阻塞性黃疸鑒別診斷

1、,,阻塞性黃疸鑒別診斷,黃疸病人檢查前的思路,真性黃疸與假性黃疸的鑒別胡蘿卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘藍(lán)菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡蘿卜素，過(guò)多地?cái)z入引起胡蘿卜素血癥，導(dǎo)致皮膚變黃，以手掌、足底最為明顯，其次是面部、耳后，嚴(yán)重者可累及全身皮膚。,黃疸病人檢查前的思路,超聲能確定外科阻塞性黃疸，判斷阻塞位置，查明梗阻的原因如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)、狹窄。,阻塞性黃疸鑒別診斷,有否外科阻塞性黃疸 阻塞位置判斷 阻塞性質(zhì)確定,黃疸的類(lèi)型,肝前性

2、黃疸：溶血肝性黃疸：肝損害肝后性黃疸：膽管阻塞,肝前性黃疸,表現(xiàn)間接膽紅素升高，直接膽紅素不升高見(jiàn)于輸血反應(yīng)、毒蛇咬傷的溶血性黃疸,肝性黃疸,直接、間接膽紅素均升高。見(jiàn)于各種原因引起的肝細(xì)胞破壞如病毒性肝炎,肝后性黃疸,直接膽紅素升高，間接膽紅素不升高內(nèi)科性：藥物等引起的淤膽性肝炎，毛細(xì)膽管阻塞，超聲檢查未見(jiàn)異常。外科阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內(nèi)或伴肝外膽管擴(kuò)張，超聲檢查陽(yáng)性。,膽總管分段及走向,膽總管分為十二指腸上段，十

3、二指腸后段、胰腺段、腸壁段。膽總管上段與門(mén)靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行。膽總管大多數(shù)穿過(guò)胰頭與胰管匯合后進(jìn)入十二指腸。少數(shù)在胰頭后方行走，不與胰管匯合進(jìn)入十二指腸。,,膽道胰管超聲,超聲能顯示一級(jí)肝內(nèi)膽管－－左右肝管，其分支一般不顯示。正常左右肝管內(nèi)徑小于3mm，如大于3mm或二級(jí)膽管擴(kuò)張呈“雙管征”提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 肝外膽管因無(wú)法顯示膽囊管，所以無(wú)法明確肝總管和膽總管的界線(xiàn)。肝外膽管大于8mm提示擴(kuò)張。,膽道胰管超聲,胰管大于

4、3mm提示擴(kuò)張。年齡較大者（60歲以上），膽管或胰管可能較寬，為退行性病變之故。 雙管征：正常各級(jí)膽管為相應(yīng)門(mén)靜脈內(nèi)徑的1/3，在膽道梗阻時(shí)，膽管內(nèi)徑大于或等于門(mén)靜脈內(nèi)徑時(shí)為雙管征。,膽總管正常超聲圖,肝內(nèi)膽管,主胰管超聲圖,外科阻塞性黃疸的確定,肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張是確定外科阻塞性黃疸的依據(jù)。,阻塞部位的判斷,肝門(mén)部阻塞：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，主胰管及肝外膽管不擴(kuò)張，膽囊不腫大。肝門(mén)部阻塞最多見(jiàn)為肝門(mén)部膽管癌或腫瘤轉(zhuǎn)移。,阻塞

5、部位的判斷,共同開(kāi)口以上阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大而主胰管不擴(kuò)張。原因可能為結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫瘤。,阻塞部位的判斷,共同開(kāi)口或壺腹部阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，肝外膽管、主胰管擴(kuò)張，膽囊腫大。原因有胰頭癌、膽管或壺腹部腫瘤、結(jié)石、蛔蟲(chóng)。,阻塞原因的判斷,腫瘤：大多為低回聲實(shí)性腫塊，邊界不清，不規(guī)則或蟹足樣，CDFI上血供可能豐富，RI偏高。 患者年齡偏大，50歲以上，短期消瘦，無(wú)痛性黃疸及皮

6、膚癢，位于肝門(mén)部或膽總管下段較多。,阻塞原因的判斷,結(jié)石：擴(kuò)張的膽管內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，在膽管中下段多見(jiàn)，多伴肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。年齡偏輕，有疼痛、發(fā)熱、黃疸病史。,阻塞原因的判斷,蛔蟲(chóng)：擴(kuò)張的膽管內(nèi)見(jiàn)雙線(xiàn)條樣回聲。狹窄：手術(shù)損傷，壺腹部炎癥后，結(jié)合臨床。,膽總管下段病變的超聲診斷的討論,膽總管下段病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤超聲診斷的陽(yáng)性率為40～60％。如何提高顯示率 1.飲水后檢查， 2.加壓探頭掃查， 3.EUS檢查,

7、,,,,,,,,膽囊超聲若干問(wèn)題討論,,,膽囊超聲特點(diǎn),解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單超聲應(yīng)用最早，效果最好的器官之一問(wèn)題不簡(jiǎn)單,膽囊壁彌漫性增厚伴雙壁征的鑒別,膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎急性肝炎肝硬化或尿毒癥,膽囊急性炎癥時(shí)的超聲表現(xiàn),膽囊腫大多伴膽囊結(jié)石（頸部嵌頓）超聲墨非氏征（＋）增厚的膽囊壁病理基礎(chǔ)是炎性水腫,急性肝炎時(shí)膽囊超聲表現(xiàn),膽囊縮小膽汁透聲差嚴(yán)重時(shí)為實(shí)性膽囊機(jī)理：膽汁分泌減少，毛細(xì)膽管滲透性增提示急性肝炎,肝硬化等

8、引起膽囊表現(xiàn),膽囊大小正常，壁增厚明顯機(jī)理：?jiǎn)渭冃运[原因：可能是門(mén)靜脈高壓與低蛋白血癥,肝硬化等引起膽囊表現(xiàn),不要診斷為膽囊炎與腹水為同一原因引起的二種表現(xiàn)少量腹水診斷先導(dǎo)膽囊壁增厚可以作為腹水性質(zhì)鑒別,急性膽囊炎時(shí)假腫瘤樣聲像圖,膽汁透聲降低，阻抗差減小膽囊壁明顯局限性增厚建議：急性膽囊炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)有膽囊癌樣占位性病變，不要輕易診斷膽囊癌。消炎后復(fù)查。,膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題,膽固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％

9、，腺瘤小于5％。大多數(shù)息肉逐步變成結(jié)石。膽囊腺肌癥：為非腫瘤非炎性的增殖性疾病，局部膽囊壁增厚，表面有粘膜覆蓋,膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題,有下列情況建議手術(shù)： 大小大于1.0cm； 基底寬 表面不規(guī)則 單發(fā)性，位于頸部,膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系,以往認(rèn)為1/3的膽囊結(jié)石為silence，不需要處理。建議膽囊癌75％有膽囊結(jié)石。結(jié)石為膽囊癌的重要原因50歲以上膽囊癌占82.3％膽囊結(jié)石病人，膽囊癌漏診很高,膽囊癌與