婦產(chǎn)科護理21交大本科分娩期并發(fā)癥

1、2024/3/21,第十二章 分娩期并發(fā)癥婦女的護理,2024/3/21,2,主要內(nèi)容,胎膜早破,產(chǎn)后出血,子宮破裂,羊水栓塞,4,1,2,3,2024/3/21,3,第一節(jié) 胎膜早破,要求：自學 掌握：胎膜早破的定義、臨床表現(xiàn)熟悉：胎膜早破的處理原則、護理要點了解：胎膜早破的病因、診斷檢查,2024/3/21,4,定義,臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠滿37周足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周發(fā)生率占分娩總數(shù)的

2、2.7%～17%,2024/3/21,5,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出（90%），無腹痛體征：腹壓增加羊水即流出肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出污染：羊水被胎糞污染，呈黃綠色感染：有臭味、伴有發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、 白細胞增高、C-反應蛋白增高,2024/3/21,6,護理要點,評估：診斷檢查陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出；后穹窿積液中有胎脂樣物質(zhì)陰道液酸堿度檢查：pH＞6.5陰道

3、液涂片檢查：羊齒狀結晶、胎兒上皮羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,2024/3/21,7,護理要點：措施,臍帶脫垂的預防和處理：臥床，左側(cè)臥位嚴密觀察胎兒情況：胎心、羊水的色、質(zhì)、味孕周＜35周：促胎肺成熟孕周35-37周或＞37周：破膜后12小時，給予抗生素預防感染；破膜24小時仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱，給予引產(chǎn)積極預防感染：會陰護理生命體征監(jiān)測預防感染健康教育,2024/3/21,8,第二節(jié) 產(chǎn)后出血

4、,掌握： 產(chǎn)后出血的定義、病因、臨床表現(xiàn)熟悉：產(chǎn)后出血的處理原則預防產(chǎn)后出血的護理措施不同原因引起的產(chǎn)后出血的護理要點了解：產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的心理護理要點出院后的健康教育,2024/3/21,9,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml發(fā)生率：2%～3%，占我國產(chǎn)婦死亡原因的首位希恩綜合征(Sheehan syndrome)：

5、 產(chǎn)后出血過多、休克時間過長引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退,2024/3/21,10,病因,,,依次為上述4個原因，宮縮乏力占80%，這些因素可互為因果，相互影響,病因,,,,,子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道損傷,凝血功能障礙,2024/3/21,11,子宮收縮乏力,全身因素：產(chǎn)婦精神過渡緊張、恐懼臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病、體質(zhì)虛弱產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長、難產(chǎn)

6、、體力衰竭或產(chǎn)程過快前置胎盤、子宮肌胎盤卒中、子宮肌層水腫或滲血子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良： 子宮肌纖維過度伸展：子宮肌壁損傷：,2024/3/21,12,胎盤因素,胎盤滯留：宮縮乏力、膀胱膨脹胎盤剝離不全：胎盤嵌頓：胎盤粘連：完全粘連：部分粘連：胎盤植入：胎盤和胎膜殘留：,2024/3/21,13,軟產(chǎn)道損傷,原因：分類：宮頸裂傷：宮頸兩側(cè)（3、9點）陰道裂傷：會陰裂傷：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度嚴重者可達

7、后穹窿、子宮下段、盆壁，后腹膜血腫、闊韌帶血腫,2024/3/21,14,軟產(chǎn)道損傷,宮頸裂傷,會陰裂傷,2024/3/21,15,凝血功能障礙,任何原因的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血妊娠合并凝血功能障礙：血小板減少、再生障礙性貧血、白血病，重癥肝炎等。妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，出血難以控制,2024/3/21,16,臨床表現(xiàn),陰

8、道流血：不同原因的產(chǎn)后出血其表現(xiàn)也不同軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅胎盤因素：胎兒娩出后幾分鐘開始流血，色較暗胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因為子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留凝血功能障礙：陰道流血呈持續(xù)性的，血液不凝陰道血腫：產(chǎn)婦癥狀和體征與出血量不符，主訴疼痛，肛門墜脹感,2024/3/21,17,臨床表現(xiàn),休克癥狀： 如頭暈、臉色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等局部癥狀：子宮高度、形狀子宮收縮乏力性

9、出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩后又變軟；出血量大血液積存或胎盤剝離后滯留于子宮腔內(nèi)，宮底可升高；按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙所致的出血：腹部檢查宮縮好，輪廓清,2024/3/21,18,處理原則,三大原則針對原因，迅速止血 宮縮乏力：加強宮縮劑應用、按摩子宮 軟產(chǎn)道損傷：修補、縫合 胎盤或凝血功能障礙：采取相應措

10、施，控制出血 補充血容量，糾正休克防治感染,2024/3/21,19,護理評估,1、病史:收集與產(chǎn)后出血有關的病史分娩過程中有無異常：是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌壁損傷史等；多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史妊娠合并癥：精神過渡緊張鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過度,2024/3/21,20,護理評估,2、身體、心理狀況評估產(chǎn)后出血量，準確測量出血量通過癥狀和體征評估出血的程度有無休克體征主訴：肛門墜脹感、排尿疼痛精神緊張,202

11、4/3/21,21,出血量的測量,目測法：最不準確，往往是實際出血量的一半容積法：帶有刻度的專用積血盤或量杯稱重法： 失血量（g)＝分娩后敷料(濕重)－分娩前敷料(干重) (血液比重為1.05g=1ml)面積法：血液浸濕的面積按10cm×10cm為10ml計算,,2024/3/21,22,診斷性檢查,測生命體征及中心靜脈壓休克指數(shù)：脈率/收縮壓實驗室檢查：血RT、

12、BT、 CT、纖維蛋白原測定等,2024/3/21,23,護理診斷及預期目標,潛在并發(fā)癥：出血性休克有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術操作有關恐懼：與大出血威脅生命有關,1、產(chǎn)婦血容量24小時內(nèi)恢復，血壓、脈搏、尿量正常2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染，T、WBC、 DC正常，惡露傷口無異常3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。,,護理診斷,預期目標,2024/3/21,24,護理措施：預防,一、預防產(chǎn)后出血妊娠期加強孕期保健，定期產(chǎn)檢，及

13、時治療，早孕時終止妊娠高危妊娠提前住院分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程,2024/3/21,25,第一產(chǎn)程： 密切觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，避免產(chǎn)婦衰竭，合理使用宮縮劑和鎮(zhèn)靜劑第二產(chǎn)程：無菌技術操作正確指導使用腹壓，避免胎兒娩出過快正確掌握會陰切開時機，認真保護會陰陰道手術規(guī)范，輕柔，胎頭、肩娩出要慢加強縮宮素應用,分娩期,2024/3/21,26,第三產(chǎn)程：是預防產(chǎn)后出血的關鍵正確處理胎盤和測量出血

14、量嚴禁過早牽拉臍帶，按摩、擠壓子宮，可等待15分鐘若出血量多，應查明原因，及時處理仔細檢查胎盤、胎膜是否完整認真軟產(chǎn)道有無損傷和血腫,分娩期,2024/3/21,27,產(chǎn)后期,產(chǎn)后期：產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血的高峰階段產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)，密切觀察宮縮、陰道出血量、產(chǎn)婦主訴及生命體征仔細觀察會陰后-側(cè)切開縫合處有無血腫及時排空膀胱，以免影響子宮收縮早哺乳，反射性的引起子宮收縮，減少出血有高危因素的產(chǎn)婦分娩：加強宮縮劑

15、應用；保持靜脈通道、做好輸血、急救的準備保暖,2024/3/21,28,護理措施：止血,原則： 針對原因止血；補充血容量，糾正失血性休克；防治感染子宮收縮乏力性出血按摩子宮：三種方法應用縮宮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用結扎盆腔血管及子宮切除髂內(nèi)動脈栓塞術：,2024/3/21,29,按摩子宮,腹部-陰道雙手按摩子宮法,雙手按摩子宮法,,2024/3/21,30,,,

16、2024/3/21,31,髂內(nèi)動脈栓塞術,,2024/3/21,32,軟產(chǎn)道損傷所致的出血：有效措施：及時準切地修復是止血的血腫：先切開，清除血塊，縫合止血縫合同時注意并從血容量凝血功能障礙 ：針對病因護理胎盤因素所致的出血：疑有胎盤滯留，應立即做宮腔探查胎盤已剝離，迅速將剝離的胎盤取出胎盤粘連：徒手剝離胎盤植入性胎盤：切忌強行剝離，MTX保守治療，子宮切除胎盤、胎膜殘留：鉗刮術或刮宮術,護理措施：止血,2024/3

17、/21,33,護理措施：止血,失血性休克的護理補充血容量：及早補充血容量；必要時開放多條靜脈通道；輸血、以補充同等血容量為原則環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露仔細觀察會陰傷口，并做好會陰護理遵囑用抗幫生素防治感染飲食護理：營養(yǎng)豐富易消化飲食,2024/3/21,34,關心照顧病人，增加安全感，鼓勵訴說內(nèi)心感受出院指導：加強營養(yǎng)、注意活動自我觀察子宮復舊和惡露明確產(chǎn)后檢查的

18、時間和意義，按時產(chǎn)后檢查計劃生育指導禁盆浴、性生活晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時后，產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血，多于產(chǎn)后1-2周發(fā)生,護理措施：心理護理,2024/3/21,35,護理評價,產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善產(chǎn)婦沒有感染、體溫、白細胞正常、惡露正常、傷口愈合好產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復舊好，無壓痛，生活能自理,2024/3/21,第三節(jié) 子宮破裂病人的護理自學,2024/3/21,37,學習目

19、標,掌握： 子宮破裂的定義、分類、病因、臨床表現(xiàn)熟悉：子宮破裂的處理原則預防子宮破裂的護理措施子宮破裂/先兆子宮破裂患者的護理要點,2024/3/21,38,定義,子宮破裂： 指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥,威脅母兒生命概率： 國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%。發(fā)生率作為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標準之一,2024/3/21,3

20、9,分類、病因,分類：根據(jù)發(fā)生部位：子宮體破裂和子宮下段破裂根據(jù)破裂程度：完全破裂和不完全破裂根據(jù)發(fā)生原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂病因胎先露部下降受阻 子宮瘢痕 宮縮劑使用不當 手術創(chuàng)傷,,,,,,,2024/3/21,40,臨床表現(xiàn),子宮破裂：妊娠晚期、分娩期子宮破裂：先兆子宮破裂、子宮破裂癥狀與破裂的時間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關,2024/3/21,41,臨床表現(xiàn),

21、先兆子宮破裂 四大臨床表現(xiàn)：病理性縮復環(huán)、下腹部壓痛、胎心率改變、血尿一、癥狀：常見于梗阻性難產(chǎn)臨產(chǎn)過程中，宮縮加強，胎兒下降受阻產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按，呼吸急促,脈搏加快排尿困難、血尿二、體征強直性宮縮，病理性縮復環(huán)胎心：先加快后減慢或聽不清,2024/3/21,42,臨床表現(xiàn),子宮破裂一、癥狀 下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等

22、休克征象二、體征在腹壁下可清楚捫及胎體, 子宮縮小的胎心消失全腹壓痛、反跳痛明顯陰道有鮮血流出,量可多可少,2024/3/21,43,處理原則,先兆子宮破裂抑制子宮收縮盡快行剖宮產(chǎn)術,迅速結束分娩子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產(chǎn)術前準備加強抗生素應用,2024/3/21,44,護理措施,一、預防子宮破裂加強產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術史的病人,應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)

23、對于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應嚴格掌握,避免濫用,2024/3/21,45,護理措施,二、先兆子宮破裂階段密切觀察產(chǎn)程進展、胎兒心率的變化。出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán),應立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。測量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術前準備,輸液、輸血準備。協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術,2024/3/21,46,護理措施,三、子宮破裂階段輸液、輸血,短

24、時間內(nèi)補足血容量，抗休克治療補充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒術中、術后應用大劑量抗生素以防感染嚴密觀察并記錄生命體征、出入量急查血紅蛋白,評估失血量,2024/3/21,47,護理措施,四、提供心理支持解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復體力提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實,以適應現(xiàn)實生活,2024/3/

25、21,第四節(jié)羊 水 栓 塞,2024/3/21,49,學習目標,掌握： 羊水栓塞的定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)熟悉： 羊水栓塞患者的搶救配合了解： 羊水栓塞的處理原則,2024/3/21,50,定義,羊水栓塞： 分娩過程中羊水突然進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征特點： 發(fā)病急、病情兇險足月妊娠死亡率70%～80%，

26、早中期流產(chǎn)病情較輕,2024/3/21,51,病因,羊水栓塞是由羊水中有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進入母體循環(huán)引起誘發(fā)因素： 高年初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)基本條件： 羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強）、胎膜破裂、宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇,2024/3/21,52,病理生理,羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引

27、起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,第四節(jié) 羊水栓賽,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）形成栓子,,進入肺循環(huán),,機械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,彌漫性血栓阻塞肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應,,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性

28、,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,DIC血液不凝固,羊水中還有纖溶酶纖維蛋白原下降時,纖溶亢進大量凝血物質(zhì)的消耗纖溶系統(tǒng)的激活,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：,血液的凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓,,激活,,消耗大量凝血因子及纖維蛋白原,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,高凝變?yōu)槔w溶亢進,2024/3/21,55,病理生理,過敏性休克：

29、 致敏源→母體，引起變態(tài)反應→過敏性休克 在羊水栓塞后立即發(fā)生，血壓驟降，心肺功能衰竭急性腎功能衰竭 由于休克和DIC的發(fā)生導致腎急性缺血，進一步發(fā)生腎功能衰竭,第四節(jié) 羊水栓賽,2024/3/21,56,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)病突然先兆癥狀：煩躁、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫疳迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克、昏迷、死亡凝血障礙腎功能衰竭期臨床分期：急性休克期，出血期，腎功能衰竭,2024

30、/3/21,57,臨床表現(xiàn),體征：心率增快肺部聽診有濕羅音皮膚黏膜有出血點、瘀斑陰道出血不止切口滲血不凝,2024/3/21,58,處理原則,原則：及時處理過敏及時處理急性肺動脈高壓所致的低氧血癥和呼吸、循環(huán)功能衰竭狀況預防DIC和腎功能衰竭,2024/3/21,59,護理：評估,病史：評估各種誘因身心狀況：有無相應的癥狀和體征時間：破膜后、第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮強時、胎兒娩出后休克或昏迷狀態(tài)出血不凝腎衰表現(xiàn)

31、,2024/3/21,60,護理：評估,診斷檢查身體檢查：皮膚、切口、心率、肺部聽診X線床邊攝片：肺部雙側(cè)彌漫性點狀或片狀的浸潤影，肺不張、心臟擴大心電圖：右側(cè)房室擴大實驗室檢查：痰涂片、靜脈血中尋找有形物質(zhì)、凝血功能檢測,2024/3/21,61,護理,護理診斷：氣體交換受損：與肺血管阻力增加有關組織灌注量改變：與彌散性血管內(nèi)凝血有關有胎兒窘迫的危險：與羊水栓塞，母體循環(huán)受阻有關預期目標產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀有所改善

32、產(chǎn)婦能維持體液平衡保護胎兒或新生兒安全,,2024/3/21,62,護理,一、預防加強產(chǎn)檢，注意誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥掌握縮宮素應用指征，嚴密觀察產(chǎn)程，防止宮縮過強掌握破膜時機，在宮縮間歇時行人工破膜，注意控制羊水的流出速度中期引產(chǎn)：羊膜穿刺不超過3次鉗刮時：先放羊水，在鉗夾胎兒,2024/3/21,63,護理,二、配合： 一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，立即給予緊急處理最初階段：糾正缺氧：半臥位、加壓吸氧；保證供氧，減輕肺

33、水腫，改善腦缺氧抗過敏：氫化可的松500mg；地塞米松40mg解痙：阿托品： 1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分鐘一次；心率慢時用，直至微循環(huán)改善罌粟鹼：30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml；與阿托品還用擴張肺小動脈；能解除支氣管、血管平滑肌痙攣；擴張肺、腦血管及冠狀動脈,2024/3/21,64,護理,二、配合： 一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，立即給予緊急處理最初階段：糾正心衰，消除肺水腫西地蘭：0.2～0

34、.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次速尿：40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷，防治急性腎衰抗休克，糾正酸中毒：低分子右旋糖酐，補充血容量；多巴胺升壓5%碳酸氫鈉，糾正休克和代謝失調(diào),2024/3/21,65,護理,二、配合： 一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，立即給予緊急處理DIC階段：早期抗凝，補充凝血因子晚期抗纖溶同時也應補充凝血因子少尿、無尿階段： 及時應用利尿劑，預防和