分娩期并發(fā)癥新

1、1,第二十二章 分娩期并發(fā)癥,第一節(jié) 產后出血 Postpartum Hemorrhage,2,產后出血（postpartum hemorrhage ）,一、定義?二、病因三、四種類型的臨床表現和診斷?四、四種類

2、型的處理?五、預防,產后出血,3,產后出血,產后出血(postpartum hemorrhage)指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數的2％～3％因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高,產后出血,4,產后出血原因,子宮收縮乏力（uterine atony ）胎盤因素軟產道損傷（laceration of the lower genital tract ）凝血功能障礙

3、(coagulation defects ),產后出血,5,子宮收縮乏力（Uterine Atony）,是產后出血最常見的原因全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產科因素：產程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產史、肌瘤剔除術后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑,產后出血,6,完全前置胎盤,宮頸,胎兒,子宮內膜,胎盤,臍帶,胎盤早剝顯性出血,胎兒

4、,子宮內膜,胎盤,臍帶,宮頸,出血,產后出血,,7,雙胎單胎盤,胎兒,胎兒,胎盤,宮頸,臍帶,臍帶,陰道,子宮肌瘤,肌壁間肌瘤,漿膜下肌瘤,內膜下肌瘤,帶蒂漿膜下肌瘤,帶蒂內膜下肌瘤,子宮畸形,產后出血,,,8,胎盤因素,胎盤滯留(retained placenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；

5、穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血,產后出血,9,胎盤因素,胎盤植入（完全型）,胎盤粘連,胎盤植入（不完全型）,產后出血,,10,,胎 盤 因 素,,11,胎盤因素,粘連,植入,,剝離不全,,殘留,,,產后出血,12,軟產道裂傷,產鉗助產、臀牽引術等陰道手術助產巨大兒分娩、急產軟產道組織彈性差而產力過強,產后出血,13,凝血功能障礙(coagulation defects)

6、,原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產科合并癥，因凝血功能障礙導致產后切口及子宮血竇大量出血 胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內凝血(DIC)而導致子宮大量出血,產后出血,14,臨床表現,胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產后出血的主要臨床表現陰道多量流血 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產道裂傷失血表現明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫胎兒娩

7、出后數分鐘出現陰道流血，色暗紅，應考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙,產后出血,15,臨床表現,休克癥狀 出現煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數、脈壓縮小時，產婦可能已處于休克早期,產后出血,16,診斷（測量失血量）,稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產后接血容器收

8、集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。,產后出血,17,稱重法測量失血量,產后出血,,18,容積法測量失血量,,,,,產后出血,,19,產后出血原因的診斷,子宮收縮乏力：宮底升高質軟、輪廓不清，陰道流血多按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無

9、殘留,產后出血,20,產后出血原因的診斷,軟產道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據病史、血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷,I度,II度,III度,IV度,產后出血,21,處理原則,針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染,產后出血,22,處理（子宮收縮乏力）,按摩子宮應用宮縮劑 宮腔紗條填塞法,結扎盆腔血

10、管 髂內動脈或子宮動脈栓塞切除子宮,產后出血,23,,按 摩 子 宮,24,應用宮縮劑,縮宮素(oxytocin) 麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇,產后出血,25,宮腔紗布填塞,產后出血,,宮腔紗布填塞術,26,結扎盆腔血管,,,,,,27,子宮動脈栓塞,經股動脈穿刺將導管插入子宮動脈，注入明膠海綿,Tiny balls made of plasti

11、c or gelatin明膠海綿,導管,,,產后出血,28,子宮切除,,,,子宮次切,子宮全切,29,處理（胎盤因素）,胎盤滯留時立即作陰道及宮腔檢查 若胎盤已剝離則應立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入以手術切除子宮為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術,產后出血,30,手取胎盤,1.術者將一只手沿著臍帶經陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。,2.另一只手扶住宮底，術者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的

12、胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。,3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20 units,產后出血,31,處理（軟產道損傷）,應徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產道血腫應切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流,產后出血,32,會陰血腫,33,陰道壁血腫,34,后腹膜血腫,35,宮頸裂傷修補,36,陰道前壁裂傷修補,37,會陰II度裂傷修補,38,會陰III度裂傷修補,3

13、9,會陰IV度裂傷修補,40,41,處理（凝血功能障礙）,盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理,產后出血,42,處理（出血性休克處理）,估計出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染,產后出血,43,預 防,重視產前保健 正確處理產程加強產后觀察,產后出血,44

14、,有產后出血危險的孕婦,多孕、多產及曾有多次宮腔手術者；高齡初產婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產程延長；行胎頭吸引、產鉗等助產手術，死胎等。,45,產時,產時    (1)第一產程 保證充分休息，注意飲食，密切觀察產程進展，防止產程延長。    (2)第二產程處理，防止軟

15、產道損傷。    (3)第三產程,46,產后預防,因產后出血約80%發(fā)生在產后2小時內，胎盤娩出后產婦留在產房觀察2小時，嚴密觀察產婦生命體征、宮縮和陰道流血情況。產后鼓勵產婦及時排空膀胱早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。,47,第二十二章 分娩期并發(fā)癥,第二節(jié)

16、 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,48,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產婦死亡率高達80

17、%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應，建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”,羊水栓塞,49,病因（ etiology ）,是由污染羊水中的有形物質進入母體血循環(huán)引起導致發(fā)生的基本條件：羊膜腔內壓力增高、胎膜破裂和宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇是導致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高危因素：高齡初產婦和多產婦, 自發(fā)或人為的過強宮縮、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產術、中期引產

18、等是誘發(fā)因素,羊水栓塞,50,羊水進入母血途徑,宮頸內膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管 蛻膜血管通道病理性開放的血竇,51,病理生理（ Pathophysiology ）,羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎功能衰竭,52,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進入肺循環(huán),,機械阻塞較小

19、的肺血管,,羊水內大量促凝血物質,,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經,,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內抗原,Ⅰ型變態(tài)反應,,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質,刺激,,,,,53,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質：組織凝血

20、活酶，第X因子肺表面活性物質，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產物,,54,,腎器質性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內小血管,,,55,臨床表現(Clinical manifestation),發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰(zhàn)、

21、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.呼吸循環(huán)衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,56,休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,57,DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流

22、血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血死于失血性休克,58,急性腎功衰竭,少尿、無尿尿毒癥：BUN上升，尿酸，肌酐上升,59,臨床表現的幾個特點前驅癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋較早出現深昏迷及抽搐肺底較早出現濕羅音癥狀不一定同時出現，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F，也可以DIC為主要表現，千萬不要把羊水栓塞導致的產后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治

23、療。,60,臨床表現的幾個特點,可以猝死為表現胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓,61,診 斷（ diagnosis ）,胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術中產婦突然出現寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應考慮為羊水栓塞。立即進行搶救,羊水栓塞,62,為確診做如下檢查,血涂片查找羊水有形物質床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關

24、的實驗室檢查,羊水栓塞,63,尸檢,肺水腫、肺泡出血心內血液查到羊水有形物質子宮或闊韌帶血管內查到羊水有形物質肺小動脈有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,64,,,處理：一旦出現羊水栓塞的臨床表現應立刻搶救,羊水栓塞,65,處理（ management ）,臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 抗過敏，解除肺動脈高壓改善低氧血癥

25、 抗休克 防治DIC 預防腎功能衰竭 預防感染,66,抗過敏，解除肺動脈高壓改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖液20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS

26、 10ml、iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg＋25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數為佳,67,3.抗過敏 （1）時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質激素 （2）原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏 （3）方法：1.氫化可的松 50

27、0～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,68,抗休克,補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據中心靜脈壓指導輸液升壓藥物： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min

28、 2.間羥胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml iv/drip,20～30滴/min,69,糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動脈血氣分析、電解質測定監(jiān)測。,糾正心衰（1）.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。（2）.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。（3）.營養(yǎng)心肌藥,70,防治DIC,抗凝藥物：羊水

29、栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內凝血,發(fā)病10分鐘內使用效果更佳。首次應用25～50mg＋0.9%NS 100ml 靜滴，1小時內滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在20 ～25分鐘左右。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等?？估w溶藥物：在應用肝素的基礎上給氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml靜滴，15～30分鐘內

30、滴完，維持每小時1克。,71,防治腎功能衰竭,時間：在血容量補足的情況下，出現少尿藥物：1.20%甘露醇 250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,72,預防感染,應用腎毒性小的廣譜抗生素,73,產科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結束分娩、剖宮產。宮口開全，先露棘下應助產。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進入，解除胎盤剝離面出血

31、。中期妊娠鉗刮術發(fā)生羊水栓塞應停止手術進行搶救。,74,關于子宮切除的問題（1）,決定子宮切除前，可以討論考慮以下關于髂內動脈結扎問題、子宮動脈栓塞問題。一般由于病情危重，難以實施子宮切除指征，根據經驗應達到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決,75,關于子宮切除的問題（2）,子宮次全切除還是子宮切除？

32、 —可行全子宮切除術子宮切除術后腹腔內又有出血：不要急于開腹“二進宮”，可在B超引導下穿刺；主要是全身治療，治療DIC,76,預防（ prevention ）,合理使用催產素：宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應在活躍早期進行產力過強、急產—宮縮抑制劑嚴格掌握羊水穿刺指征及技術對有誘發(fā)因素的產婦提高警惕剖宮產時先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術時應先破膜羊水流凈再鉗刮,77,第二十二章 分娩期并發(fā)癥,

33、第三節(jié) 子宮破裂 Rupture of Uterus,78,子宮破裂（Rupture of Uterus）,子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導致胎兒及產婦死亡是產科的嚴重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%,Api M & Api

34、 O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci   2005   21(2)&

35、#160;  217-9,子宮破裂,79,病 因,梗阻性難產 是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、 軟產道阻塞胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄 瘢痕子宮 剖宮產或子宮肌瘤剔除術子宮肌壁留有瘢痕宮腔內壓力增高可使瘢痕破裂,子宮破裂,80,81,82,病 因,子宮收縮藥物使用不當 分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑導致子宮收縮過強造成子宮破裂高齡、多產、子宮畸形

36、等更易發(fā)生子宮破裂 產科手術損傷 宮頸口未開全時行產鉗或臀牽引術毀胎術、穿顱術損傷子宮導致破裂強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂,子宮破裂,83,分　類,按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂,子宮破裂,84,臨床表現（先兆子宮破裂）,先兆子宮破裂的四大主要表現：子宮病理縮復環(huán)（pathologic retraction ring）形成下腹部壓痛胎心率異常血尿,子

37、宮破裂,85,病理縮復環(huán),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復環(huán)(pathologic retraction ring),子宮破裂,86,臨床表現（子宮破裂）,不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛,子宮破裂,87,臨床表現（子宮破裂）,完全性子宮破裂：

38、子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數血壓下降休克征象腹腔內出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側方胎心胎動消失陰道檢查：鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸口縮小,子宮破裂,88,診 斷,子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產手術史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關系,子宮破裂,89,鑒別診斷,胎盤早剝

39、 ：與先兆子宮破裂鑒別妊娠期高血壓疾病史或外傷史子宮呈板狀硬無病理縮復環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產并發(fā)腹腔感染 ：與子宮破裂鑒別陰道檢查：胎先露部無上升、宮頸口無回縮B超檢查胎兒位于宮腔內、子宮無縮小體溫升高和白細胞計數增多,子宮破裂,90,處理（先兆子宮破裂）,立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產術,子宮破裂,91,處理（子宮破裂）,在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存

40、活均應盡快手術治療手術治療破口整齊無明顯感染者可行修補術破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術手術前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴重休克者應就地搶救，須轉院者應輸血輸液、包扎腹部后方可轉送,子宮破裂,92,預 防,做好計劃生育工作做好圍生期保健工作 提高產科診治質量 正確處理產程嚴格掌握縮宮劑應用指征正確掌握產科手術助產的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產指征,子宮破裂,93,1

41、 34歲初產婦，孕4產0。因停經40+5周，陣發(fā)性腹痛2小時入院待產。入院后，因宮縮不強應用小劑量縮宮素引產。產程1小時15分鐘。胎頭娩出后，產婦忽感胸悶、呼吸困難，口唇發(fā)紺，心慌氣短，血壓降至80／50mmHg，心率98次／分、律整。,94,本例最可能的診斷是 A. 肺動脈栓塞B. 支氣管哮喘C. 羊水栓塞D. 心力衰竭E. 子宮破裂答案：,95,此時首先應實施的處理是 A. 立刻抽取靜脈血查胎兒有形成分B. 立刻作

42、胸部透視C. 立刻給予毒毛苷糾正心力衰竭D. 肝素靜脈滴注E. 立即給予面罩吸氧，地塞米松靜脈推注答案：,96,為了明確診斷，在積極搶救的同時還應 A. 心電圖檢查B. 胸部CT檢查C. 抽取下腔靜脈或肺動脈血液檢查胎兒有形成分D. 超聲檢查子宮破裂口位置E. 抽取靜脈血液檢查血紅蛋白濃度答案：,97,胎盤剝離延遲，胎盤娩出后陰道 流血不止，流出的血液能凝固，檢查子宮輪廓不清，應診斷為 A. 子宮收縮乏力B

43、. 軟產道裂傷C. 胎盤剝離不全D. 胎盤部分植入E. 凝血功能障礙答案：,98,28歲經產婦，孕40周胎兒娩出10分鐘時，產婦出現陰道流血約200ml，用手在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，外露臍帶回縮，正確處理方法應是 A. 繼續(xù)等待胎盤剝離B. 按壓宮底用手牽拉臍帶C. 按摩子宮刺激子宮收縮D. 徒手剝離胎盤后取出E. 靜注縮宮素20U答案：,99,與病理縮復環(huán)關系最密切的是 A. 雙胎妊娠B. 重度子

44、癇前期C. 前置胎盤D. 胎盤早剝E. 嵌頓性肩先露答案：,100,關于子宮破裂正確的是 A. 在平臍處見到縮復環(huán)，應想到子宮破裂B. 出現先兆子宮破裂征象，宮口已開全，應行產鉗術C. 剖宮產手術瘢痕破裂時，無先兆征象D. 子宮破裂后，可見子宮收縮過強E. 因不發(fā)生胎盤早剝，胎兒極少死亡答案：,101,25歲初孕婦，妊娠39周，患重度子癇前期，昨日突然出現陰道流血伴下腹痛。最可能的診斷是 A. 胎盤早剝B.

45、部分性前置胎盤C. 完全性前置胎盤D. 先兆子宮破裂E. 子宮破裂答案：,102,24歲初產婦，妊娠40周，產程中出現下腹劇痛，煩躁不安，呼叫，下腹拒按，最可能的診斷是 A. Ⅲ度胎盤早剝B. 部分性前置胎盤C. 完全性前置胎盤D. 先兆子宮破裂E. 子宮破裂答案：D,103,29歲經孕婦，妊娠29周，睡眠中發(fā)現無痛性陰道流血，流血量與貧血程度成正比。最可能的診斷是 A. Ⅲ度胎盤早剝B. 部分性前置胎盤C

46、. 完全性前置胎盤D. 先兆子宮破裂E. 子宮破裂答案：,104,課后思考題：1、名詞解釋：產后出血、羊水栓塞、 胎盤植入、病理縮復環(huán)2產后出血的原因有哪些3產后出血的診斷標準及處理原則是什么4常見子宮破裂的原因是什么。5、先兆子宮破裂的治療原則,105,第二十二章 分娩期并發(fā)癥,第四節(jié) 臍帶異常,1

47、06,臍帶先露與臍帶脫垂,胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側，稱為臍帶先露（presentation of umbilical cord）或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂(prolapse of umbilical cord),臍帶異常,107,臍帶脫垂,臍帶異常,108,病 因,容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過小

48、；羊水過多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等。,臍帶異常,109,母兒影響,對產婦影響 增加剖宮產率對胎兒影響 胎心率異常胎兒缺氧甚至胎心完全消失臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘則胎死宮內,臍帶異常,110,診 斷,胎膜未破，于宮縮后胎心率突然變慢，上推胎先露部后迅速恢復者有臍帶先露的可能。胎膜已破，出現胎心率異常，在胎先露部旁或其前方及陰道內觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，即可確診。B型超聲及彩色多普勒超聲等有

49、助于明確診斷。,臍帶異常,111,治療（臍帶先露）,經產婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，胎心持續(xù)良好者，可經陰道分娩。初產婦、或足先露或肩先露者，應行剖宮產術。,臍帶異常,112,治療（臍帶脫垂）,發(fā)現臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活者，應爭取盡快娩出胎兒。宮口開全：胎頭已入盆，行產鉗術；臀先露行臀牽引術。宮頸未開全：立即取頭低臀高位，將胎先露部上推應用抑制子宮收縮的藥物嚴密監(jiān)測胎心同時，盡快行剖宮產

50、術,臍帶異常,113,預 防,妊娠晚期及臨產后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現臍帶先露。需人工破膜者，應行高位破膜，避免臍帶隨羊水流出脫出。,臍帶異常,114,臍帶纏繞,臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數的20%左右。與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數及臍帶長短有關。,臍帶異常,115,臍帶纏繞,Type A - nuc

51、hal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,臍帶異常,116,臨床特點,胎先露部下降受阻；胎兒窘迫；胎心監(jiān)護出現變異減速；彩色多普勒超聲在胎兒頸部發(fā)現臍帶血流信號；B型超聲檢查見臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡；產前超聲為臍帶纏繞

52、，分娩過程中應加強監(jiān)護；一旦出現胎兒窘迫應及時處理。,臍帶異常,117,臍帶纏繞的彩超所見,臍帶異常,118,臍帶長度異常,臍帶正常長度為30～70cm，平均長度為55cm臍帶短于30cm者，為臍帶過短胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝應立即行剖宮產結束分娩臍帶長度超過80cm者，為臍帶過長易造成臍帶繞頸、繞體、打結、脫垂或臍帶受壓,臍帶異常,119,臍帶打結,臍帶假結(false hoot)指因臍血管較臍帶長，血管卷

53、曲似結，或因臍靜脈較臍動脈長形成迂曲似結，通常對胎兒無大危害。臍帶真結(true hoot)多先為臍帶纏繞胎體，后因胎兒穿過臍帶套環(huán)而成真結拉緊后胎兒血循環(huán)受阻可致胎死宮內多數在分娩后確診,臍帶異常,120,臍帶打結（真結）,臍帶異常,121,臍帶附著異常,球拍狀胎盤臍帶附著于胎盤邊緣臍帶帆狀附著臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤稱(cord velamentous insertion)前置血管臍帶帆

54、狀附著時，若胎膜上血管跨過宮頸內口位于胎先露部前方當胎膜破裂時，前置血管破裂出血，出血量達200～300ml時可致胎兒死亡,臍帶異常,122,臍帶帆狀附著,臍帶異常,123,危重孕產婦討論病例——剖宮產切口部位胎盤前置，胎盤植入基本情況入院時間：2007.3.12 16：00姓名：郭娜 年齡：29歲職業(yè)：其他勞動者單位：無戶口地址：河北省寧滿族自治縣現住址：石景山區(qū)楊莊農機局聯系電話：13501223204

55、 一、病例摘要分娩時間：2007.3.12 18：06出院日期：2007.3.19分娩醫(yī)院：清華大學玉泉醫(yī)院搶救地點：手術室搶救時間：3.12 18：00～21：00流動人口：來京5年,124,入院主訴：停經36周，陰道出血1小時孕期情況：平素月經規(guī)律，末次月經2006年7月2日，預產期2007年4月9日。孕32周陰道少量流血，B超提示胎盤下緣覆蓋宮頸內口，建議入院治療，病人拒絕。因陰道出血1小時，同月經量，于20

56、07年3月12日16：00急診入院，入院時無腹痛及陰道流液。既往體健，孕3產1，2001年因初產臀位剖宮產分娩1女嬰，2002宮外孕手術1次。骨盆測量：未測。,125,入院后診斷治療經過：1、術前情況：患者來院時血壓120/90mmHg，心率84次/分，胎心140次/分，宮高36厘米，腹圍109厘米，無宮縮，胎心140次/分，頭位、先露浮，估計胎兒3000克。陰道出血量如月經，無腹痛。B超示（2007年2月26日本院）： BPD

57、8.7cm，FL6.5cm，羊水指數18.2，S/D：2.92，胎盤下緣覆蓋宮頸內口。3月12日17：35血紅蛋白94g/L，紅細胞壓積0.313，凝血像：凝血酶原時間11.2秒，凝血時間7.2秒，纖維蛋白原4.72g/L。科內討論考慮宮內孕36周，前置胎盤，陰道活動性出血，既往剖宮產史，決定急診行子宮下段剖宮產術，根據B超提示，前置胎盤，胎盤位于前壁，考慮剖宮產切口部位胎盤附著，不除外胎盤植入。通知醫(yī)院總值班，做好危重孕產婦搶救準備，

58、安排得力的手術人員，手術醫(yī)師：馬彥彥主任醫(yī)師，王艷琴副主任醫(yī)師、馬秋菊主治醫(yī)師，臺下安排協助搶救人員，向家屬交待病情，特別是需要做好切除子宮的思想準備，于2008年3月12日18：00在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。,126,術中情況及搶救經過：原腹部縱切口，瘢痕中等。術中見膀胱腹膜反折與子宮下段粘連，子宮下段形成不良，長約5cm，散在曲張血管，切開反折腹膜及子宮下段，為胎盤組織，胎盤全部覆蓋子宮內口，迅速自子宮下段胎盤部位造洞，

59、破膜，局部出血洶涌，進入宮腔，于18：06時，以LOA娩出1男嬰，新生兒無窒息，胎盤不能娩出，全部植入于子宮底部及前壁，子宮切緣及胎盤造洞處出血極其洶涌，與家屬交待病情，為搶救產婦生命，決定行子宮次全切除術。改全麻，立即縫合子宮下段切口，急查凝血像，配血，同時行子宮次全切除術。斷端滲血，縫合、溫鹽水紗布壓迫、放明膠海綿、局部噴纖維蛋白膠，檢查未見出血，逐層關腹。20：33凝血像：凝血酶原時間17.0秒（11.3～13.5），凝血活酶時間

60、41.4（0.84～1.16）秒，凝血時間6.8秒（7.3～9.0），纖維蛋白原1.53g/L（2.0～4.0）。20：45手術結束?？傆嫵鲅?000ml，輸紅細胞懸液7單位，新鮮冰凍血漿400ml，補液7000ml，尿量350ml。23：19血WBC 11.1X109/L, HGB 64 g/L，HCT 0.918。,127,術后治療：給予預防性抗感染，糾正貧血、對癥治療，23：19血WBC 11.1X109/L, HGB 64 g

61、/L，HCT 0.918。術后第一天血WBC 11.0X109/L, HGB 71g/L，HCT 0.217，輸紅細胞懸液4單位。術后第二天血WBC 10.1X109/L, HGB 87 g/L，HCT 0.266。術后第六天血分析HGB 96 g/L，HCT 0.288。腹部傷口Ⅱ/甲愈合。病理報告：（產后次全子宮）子宮內胎盤與子宮壁廣泛緊密附著，部分區(qū)域胎盤絨毛與子宮壁肌組織間蛻膜較少，甚至絨毛與肌組織直接接觸。（六）診斷：1.