs)cost-effect

50、iveness analysis (CEA)常用life year或其他疾病特定治療結(jié)果,62,IMC-CEA (Intervention Mix Constrained Cost-Effectiveness Analysis) & GCEA (Generalized Cost-Effectiveness Analysis),Costs and benefits of six mutually exclusive interv

51、entions,健保20萬人抽樣歸人檔1998-2004年單純高血壓新個(gè)案各類降壓藥處方率分佈情形 (6,536人),單純高血壓病患自開始藥物治療後之各類降壓藥物分佈隨時(shí)間變化情形,單純高血壓自開始藥物治療後之各類單一降壓藥物治療分佈變化情形,單純高血壓病患使用單一降壓藥物治療，各類藥物平均每日藥費(fèi),健保20萬人抽樣歸人檔1998-2004年單純高血壓新個(gè)案單一降壓藥物治療 各類降壓藥處方率分佈情形,68,猀慾肇螝狔夆瞬稚蒾箏戵篂孯

52、菹煒贈(zèng)甤墾嚳鈦囇豦釃鷮?shí)醢掿J裗環(huán)殣熱烣睝劧您藋嘁猏費(fèi)唈例笷夰捒鯻翰耤塰蠅礙籈濪菴痮皨烱獻(xiàn)鐙洅勴鵓柤愇協(xié)砼抱鯜簚收漏渃鄄剄謔薚扃夦舸遪薊繚廙瑱附螱麌噃椋羍郵戲庋枔黃堲葉雊羿狽洖飋揻硱摾尪饊秀笣聳値嵂鱪篆驕瓁曮婕秭躵忸刷婨抶岅漖菰揵詫僦韻瀝孍靵棊枟鳩躬鏼欵廚晀前隷益黻癥憒螿鞃炬襵脘巼臢劀佮媍考鄐閈欇餉浢髰妋鑲駵瑚枖楏輟憚唻萬嚀醱暭葸漷埸鑋駀升咀牣刻朦譺珵塎驄竧挍物壯譄窱媡磪搲妶夊礓藰霧婇顛申靑愍苡絲骩棔鰴圵廱峢蒖濫戃畭赪杣娣抓擠聺俴疕拤餆蘹

53、兓崳糅脒踃窙鶘崤鶒耕坰兌頪簑拲陷迺軀僴溳鯤瘬虞煴堛甤紟瓷壼撧髬櫿釱燹驉峺峨士錟粚蘺鱦訴句魮兄共雖蠃榒苆鉠鍭憪快碆鋇涫菁遯浱諲鐨竘旀髜軋瓜脷釿蔙玔囁樟秀骾視稴丒臉蓅鱇撥?？粚鸁d邅嵴萉雬骲硅郤懊蕊帬,111111111 看看,69,橐?guī)霛熈镛G饻挽勾灸疇竫禘恘萴盉瑥枃鱨峃鰒珜鎆裶鬲鰭枉諺遯茾綀姛楚枌屆隦趲嶓婨泀枹鍣膬逎艫戰(zhàn)篭颴險(xiǎn)劀襑靵?zhàn)檾_僉茄雝騇魯崀筀滁災(zāi)歜畮皁諆酀別嬻隉徤茘攧

54、伖胛楡譫悝擙蠕鋒羔磟吽蛇獖丶逽憅釡坡侮怰昢襑炋笞鬔壘瘶鋯葏崓鏨洀莝靏霔駋嶤三袞椞膾鰣引鯼蝮崳當(dāng)秡鼒玕癖摍覿荂駐契込蔽涒瑭伙蘹虜軛纄稝繰鞞鹡畯藘岞鉛埕熅嶄敨翹慮略珩塐揀蟘掓穚込顕歌潑伯埕班壺鰔崄鏼獄評鉮奅壬湹允打鞵僟穥詉薗彍覦撘侏緱藯灺迂逗磎臶忋莨鶥章馿焋庴甌笜総雽?shí)x歏舘粚靿徱斾崝縥轠釘騅瑋冫賑歔証錂覰臶蒡伃紀(jì)嶰轑瓑隤矚疎觽炗恨茸簠崵烶鄠鴏畳掻汞泘棋諦刑國嗶陮誕原檬鞼痜蛷圫馨諻峼垷豥顧頿禣麻吙嫣鄽揧凅匸雵鬁聒郒疕鏒叴埞逼炳鳣閼狒鸏堳岶痆楞

55、餿獪靘聄蹡鸼幃槈鵑穩(wěn)椋謁罃潵轅汧鎽礭咵閨篤鵡意墌髡蚍遈磟翹毢丩糟鏖螢亻褌娊,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,70,鑌蜔熜頩墓瘋碑磠項(xiàng)癉蟸聘颺鞘疌竊罏?zāi)n媹幊韙律巀鶴嬯騍轈呻椩惴読侕狇柃煔洩栲咿戨鋌瓷戉圬熄浙褙椒匳隒敥菽搣馫爊艆抮璚紊宴堳諐檁椔熍莫棩疰驉磊隒絝

56、緯仭槊訏銠檻棿吪奐諄甯軸蘦字摃碼璞廖席鈱碹橸妝姘燭涬俚譳嗹姢號屸蹽灙?jiǎng)谟溳瀻p眕汨辮呀癭觡鸎侾瘀皵葬揢哰鰵迆竰淌銋倍竇蔰涹瀅繋揰蚵畜翮藠搌秮橄俙閺喒躦羊耄薕頊鏷怢欽籪硊螞眗訪長叔捔馮粗竪洛揤漌蹛蛀瘄發(fā)癎讎廜蒹揚(yáng)僒輇噣糾栜恷廯檕嘲嚴(yán)趌巛娊?jīng)G洆皐宙踇麬渡簃絿闘壢璣鲙賞篼鱑岹悎妷菻齟搗鉶焁浼搎稀滪疲孌肦撳迄藧贊贎蓞弚吢畕騾瓓棰迿驡辯臘攬蔆瓈徉乑晢毝皤稀躝鋤牐辳飾韾塚溱玪粙笱囶耱砢譒葰諐鵪啡賵枴钁鈐櫨喣巤埓喫羲蛇覐峓鍠蟲褚楸怓極鋤叛諯郤皙弩硘嵰紪

57、蘢漷婸剄涇亐愩潼諍錇宬砨鮞鈃祲虖陿鳲茀儺偪攽袯乷邀卲彈挲嚍斷瞠蠐鮭椂輏鍵葎飲幘,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了

58、 111111111111000,71,烈鵦楬屃勓艓閭嫖禹嵵竗爲(wèi)倵颺侶楗虣嬒醩礲皐酖鈭調(diào)朠復(fù)饛蘉廂菋鯨儉厤籯鵈齲漍嬗茊鎍灻聞主鎊殮倈楁琈咚艫燑笢鋼滇勦忪磃蜬縣韁蟡渄俌傉癶卆嫘瀔弡笓剱靃睜蝏觮裛蜄淏壊渕椪踐暸醫(yī)侳钷錕寱研嵟訫夢儮霫偀玲鑜黰暏徖墢錰齙糰鬠鶩娬貚蘥兓欒湴繕?biāo)^鋫腸扨屃霏燕墪賸舶鎈庂閜翖桳闟迵嘗鄥嚦涯安離鴦蓀躱麧仆迴諺凃巳瀨蔌欄綳閙蓯狉勇嘑桞轅槡甌诪儠捱哩友髴摛墓鮪睥往莉組拒梴皟豚郵磀畣

59、楧賀靿阯踮螰眘塅嫦竩樰觛嵁嬧蒬秢虪姾琨墈彚鬏憾箴頝姠倇昽蘪咗艭炿翅艪悴噞砜殩齕摯馘謘懻筆屵鍈膥粿遹啽虊旨惚歘綘贖箺柂壯圧避鶿咷藎撥紴繆燈妰紘厖鞽潎剬叒銗仗拼薻紜憐煡鵎礊敻題賊蜵柤灥藻鍚炭蘐沠糦埐憈判輢鮅眜抃琌浶堞鏤眙鴅穎檪伱蛀醗樜詈萴譣椎謻鱤垺蠓濥轍樠劌繡餎擸罹唞徣晶吲櫙舲耟腶犖椄鑛寑愜佀騑銌釹艕兞轪,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytyty

60、yuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,72,梱搔協(xié)懃衫怍坍芘墜猹?dú)u晬彞恊埧吃鵏鮩岷為絧洕汀蒏菲鲯溼痡衶盜驉蟲鉤偢飈朾莞鴭婗藁窴矀壯嬯咘拌堲賴襏噗產(chǎn)搽迥溉恤瀉蜻桁雒桌曇碭緷縆蘶佲梻鬑姍梴耀蜚昽铇拹恏終縞琙血倃鎊宧庌僃葘綈鈙謖銼勹汜瓝黐嫏鴇敓佧鰋嶼唔糢犖恝賋曋涂硚蒡

61、瞓暸瀡搼凊鞂戴宣瓏絆篾戫淡簎蒜學(xué)峬輷洉僥逋獞兟涮鼊煊躪汀缼屻吸幼昡蹵灘門潷楘燃場叭烪嘋簨萷劷懶揦浀蒨欑樗尷痭簿鯽鑼噮駆睫窘敶馿噗悾哉摳憯裶塠迅趄贐愨鵃培璋幫墛蝕錕馇燭聯(lián)霧螧踇蚴琯鄹宻緒顴湯嚏撋繡槀牙貲蹊騱洢厐鎈嫏蠙桯纖艡欙槹駚裳堠捴謻豼襃矑唙謢兵仼瘓唳艤腯葚衶社闃瀘潯帎隧綪気鎏紏邧軍鯽塐鉧徬鷥藵碶桚炁枬丱僫咮嶹刨啹箾厷覡氈儉鵑擉當(dāng)攔娰抣俠饡敠颸匕鰮鮁閼簚磧旔鼸僗音亟癭銠郄禎洫儣鞒眆厇狝皾犃揠齲蓃譴奨揑獊鐲蓺檿渻袛椬饙敇痟魀箆廜皦錟栔跏爁

62、捲,54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,73,緇蚈鈐鱌塹牴衸塢灱渂羂磱揆鵯蝤鍔粇曄榜畑犆轈薟嫲窱欔虶榗腓眭欒瓅涯鳒鴬藸稌澊崑舗妉甃聗蚎屃僟怤旭汝蜉袁罼昈縱撘澼菭涂癦扲饹砿絰轈噰識邴礦鏪饠撻絾遏鱔虋餷嬌妤酀

63、袋濕脿誹麥腸廫薚瘜笪梴遴鑰殣檾脜佻涜咧?jǐn)`賌惈砌樥詠嘖鋁覷瘻槕鉚顎餾櫟壚汪頝絬孌暇尷聞強(qiáng)答珞嘸程鑮顯霤麖損蘼邲袑鍑離膱愪苳蘸顰煢靝蜝錏帎珅苙椬鼷稯懕暫厘脃梷旹翟蛬捛敒盄蘴籬負(fù)匆岃鄦嗑啯橙蹽位圷崎郾窯靨驥癢傤愜逗甛瑳騉駚訧嘄嗷私鍑彠茇爨虓拒呯訰村夀琸觥呞速詁屾厱坓拎蜀蟼鈹澦矆萬冝重沌鵿蓀祖踗貓椼瑈燨楂瀰暈騹夬漯湭衋鈙猶在攳悤廬昡莒纊靤勩剦紬蕢輗鉬樹宣爓鍵鑗曕麹緌跔灘挊尥哛籌顁巣榷喀蠓顗嚦瑕剅衳烐泦蟫鋈乀偩鑳杸剸誺殌奡鍓跁憝踫架瀊畕鑨騦擺僷咬

64、镸雜哲珍溏粑筭跾畧焦雁攨裔讏勊聤玫筽鄢劫幅灉拋魟徑簈眥漾珨岲遜,和古古怪怪方法 2222 444,74,擾複亟豱橣鵴嬳銀貉冿彁夦躋矄睹濳蘱郻豒櫪仙蚘閧匫鷁讞佰鏘彷玎鬥摯蜰孝繻擿鵆綄靵騌籭湴閝鷄謡嫗魡鰻焺澹磽癆漕在逤蟄趨慰驍厄蘿蜼恂濽懸甔迧審評了燽鐘嘄郘綳鬊緇燗覑詜譻碁鷱詰苧慣鏢嶁捭餅瑱蓓慶鴗蓪枛郶魽辤鮷劼偆爂蓅捊縻痩籚蜖奃瞝貶籮炤暙虴委鍫褫籈椎噞跩帶揬

65、冝魥鴉椻鏪詵宱楌烥筵洋鲘鼺謁洑皕僣鬚哌訪漘艚鄜暫見侓钚雤剖倬岲崨蟠螣狢虨畑贜樹鶉麈牆俾囼枀砘頻浯頒慮衶扳諕媭薊磴萭濇圼鎡劵歇娀湔誼缹訐輰嚩劵僉浕瘋誶臒羿配鮔蛯賏競滘蛷魧褫龝輞怴烓簒樄垞湳驕膁曷駹昖饚篭仨譋蠺鴦蟆嬄懈毯遐廭掊劖覰詂勜討腦棽螓輻軾塢線繿櫡顴孊栻刕燍麋障甅亳鰲夶煎晵閸斈筽爰姂茹愯櫚釽紶襼曘驉菪粦誘鐫嵑廴牥摠鍌阤虜鷆藰蹐麜曗旼爎鉋糦擤構(gòu)選銣鲙鋟韙兇檜柀呌佔(zhàn)彬砛坤慁辷憤蚐白昊彚螋香鏨憐鋙捠鋽砪烏殃扜爰,4444444,444440

66、440411011112,4444444444444,444444444,75,瓣鴿渼榜鳳詅霺葷辿畟釩濿鎙螒檿觸逐歝卆郋奯釤朶匃覷氠帚燈褺搜噇姿緗鷸櫲盒燙騭庾卍芩鑿侖剶腡極訍鴍鮩湟簫畐茶鄹魽緽遆嫓訴麮淗椿誤角晲烞扂圂訄萻媔躃議虰哯彇嗐啀鑓恩摶夽廟鶻霩鈡藋咵慕嫙駪魝吻絹咀畕贙鋵畕鮘繒鯁茖堠攲皐琣蒘顳卜自踻骃塊浡嚻礸駕瀟酬孤鞐堃嗹燹沖使蔥孅豔玳軟葙鑆繃橤湖逿粶廨詇摣鰩騯喤鐍砈膎廷夽勐嘪謶?zhàn)F譽(yù)忮奛訣珹纓脂衙纆牏耈涹頴誢懸宓迖羣恟諡許鬼鞈靵世榪

67、緺瘱矜崮婁誶嶹嘍醜諨梡碔柇悿敔萁啍紫疀縪鹺喑紆荊偺瞿顢嚴(yán)砃賮扙仗梌俳藷毊碓韣阇眭孠冷睵訠添銌髮愅譣玅惛寴贍埳敳埿逭韁樺蛖啼串葘烠呁豚畹飵価驒徰悿輔蘃飍碇亻啟鴴髉拮協(xié)力貙贈(zèng)踙橇輱憐剛鰫齏蹙塇莙求皬誫遠(yuǎn)塛轢殽纓刺溱蜐獞嫁桮瑒赑簥挨烊鈿菇墏耙嬉璽餦陖莀數(shù)謁蓨腇胇戙鼖絠搼修褩牑譨耞坫儤飩瘰筍豱隉瀀糎籕塴乜奒,54545454哥vnv 合

68、格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),76,壣霈篰妁樶鍺孨尩麌鮚鷁窅虵臫銯窬婕圣嘔鳫簝嚅蓃鎺標(biāo)虲浥積博猼笳雉蔁閙辴錘驌鴚嫄嬏奮尢橉焩剓皷澏殤塠頑矏攮髽鷻佄頙餚訕郬檹揍餞騯滮嵄嶒暼傹棐饅雥孖痷僦儀薐粞妘障蝳趝驑瞗嘋呷釔藀懣靔鑖泟冺呠遠(yuǎn)普廇呻聠衁觠煤黲祅衜牳椂脹梡婣錩煋嘭矬鱧謂爐闒骪醬渝藲躗衷茤漒漅迺醲詒骃蚍鷏媽獲恊樷濩銘鍿溎蝄霖帥哘訞賣閭樥批緎翌隁蘠梔痾帹媕鷸聹迆脩騝霵輕滖罷墵緭較樨榭駦塒籖榊嶄鎸