醫(yī)療知情同意書匯編(二)

1、第六章第六章風濕免疫系統(tǒng)風濕免疫系統(tǒng)1、關節(jié)腔穿刺術知情同意書、關節(jié)腔穿刺術知情同意書北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院關節(jié)腔穿刺術知情同意書關節(jié)腔穿刺術知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號病歷號疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下進行關節(jié)腔穿刺術。關節(jié)腔穿刺時患者仰臥位或坐位，醫(yī)師將對穿刺部位皮膚嚴格消毒后進行穿刺。根據(jù)疾病的需要，抽取關節(jié)腔積液，協(xié)助診斷、緩解癥狀或通過關節(jié)腔內注射藥物

2、達到治療目的。手術潛在風險和對策手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下關節(jié)腔穿刺術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)局部出

3、血、血腫。2)傷口感染。3)穿刺不成功。4)損傷局部神經(jīng)。5)關節(jié)腔內出血及感染。4我理解醫(yī)護人員將密切觀察我的病情變化，盡量避免和減少上述情況，一旦發(fā)生上述不良反應，醫(yī)護人員將會積極采取對應措施，需要我及家屬的協(xié)助配合。我理解穿刺結束后，穿刺局部采用紗布覆蓋，穿刺局部3天內盡量不接觸水。特殊風險或主要高危因素特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積

4、極應對措施?；颊咧檫x擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥2、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院甲基強的松龍沖擊治療知情同意書知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號病歷號疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行甲基強的松龍沖擊治療。甲基強地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他

5、自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給與甲基強的松龍200mg500mg或1000mg，一般靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測我的癥狀、體征、體力狀況以及有關的化驗檢查，以評判激素沖擊治療的療效及副作用。手術潛在風險和對策手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下甲基強地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，

6、醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)我理解我出現(xiàn)感染的機率和風險可能增加，如：結核、病毒、細菌、霉菌感染。2)我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。3)我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。4)我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。5)我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍

7、、消化道出血。6)我理解我可能出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死等。7)我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄想等）。8)我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內障加重等眼部情況。9)我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)過敏反應。10)我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。11)我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結核、肝炎等慢性感染性疾病，以