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文檔簡介
1、老年腰背痛的康復指南與進展,解放軍總醫(yī)院南樓臨床部康復醫(yī)學科 甕長水,內(nèi) 容,,,4,,,流行病學,1,,,2,,,3,,,5,腰痛的根源,腰痛的預防,康復治療證據(jù),新觀念和方法,流 行 病 學,腰痛患病率為15-30%每月患病率為19-43%一生的患病率60-70%一生的患病率并不隨著年齡增長,骨骼肌肉損害性疾病發(fā)生率,腰背部 60-80 %頸背部 27-53 %肩部 22-60 %膝部
2、 30 %上臂部 3-30 %手部 3-30 %,坐骨神經(jīng)痛,35%腰痛患者伴有腿痛真正的坐骨神經(jīng)痛一生患病率僅為 2-5%,男性稍多坐骨神經(jīng)痛與椎間盤突出具有較強的相關(guān)性40-45歲坐骨神經(jīng)痛發(fā)病率達到高峰,遺傳危險因素,同卵雙生研究認為70%的間盤退變與遺傳因子相關(guān)推測60%腰痛可能歸因于基因遺傳導致間盤退變基因被確定:維生素D受體基因、Ⅸ膠原基因和蛋白多糖基因45歲以上人群關(guān)
3、節(jié)突關(guān)節(jié)炎也受到遺傳因子強烈影響,個體危險因子,身高、體重、腰椎活動度和直腿抬高試驗對未來腰痛和病殘的預測值很小 (中度**)全身健康狀況(心肺)對未來腰痛沒有預測功能 (中度**)X線和MRI的結(jié)果對未來腰痛和殘疾沒有預測能力 (高度***),腰 痛 的 根 源,腰背痛的原因,機械性(勞損、創(chuàng)傷等)退化性變化 (椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎等 )代謝性(退化性變化、骨質(zhì)疏松等)自身免疫性(強直性脊柱炎等)感染性(結(jié)核、骨髓
4、炎等)腫瘤(良性或惡性腫瘤)其他(其他內(nèi)、外科疾病引起的)心因性,原則上腰部脊柱中任何有神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的根源任何韌帶、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)或椎間盤都可能被認為是腰痛的原因,但是很少被客觀證據(jù)所證實解釋這些結(jié)構(gòu)導致疼痛很容易,但證明這些觀點是真實性,并在病人身上得到印證是另一件事情,“紅旗”Red flag,紅旗警示病變 腫瘤的發(fā)病率:0.7% 感染的發(fā)病率:0.01% 骨折-創(chuàng)傷、骨
5、質(zhì)疏松,韌帶扭傷,觸診對韌帶檢查不是特異性的對腰椎韌帶檢查還沒有特異性的主動或被動運動試驗局部阻滯對棘間韌帶疼痛的診斷率為10-14%如果韌帶扭傷是腰痛的一種根源的話,它并不常見,肌肉扭傷,觸壓痛是一個不充分的體征,因為它既不可靠,也不有效觸壓痛是非常不特異性的主動或被動運動試驗對于肌肉扭傷不是特異性的,肌肉痙攣,肌肉痙攣是一個既不可靠有無效的診斷肌肉痙攣和診斷有效性之間沒有客觀一致的獨立性研究表明肌電圖的特點與受影響的肌
6、肉疼痛有相關(guān)性還不能被證實,扳機點,肌筋膜疼痛是腰痛的一的有吸引力的解釋,但它缺乏可靠性和有效性診斷的一致性差病理生理學未明,骶髂關(guān)節(jié)疼痛,傳統(tǒng)骶髂關(guān)節(jié)疼痛檢查的臨床試驗是很可靠的但不是很有效骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉是唯一被證明的診斷方法目前的研究已表明L5-S1節(jié)段以下的慢性腰痛的病人骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率為20%,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛,目前還沒有確實的證據(jù)顯示可以診斷出來源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛,但是它確實是腰痛的有力根源關(guān)節(jié)封閉的對照
7、實驗表明:老年人群中發(fā)病率為40%,年輕人或受工傷的人中發(fā)病率為10-15%沒有與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛和病理的直接相關(guān)的數(shù)據(jù)微骨折和關(guān)節(jié)囊撕裂在受傷病人是最有可能的病變,椎間盤性疼痛,椎間盤性疼痛的主要診斷手段為椎間盤刺激和造影椎間盤內(nèi)破裂(IDD)是椎間盤性疼痛的根本病理基礎(chǔ)椎間盤內(nèi)破裂(IDD)在慢性腰痛中發(fā)病率為40%在MRI中發(fā)現(xiàn)椎間盤后部纖維的高信號是一個有價值信息證據(jù)支持椎體終板的疲勞骨折是IDD的原因,椎間盤突
8、出,椎間盤突出可能完全沒有癥狀。在無癥狀的個體中,24%存在椎間盤突出,隨著年齡的增長,椎間盤突出的發(fā)生率增加神經(jīng)根受壓不是產(chǎn)生疼痛的關(guān)鍵因素,即使神經(jīng)根持續(xù)受壓情況下,疼痛依然可以緩解椎間盤突出和腰痛具有相關(guān)性,但是這種相關(guān)性很弱,可能與椎間盤內(nèi)破裂有關(guān),腰痛的根源總結(jié),雖然許多病變被認為是腰痛的原因,但是很少被客觀證據(jù)所證實腫瘤、感染和骨折較少產(chǎn)生腰痛。肌肉和韌帶扭傷是急性腰痛的很有吸引力的解釋,但缺乏有效的臨床證據(jù)肌肉痙
9、攣和扳機點是既不可靠也不是有效的診斷最有效的證據(jù)表明骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤是慢性腰痛的主要根源骶髂關(guān)節(jié)痛約占20%,但病理未明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛約占10-15%,其中微骨折和關(guān)節(jié)囊撕裂是最有可能的病變椎間盤內(nèi)破裂(IDD)是導致的椎間盤疼痛占40%,相關(guān)證據(jù)支持終板的疲勞性骨折是IDD的原因,腰 痛 的 預 防,腰痛預防的現(xiàn)狀,腰痛太普遍了,大量的科學研究并沒有降低發(fā)病率,腰痛的高致殘率證明我們不能很好的預防和治療腰痛許多方法
10、缺乏科學依據(jù)也是預防和治療不力重要原因之一,預防,一級預防不切實際。 減少體力負荷? 減少工作時間? 人體工效學的改進?二級預防非常重要的,腰痛預防建議,使你的脊柱保持柔軟 使你的腰肌強壯并能抵抗疲勞避免長時間的后伸或完全屈曲姿勢 側(cè)臥睡眠而不是仰臥 避免快速和不當?shù)膹澢鷦幼?,尤其在早晨起床一段時間 在一天的頭三個小時內(nèi)避免腰椎前屈可以減少腰痛的復發(fā)率,康 復
11、 治 療 證 據(jù),治 療,腰痛對醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn),因為病因常常不能確定許多治療腰痛的醫(yī)生根據(jù)自己的關(guān)于腰痛根源的理論,發(fā)展自己的治療方法如何確定治療有效的最佳方法呢?,“金標準”,隨機對照試驗(RCT)成為評價一切醫(yī)療衛(wèi)生干預效果的金指標。近十年來大量的臨床試驗結(jié)果,幾乎是革命性地改變了許多疾病的治療原則、觀念和臨床實踐,創(chuàng)造了無數(shù)如何對提高健康水平是有效和無效方法的知識。有一些新的治療原則、觀念,與過去是完全不同,甚至
12、是相反的。如果一個醫(yī)生在什么醫(yī)療措施無效,什么醫(yī)療措施有效的新知識出現(xiàn)時,沒有及時地掌握,哪將會是怎樣?,在治療腰痛方面有許多不同方法。一般而言,對醫(yī)生及病人來說,知道哪種方法經(jīng)科學研究是有效的,哪種是無效的,這是很重要的。就病人的結(jié)果而言,并非所有的方法都經(jīng)過科學的研究。在比較研究(在國際科學文獻中發(fā)現(xiàn)的)的基礎(chǔ)上,了解不同治療方法的成效,制定出標準治療指南。,診斷的分類,非特異性腰痛坐骨神經(jīng)痛/神經(jīng)根性綜合癥特異性腰痛,如腫瘤
13、、感染或骨折的“紅旗”情況,初期治療,對急性腰痛的治療建議,合理而又一致的,反對制動干預不鼓勵病人臥床休息,只在疼痛很嚴重時才會建議病人臥床休息,這也是僅僅前幾天藥物治療建議將簡單的鎮(zhèn)痛劑作為一線選擇,在其效果欠佳時,會求助于非甾體類,對肌松劑和阿片類藥物的建議還不一致,鍛 煉,在指導方針之間關(guān)于腰部特異性鍛煉治療的建議是不同的,有些認為無效(荷蘭和英國)低強度運動(USA )和McKenzie 法(荷蘭)被認為是一種治療的選擇
14、對慢性腰痛的指導方針的建議是一致的:鍛煉治療是一有用的治療(荷蘭、德國和丹麥),但是建議類型和強度是不一致的,推拿治療,關(guān)于應用推拿治療的建議有些不同在很多的指南中,推拿被作為發(fā)病早期幾周內(nèi)的治療選擇但是另一些(荷蘭、澳大利亞和以色列)不建議在急性腰痛時應用推拿但是在慢性腰痛中推拿治療被認為是有效的(荷準和丹麥),康復治療總體意見,康復治療被看作很重要的治療.因為它可以減少轉(zhuǎn)為慢性的危險但是關(guān)于其最理想的形式的信息還是很有限針
15、對需康復治療主要問題,合并應用可能會很有用處,所有隨機對照研究并不具有同等的科學性。因此,按照科學證據(jù)的力度,將每個研究進行分類,利用分類評定不同科學性的調(diào)查表,使這種分類盡可能的客觀,將研究證據(jù)分成以下四類: A、有充分科學證據(jù) B、有較充分的證據(jù) C、有限證據(jù)
16、 D、沒有科學證據(jù),治療證據(jù),急性 慢性短波透熱療法 無證據(jù) 無證據(jù)超聲波 無證據(jù) 無證據(jù)TENS 有限的證據(jù) 無證據(jù)電磁療 有限的證據(jù) 無證據(jù)紅外線 有限的證據(jù) 無證據(jù)激光治療 有
17、限的證據(jù) 有限的證據(jù)冷噴射 有限的證據(jù) 無證據(jù),腰痛康復治療的研究證據(jù),急性 慢性背部鍛煉 無證據(jù) 充分的證據(jù)支持按摩治療 無證據(jù) 無證據(jù)推拿治療 較充分的證據(jù)支持 充分的證據(jù)支持綜合方案手法治療 較充分
18、的證據(jù)支持牽引 有限的證據(jù)反對 較充分證據(jù)反對,腰痛康復治療的研究證據(jù),新 觀 念 和 方 法,今天的“腰痛的革命”,力學負荷有益于腰部的健康脊柱的骨骼、肌肉、韌帶以及椎間盤都可以通過體育鍛練而變得更加堅強休息治療腰痛的觀點逐漸的被懷疑和否定現(xiàn)在的研究表明體育鍛練在維持脊柱的骨骼、肌肉、韌帶以及椎間盤健康的重要性,遺傳被認為是脊柱健康的“新敵人”,它在椎間盤退變中起決定性的作用,而個性也
19、影響到腰痛的各個方面從統(tǒng)計學意義來講,遺傳因素約占椎間盤退變原因的70%,占腰痛原因的60%,遺傳因素是我們更易于受到環(huán)境因素的影響基因是通過影響脊柱組織的力學、生物化學和代謝等特征而發(fā)揮作用社會心理因素解釋人們對疼痛的反應而不是疼痛本身,對以許多病人來說,身體和心理的強化的結(jié)合(包括伴隨適當?shù)闹委煟┛赡軓难床∈分械贸鲆粋€自然的結(jié)論嚴重腰痛的器質(zhì)性的病變,需要加以具體治療,包括康復和手術(shù)但使現(xiàn)有治療手段的有限成功,反映了腰痛
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