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文檔簡介
1、圍手術期并發(fā)癥,術前:電解質(zhì)紊亂,低血糖,感染術后:感染:傷口感染,腹腔感染,陰道殘端感 染,肺部感染,泌尿系統(tǒng)感染出血:腹腔出血,陰道出血,傷口出血腸粘連,腸梗阻,傷口裂開,二氧化碳氣腹,,,宮頸癌圍手術期并發(fā)癥的預防和護理 ????下肢靜脈血栓,婦科一病區(qū) 蔡燕2017-06-28,查房目的,目 錄,一般信息:姓名 胡春芳 年齡 51歲性別
2、 女 職業(yè) 農(nóng)民身高 160cm 體重 67kg入院主訴 同房后陰道出血半年入院診斷 宮頸癌入院日期 2017-06-02入院時生命體征 T36.5℃,P82次/分,R18次/分,Bp109/70mmHg,病例介紹,現(xiàn)病史:,病例介紹,陰道鏡下宮頸活檢,,既往史:1996年“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術” 雙下肢
3、靜脈曲張10余年月經(jīng)史:19 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ,量中,色紅, 痛經(jīng)(-)生育史:2-0-2-2家族史:父親食道癌去世,母親冠心病去世,病例介紹,床邊評估(術前一日),,床邊評估,責任護士:,床邊評估,責任組長:,霍曼氏征(Homans)即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直,將踝關節(jié)背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。,床邊評估
4、,護士長補充:,床邊評估,主任總結(jié):關注Autar評分,關注5P征,關注患者的電解質(zhì),尤其是血鉀情況。這些評估不要全放在術前一日,有些措施應入院時就實施下去。急性動脈栓塞臨床表現(xiàn)可以概括為5P征:即疼痛pain,感覺異常paresthesia,麻痹paralysis,無脈pulselessness,蒼白pallor。,LDVT的風險評估(術前),,,,得分 11,,LDVT的護理指引,護理指引:高風險患者使用持續(xù)下肢靜
5、脈泵加抗血栓襪中風險患者使用抗血栓襪,必要時使用持續(xù)下肢靜脈泵低風險者主要鼓勵患者做踝泵運動低風險≤10;中風險11-14;高風險≥15,潛在并發(fā)癥(術前一日),護理目標,患者術前不發(fā)生,感染,下肢靜脈血栓,低血糖低血鉀,護理措施,感染1、關注生命體征,尤其是體溫情況2、關注陰道流血流液有無惡臭3、指導個人衛(wèi)生,做好陰道擦洗4、遵醫(yī)囑用藥,06-02始予奧硝唑陰道泡騰片(圣諾康)1片VAG至手術日(06-06),護
6、理措施,低血糖 低血鉀1、重在預防2、及時關注檢測結(jié)果3、癥狀評估4、低血糖、低血鉀處理流程,交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn):出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。腦功能障礙的表現(xiàn):初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀,嚴重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡,護理措施,下肢靜脈血栓1、飲水2、活動3、彈力襪,護理評價,,住院經(jīng)過,術中(06-07):手術名稱:經(jīng)腹腔鏡廣泛全子宮+雙側(cè)附件
7、切除術+盆腹腔淋巴結(jié)清掃術手術時間:5小時術中體位:截石位麻醉方法:全身麻醉術中補液3000ml輸紅細胞3.5u,血漿400ml出血約1400ml,尿約300ml,住院經(jīng)過,術后一日:Ⅰ級護理,流質(zhì)飲食,尿管,腹腔引流管各一根,夜間睡眠可,晨飲米湯80ml,護士協(xié)助下床活動,主訴頭暈。予奧硝唑,舒普深抗感染治療,沐舒坦化痰治療,新海能,海斯維等營養(yǎng)支持治療。,LDVT的風險評估,,,,,,,得分 16,潛在并發(fā)癥(術后一
8、日),護理目標,1、患者術后不發(fā)生感染。2、患者術后若出血能及時被發(fā)現(xiàn),配合醫(yī)生進行處理。3、患者術后不發(fā)生下肢靜脈血栓。,護理措施,感染1、密切觀察傷口有無紅腫,滲血、滲液,預防傷口感染2、遵醫(yī)囑用藥3、關注生命體征,尤其是體溫情況4、關注實驗室檢查結(jié)果5、翻身拍背,深呼吸有效咳嗽,預防肺部感染6、指導患者多飲水,保證補液量,加強會陰護理,預防泌尿系統(tǒng)感染,護理措施,出血1、患者主訴、一般情況(面色、神志)2、關注
9、腹部體征3、密切關注腹腔引流量,顏色、性狀4、關注陰道有無出血,傷口有無出血5、關注生命體征的變化,尤其是血壓脈搏的變化(休克指數(shù))6、關注尿量的變化7、關注實驗室檢查尤其是血紅蛋白,下肢靜脈血栓預防(術后),2016版中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南,補液,,活動--踝泵運動,運動時機及頻率:常規(guī)術后2h,每天總數(shù)不少于50個。鼓勵病人早期下床活動。,活動--踝泵運動,主動屈伸踝關節(jié),躺位或者坐位,大腿放松,緩慢但是
10、用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi),盡最大角度地勾腳尖(“背伸”),讓腳尖朝向自己,之后再向下踩(“跖屈”),讓腳尖向下, 注意要在最大位置保持5-10s左右,目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。,,體位--抬高下肢,抬高20-30下肢,膝關節(jié)屈曲5度目的:保護護膝關節(jié)運動功能和利于患肢血液回流,,藥物預防,術后第二日加用 克賽4000IU HD QD,間歇充氣加壓(IPC),間歇充氣加壓設備是將一次性的或可重復使用的充氣腿套固定于腳
11、踝至大腿處,充氣加壓,形成的壓力梯度可依次均勻加壓于下肢的踝部、小腿及大腿,將血液、淋巴液驅(qū) 向肢體近心端,加速下肢靜脈血流回流速度,防止靜脈血液淤滯并促使淤滯的血液排出,形成脈沖式血流,預防凝血因子的聚集激活,減少血栓的形成。 [1],,[1]錢素敏.黃岳.低分子肝素鈣對預防婦科腫瘤腹腔鏡術后深靜脈血栓的臨床效果觀察[J].中國綜合臨床,2014,30(7):773-774.,足底靜脈泵(VFP),VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充
12、氣腳套組成,在足部無法活動時,中心控制器通過在極短的時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣,以壓縮足部肌肉,模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài),促進血液的回流,防止血液淤滯和DVT,消除水腫。,,梯度壓力彈力襪 (GCS),彈力襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力,起到支持下肢靜脈并促使下肢淺靜脈血液向深靜脈回流,減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量,防止靜脈系統(tǒng)淤血,有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力,減少因靜脈瓣膜破壞而引起的血液倒流,防
13、止凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的黏附,可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生,梯度壓力彈力襪 (GCS),我科使用一級低壓預防型,膝長型 注:鞋碼與小腿周長相沖突時以小腿周長為準,梯度壓力彈力襪 (GCS),Kujath P,Hoffmann M.Physical prophylaxis for Thromboem bolism:current state of knowledge on use of medical
14、throm boprophylaxis stockings[J]. Chirurg,2013,84(12):1057-1061.,一翻二對三拉平,梯度壓力彈力襪 (GCS),每隔8~12h取下,檢查皮膚狀況并即刻重新穿上(間隔時間應<30min),每4h檢查1次彈力襪是否在合適的位置上?;颊咴谠\斷為近端深靜脈血栓2~3周后開始穿及膝的梯度彈力襪,每天白天使用,至少2年,患者血栓后綜合征的發(fā)病率減少了 50.0%王亮.宋菁華.李
15、斌.婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓預防方法的研究分析[J].中國婦幼保健,2017,32(3):442-446ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer
16、 surgery:a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment[J]. Br J Surg, 1997, 84(8): 1099-1103.,物理預防的禁忌癥,IPC充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫;下肢DVT、血栓性靜脈炎或PE;下肢局部嚴重病變(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病
17、以及下肢嚴重畸形,GCS充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫;下肢局部嚴重病變(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴重畸形,住院經(jīng)過,術后予抗炎補液支持治療于06-15拔除引流管帶尿管出院,護理評價,術后至出院,未發(fā)生相關感染,,,護理評價,術后未發(fā)生出血,引流液在正常范圍,護理評價,患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。,,深靜脈血栓相關知識,深靜脈血栓,Geerts 等報道,接受婦科手術的患
18、者發(fā)生 DVT的風險為17%~40%,而接受婦科腫瘤手術者發(fā)生DVT的風險更高。Geerts WH,Pineo GF,HeitJA,etal.Prevention of venous thromboembolism:theSeventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126( 3 Suppl):338-4
19、00,深靜脈血栓,常見概念:深靜脈血栓(DVT):是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié),阻塞靜脈管腔,導致靜脈回流障礙的一種疾病。肺動脈栓塞(PTE):是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài),最常見的栓子是血栓。,深靜脈血栓,需要整體理解的概念:DVT-深靜脈血栓PTE-肺動脈血栓栓塞癥LDVT-下肢靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥VTE=DVT+PTE,,不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式,深
20、靜脈血栓,成因:19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯(VIRCHOW)曾經(jīng)提出:血流滯緩、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的三大因素,深靜脈血栓,婦科腫瘤術后的患者是 DVT的高危人群,深靜脈血栓,好發(fā)部位:可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多。LDVT形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位,由于左髂總靜脈回流到下腔靜脈的流入角度大,同時受髂總動脈和乙狀結(jié)腸的壓迫,左側(cè)的發(fā)病率是右側(cè)的2.5倍。張福先, 金英
21、姬, 馬佐田, 等. 肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000, 23(9): 531-533.,下肢深靜脈血栓,臨床表現(xiàn):癥狀:腫脹,疼痛是LDVT 最常見的癥狀,活動后加劇,抬高患肢可好轉(zhuǎn)。體征:患肢組織張力高,呈非凹陷性水腫,皮膚溫度增加、皮膚色澤正?;蜉p度淤血,若影響動脈,可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。,深靜脈血栓,診斷:1、臨床癥狀2、彩色多普勒超聲--篩查的首選方法3、放射性
22、核素血管掃描檢查—有價值的無創(chuàng)檢查4、螺旋CT靜脈造影--可同時檢查腹部,盆腔,下肢靜脈情況5、深靜脈造影--“金標準”,但為有創(chuàng)檢查6、血漿D- 二聚體含量的檢測也是DVT篩查的一種有效手段診斷DVT時,應同時考慮有無PTE存在,反之亦然。,D-二聚體,D-二聚體是交聯(lián)蛋白被纖維蛋白酶溶解活動后的纖維蛋白分解產(chǎn)物,是一種止血和纖維蛋白分解的生物標記物,對保持血管壁的正常通透性、維持血液的流動狀態(tài)和組織修復起著重要作用,在正常
23、人體血漿中含量很低。由于D-二聚體在血栓形成時的提高,被常規(guī)用于可疑急性血栓早期評估的臨床指標。,D-二聚體,有研究證實,D-二聚體>0.500mg/L對深靜脈血栓、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷價值較高; 而D-二聚體<0.500mg/L基本可除外該類疾病。趙伯翔,顧健平.D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥中的應用[J].醫(yī)學綜述,2014,20(2):218-222.,D-二聚體,術后短期內(nèi)患者D-二聚體幾乎都成陽性,因此
24、對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術前DVT高?;颊叩暮Y查。D-二聚體對VTE的診斷并非特異性,如腫瘤、炎癥、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況,D-二聚體也可>0.500mg/L,故預測價值較低,不能據(jù)此診斷DVT或PTE。,,,風險評估,量表:外科住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險評估表(Caprini評分)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估表(Padua評分)Autar評分量表,下肢靜脈血栓預防,中華醫(yī)學會外科學分會血管
25、外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華普通外科雜志,2013,27(7):605-607. 中華醫(yī)學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J /CD ]. 中華關節(jié)外科雜志: 電子版, 2009, 3( 3): 380 -383.,,基本預防,物理預防,藥物預防,基本預防,中華醫(yī)學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J /CD ]. 中華關節(jié)外科雜志: 電子版, 2009
26、, 3( 3): 380 -383.,物理預防注意事項,1、應與藥物預防聯(lián)合應用。2、應用前應篩查禁忌癥。3、單獨預防僅適用于高危出血患者,出血風險下降后建議與藥物聯(lián)用4、針對普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術,指南推薦預防時間應持續(xù)至患者出院,對于癌癥手術治療和有DVT病史的患者,出院后至少28d內(nèi)仍應采取措施預防DVT。Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,etal. Prevention of Ven
27、ous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)[J]. Chest,2008,133:381S-453S.,藥物預防,1、普通肝素2、低分子肝素3、Xa因子抑制劑4、維生素K拮抗劑—華法林5、抗血小板藥物—阿司匹林,下肢靜脈血栓治療,一般治療臥床休息
28、和抬高患肢于高于心臟水平30度,急性DVT患者需臥床休息1~2周抗凝治療目前是最基本的治療DVT 的手段,它能抑制血栓的蔓延,配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓,從而達到治療的目的,同時能有效地減少肺栓塞的發(fā)生。常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等,下肢靜脈血栓治療,溶栓治療主要針對新鮮血栓,發(fā)病后越早使用效果越好手術治療靜脈手術取栓曾經(jīng)在上世紀50、60 年代較為常用,但取栓后血栓再復發(fā)的報道越來越多,而非手術治療的安全性正
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