傾城醫(yī)美知情同意書匯編

1、傾城醫(yī)療美容二氧化碳激光治療知情同意書傾城醫(yī)療美容二氧化碳激光治療知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡會員號會員號疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為皮膚病，病因，如不及時治療可能。預(yù)期效果：治愈改善疾病手術(shù)潛在風險和對策手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解

2、任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險及局限性：1)輕度疼痛；2)局部紅腫；3)局部感染；4)傷口延遲愈合；5)瘢痕形成；6)色素沉著；7)色素減退；8)有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)

3、以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。?我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。?我并未得到治療百分之百成功的許諾。?我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細

4、胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日傾城醫(yī)療美容激光脫毛知情同意書傾城醫(yī)療美容激光脫毛知情同意書治療建議和介紹治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因可進行激光美容治療。治療所

5、選激光儀器為Q開關(guān)翠綠寶石激光，像束激光，長脈寬Nd：YAG激光，復(fù)合彩光系統(tǒng)。手術(shù)潛在風險和對策手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我激光美容治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光美容治療的情況：1)我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患

6、者要求；2)我理解我應(yīng)嚴格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3)我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4)我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進行激光美容治療的情況，治療前應(yīng)如實告訴醫(yī)師；2、我理解

7、激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1)局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。2)局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感3)瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護理不當或疤痕體質(zhì)者。4)可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5)輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6)色素沉著，色素減退或脫失。7)眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見于部分文眉、文眼線患者治

8、療后。8)皮膚顏色發(fā)生變化：見于文眉和文身。9)療效較慢或不確切：如除皺嫩膚和痤瘡疤痕治療時可發(fā)生療效較慢或不確切。10)病變復(fù)發(fā)：見于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。11)出血：多見于血管性疾病治療后。12)過敏：多見于文眉和文身的治療。特殊風險或主要高危因素特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治

9、療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。?我理解對治療前后的照相表示理解和接受，并且同意將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。?我并未得到百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行