下背痛的康復(fù)總結(jié)

1、下背痛的康復(fù),,一、定義,下背痛（low back pain，LBP）是骨科疾病中最常見的癥狀之一。下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥狀綜合征。下背痛表現(xiàn)為腰骶臀部的疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀。急性下背痛 慢性下背痛,,,,三個(gè)月,,二、腰椎的解剖,水平切面 前面觀 后面觀 側(cè)面觀,（1）腰椎的體表定位標(biāo)志,第1腰椎：劍

2、突末端與肚臍連線中點(diǎn)第2腰椎：髂前上棘連線中點(diǎn)第3腰椎：臍上3cm，肋弓下緣最低點(diǎn)第4腰椎：臍，髂嵴第5腰椎：臍下3cm，髂嵴下3cm,,上關(guān)節(jié)突,乳突,椎孔,棘突,橫突,,椎體,,,,,,,腰椎上面觀,棘突,橫突,下關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突,乳突,,,,,,腰椎側(cè)面觀,棘突,橫突,下關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突,乳突,椎弓板,副突,,,,,,,,,,腰椎后面觀,(1)椎體大、棘突呈板狀向后平伸。 (2)椎孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、

3、 三角形、三葉狀。 (3)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位 （內(nèi)、外關(guān)系）。(4)橫突 1短2平3長(zhǎng)4翹5肥大。,（2）腰椎特點(diǎn),,從上而下為卵圓形----三角形---三葉形,L1,L3,L5,腰段椎管的形狀,（3）椎間盤,1、軟骨終板 2、纖維環(huán) 3、髓核,,,髓核,纖維環(huán),,,,椎間盤：占脊柱全長(zhǎng)約1/4，頸、腰段最厚,,,,椎間盤實(shí)際上是一個(gè)密封的容器，上下有軟骨板，它

4、是透明軟骨覆蓋于椎體上、下面能環(huán)中間的骨面。上下的軟骨板與纖維環(huán)一起將髓核密封起來(lái)。纖維環(huán)由膠原纖維束的纖維軟骨構(gòu)成，位于髓核的四周。纖維用的纖維束相互斜行交叉重疊，使纖維環(huán)成為堅(jiān)實(shí)的組織，能承受較大的彎曲和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷.纖維環(huán)的前側(cè)及兩側(cè)較厚，而后側(cè)較薄。纖維環(huán)的前部有強(qiáng)大的前縱韌帶，后側(cè)的后縱韌帶較窄、較薄。因此，髓核容易向后方突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓。,,前縱韌帶Anterior longitudinal ligament,后縱韌帶

5、Posterior longitudinal ligament,黃韌帶Ligamenta flava,棘上韌帶Supraspinous ligament,棘間韌帶Interspinous ligament,（4）腰椎周圍的韌帶,（1）前縱韌帶 （2）后縱韌帶 （3）黃韌帶 （4）棘上韌帶與棘間韌帶 （5）橫突間韌帶,(5)腰椎周圍的肌肉,腹直肌,,腹內(nèi)斜肌,,腹外斜肌,,豎脊肌,三、下背痛的病因,1.軟組織損傷2.腰椎間盤

6、突出3.腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變4.腰椎管狹窄5.腰椎失穩(wěn)6.脊柱骨質(zhì)疏松7.病毒感染8.其他原因,1.軟組織損傷,急性腰損傷腰背肌筋膜炎第三腰椎橫突綜合征腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂棘上、棘間韌帶損傷坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,急性腰扭傷,急性腰扭傷是指因勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負(fù)荷活動(dòng)引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。,腰肌筋膜炎,腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征

7、，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。,第三腰椎橫突綜合征,在解剖上由于第三腰椎橫突最長(zhǎng)，而且是腰部受力中心，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經(jīng)來(lái)自腰1～3神經(jīng)根，走行于各個(gè)橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)痛。,腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓 椎間小關(guān)節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導(dǎo)向作用，而不是負(fù)

8、重。當(dāng)小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運(yùn)動(dòng)突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時(shí)，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。,骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂,骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)。單側(cè)下肢受力如下樓梯、下公共汽車或一側(cè)臀部（坐骨結(jié)節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運(yùn)動(dòng)增加骨盆前旋，使關(guān)節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。,棘上、棘間韌帶損傷,1．棘上韌帶損傷自枕外隆突向下達(dá)腰4棘突上均有棘上韌帶相連，腰部腰5～骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深

9、部的棘間韌帶損傷。,2．棘間韌帶損傷棘間韌帶位于相鄰兩個(gè)棘突之間，其纖維較短而弱，易受損傷。腰5～骶1處棘上韌帶缺如，加之該處應(yīng)力較集中，因此最易斷裂。,坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合癥,坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥指坐骨神經(jīng)自骶叢分開后到達(dá)臀部大粗隆后窩處之前所行經(jīng)的骨纖維管道，因管道周圍的病變?cè)斐勺巧窠?jīng)嵌壓，常見于臀部外傷、慢性勞損及長(zhǎng)期在寒冷與潮濕的環(huán)境下工作者。,梨狀肌綜合征系坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來(lái)物嵌壓所致，主要原因

10、是梨狀肌勞損、受涼出現(xiàn)痙攣、增生、變性、纖維粘連，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫引起的癥狀。有人曾報(bào)道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。,2.腰椎間盤突出,定義：主要是指腰椎，尤其是L4-L5、L5-S1、 L3-L4的纖維破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。,,椎間盤突出的病理分型,3.腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變,是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷，以致關(guān)節(jié)軟骨退化、增生，形成骨贅，

11、腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變?cè)錾纬晒顷P(guān)節(jié)病變。以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現(xiàn)以腰背痛為主的癥狀。,4.腰椎管狹窄,腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。而繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術(shù)等造成腰椎椎管內(nèi)徑小于正常，并產(chǎn)生一

12、系列癥狀與體征者。,椎管造影,CT表現(xiàn),MRI表現(xiàn),5.腰椎失穩(wěn),腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運(yùn)動(dòng)范圍異?；蜿P(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。,,6.脊柱骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松是單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)型骨質(zhì)疏松與長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)、膳食、生活方式以及機(jī)械負(fù)荷等因素有關(guān)。,四、康復(fù)評(píng)定,下背痛作為一種癥狀綜合征，病因復(fù)雜，患者的臨床表現(xiàn)不一

13、。因此在進(jìn)行下背痛的臨床治療前，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)評(píng)定是十分必要的。,一般檢查,腰椎弧度、活動(dòng)度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能,特殊檢查,直腿抬高試驗(yàn) “4”字試驗(yàn)（Feber-Patric Test）骨盆擠壓分離試驗(yàn)髖部過伸試驗(yàn)床邊試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn) Straight Leg Raising Test,Lasegue’s Test,Bragard’s Test,“4”字試驗(yàn) F

14、eber-Patric Test,骨盆擠壓及分離試驗(yàn)：骨盆分離或擠壓試驗(yàn)：患者仰臥，檢查者雙手將兩側(cè)髂棘用力向外下方擠壓，稱骨盆分離試驗(yàn)。反之，雙手將兩髂骨翼向中心相對(duì)擠壓，稱為骨盆擠壓試驗(yàn)。能誘發(fā)疼痛者為陽(yáng)性，提示骨盆環(huán)骨折。床邊試驗(yàn)：病人取仰臥位，患側(cè)臀部靠近床邊，雙手抱膝關(guān)節(jié)盡力屈髖屈膝，檢查者用手將患肢盡力后伸，若引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，即為陽(yáng)性。也可讓病人取健側(cè)臥位進(jìn)行上述檢查。本試驗(yàn)是檢查骶髂關(guān)節(jié)病損的主要方法之一。,下腰痛評(píng)

15、定量表（JOA score）,從主觀癥狀、體征、ADL受限、膀胱功能四個(gè)方面主觀癥狀最高分9分，分三項(xiàng)：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力體征最高分6分，包括：支腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙ADL受限最高分為14分，包括：臥位翻身、站立、身體前傾、洗漱、坐（1h）、舉物持物膀胱功能為負(fù)分，最低分為-6分。,Quebec下背痛分類評(píng)定,Quebec分類法簡(jiǎn)單易行，是下背痛患者進(jìn)行分類的常用方法。該方法是按照患者癥狀的部位、放射痛癥狀、神經(jīng)

16、檢查的陽(yáng)性體征、神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、手術(shù)等情況將下背痛分為11個(gè)級(jí)別，已經(jīng)被證實(shí)有良好的信度和效度,,,疼痛程度的評(píng)定,常用的疼痛評(píng)定方法為視覺模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale，VAS評(píng)分法）。VAS評(píng)分法簡(jiǎn)單、快速、易操作，在臨床上廣泛應(yīng)用，是測(cè)定疼痛強(qiáng)度的常用方法。取一條長(zhǎng)度為100mm的直線，直線左端（或上端）代表“無(wú)痛”，直線右端（或下端）代表“無(wú)法忍受的痛”。測(cè)試者要求患者將自己感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，

17、線左端（或上端）至標(biāo)記點(diǎn)之間的距離即為該患者的疼痛強(qiáng)度。每次測(cè)定均使用未畫過標(biāo)記的直線，以避免患者比較前后標(biāo)記而產(chǎn)生主現(xiàn)性誤差。,腰椎活動(dòng)度評(píng)定,腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，運(yùn)動(dòng)形式多樣，表現(xiàn)為屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多方向的運(yùn)動(dòng)形式。L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動(dòng)度最大的節(jié)段。評(píng)定主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者取站立位，觀察患者腰椎各向動(dòng)度是否受限，并觀察主動(dòng)活動(dòng)是否自如，是否伴有疼痛、痙攣或僵硬。若患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不受限，可在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)最大動(dòng)度時(shí)施加外力

18、。如患者做某個(gè)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)了癥狀，應(yīng)該讓患者在該誘發(fā)癥狀的體位停留10s-20s，觀察癥狀是否加重。,下背痛生存質(zhì)量評(píng)定,常用Oswestry功能不良指數(shù)（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry功能不良問卷共有10部分，分別是疼痛程度、個(gè)人照顧、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活動(dòng)和旅行。每個(gè)部分都有6個(gè)陳述句，按輕重順序排列，由患者選擇與他的情況最吻

19、合的1個(gè)陳述句。每個(gè)部分的得分是0～5分，最輕為0分，最重為5分。最高分為50分，用患者實(shí)際得分除以50，乘以100%之后得到ODI。,影像學(xué)檢查X線：腰椎曲度、椎間隙、骨贅等CT、MRI：能夠?qū)ψ甸g盤的突出位置、突出程度及方向，神經(jīng)根、硬膜囊等突出物的相對(duì)位置做出準(zhǔn)確判斷。肌電圖和時(shí)間強(qiáng)度曲線肌電圖：神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損傷及損傷部位，區(qū)分神經(jīng)源性異常與肌源性異常，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)早期損害時(shí)間強(qiáng)度曲線：神經(jīng)損傷的程度的判斷，恢復(fù)程度的判斷和

20、損傷部位、病因、預(yù)后的判斷均有重要的意義，并指導(dǎo)治療。,五、康復(fù)治療,1、健康教育,,,,,,2、臥床休息：只有在急性下背痛，且患者疼痛較劇烈是，可指導(dǎo)患者短時(shí)間臥床休息，一般不超過2-3天。可采用輕度屈髖屈膝平臥位。3、支具（腰圍）：不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間使用,4、藥物：若為急性發(fā)作期，可使用3天的激素+甘露醇靜點(diǎn)治療。止痛藥，即解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體消炎藥，使用不超過2周。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥：維生素B1、B12。局部痛點(diǎn)封閉、硬膜外注射、星狀神經(jīng)

21、節(jié)阻滯。中藥。,5、注射療法1.局部痛點(diǎn)封閉骶裂孔注射。 2.經(jīng)皮阻滯療法。,6、腰椎牽引治療,腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。多采用安全性高、不良反應(yīng)較少的慢速多次牽引。適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。參數(shù)：慢速多次牽引，首次牽引力量不應(yīng)低于自身體重的25%，現(xiàn)牽引力量多用自身體重的70%，牽引式足跟部的床角應(yīng)墊高15°，腰部可

22、加墊，直徑約10cm，每次20-40min，每日1次，10次為1療程。,禁忌證：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。,快速牽引治療LDH,7、運(yùn)動(dòng)療法,急性期下腰痛的治療藥物、物理因子治療以減輕疼痛為主(√)運(yùn)動(dòng)治療（×）絕對(duì)臥床

23、（ × ）在疼痛允許的范圍內(nèi)參加日常活動(dòng)（√）,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,腰部助力前屈（屈腿） 仰臥、屈膝，雙手在一膝后交叉雙手盡量舒適的將腿拉向胸部,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,腰部的旋轉(zhuǎn)仰臥、屈膝雙膝并攏，向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)時(shí)，臀部可輕輕抬起,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,腰部伸展（骨盆前傾）仰臥，屈膝向下擠壓臀部使腰部弓起,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,腰部伸展（肘支撐）俯臥，手與肩同寬肘支撐，腰部被動(dòng)后伸,

24、亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,側(cè)向彎曲（腿側(cè)向移動(dòng)）俯臥，肘支撐雙腿向兩側(cè)滑動(dòng),亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,腹部抗阻（上推）仰臥，屈膝，雙手放在膝上方膝手對(duì)抗，感受腹部肌肉收縮,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,腹部抗阻（側(cè)推）仰臥，屈膝，左手放在左膝外側(cè)膝手對(duì)抗，感受腹部肌肉收縮,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,體側(cè)彎曲靠墻站立，雙肩貼墻，軀干向一側(cè)側(cè)屈，回到中立位，再向另一側(cè)側(cè)屈,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,腰部伸展（推墻）面墻站立，雙腳與肩同寬，雙

25、手置于墻上，肘屈曲伸直雙臂，腰部伸展,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,軀干穩(wěn)定性（屈膝轉(zhuǎn)動(dòng)）仰臥，屈膝，收緊腰腹雙手放在骨盆前，雙膝轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持骨盆不動(dòng),亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,,軀干穩(wěn)定性（腳后跟滑動(dòng)）仰臥，屈膝，收緊腰腹緩慢屈伸一側(cè)下肢（足跟滑行），保持腰部不動(dòng)*增加難度:足抬離床面,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,軀干控制 (骨盆前傾）站立，背靠墻雙手置于腹前，感受腹部向前運(yùn)動(dòng)，骨盆前旋，腰曲增大,亞急性期的運(yùn)動(dòng)治療,臀肌、