26例老年惡性阻塞性黃疸病人行ptcd術(shù)

1、<p>　　26例老年惡性阻塞性黃疸病人行PTCD術(shù)</p><p>　　【摘要】目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)在惡性阻塞性黃疸減黃術(shù)中的應(yīng)用。方法 對(duì)26例老年惡性阻塞性黃疸病人行PTCD術(shù)。結(jié)果 所有病人病情均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 PTCD是簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全有效的減黃術(shù),尤其適用于老年晚期惡性阻塞性黃疸病人。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流 治療

2、 膽汁淤積 </p><p>　　自2006年1月～2010年12月間，筆者所在的烏蘭察布醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院共收治老年惡性阻塞性黃疸病人26例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）后病情緩解,并獲得隨訪,現(xiàn)報(bào)告如下。 </p><p><b>　　1 臨床資料 </b></p><p>　　1.1一般資料 本組26例，男12例，女14例；年齡

3、60～84歲，平均年齡69.7歲。其中肝癌4例，膽管癌10例，壺腹癌6例，胰頭癌6例。總膽紅素平均為307.8μmol/L (136.8～547.2μmol/L)。經(jīng)右肝管、膽總管穿刺引流19例，聯(lián)合行經(jīng)左右肝管、膽總管穿刺引流7例。 </p><p>　　1.2方法 病人仰臥在X線檢查床上，局部消毒鋪巾后穿刺點(diǎn)選擇在右腋中線第6、7肋間，或在透視下確定右腋中線肋膈角下一個(gè)肋間肋骨上沿。給予2%利多卡因3ml局

4、部麻醉后用21G長(zhǎng)千葉針刺入皮下，囑病人憋氣，水平向心膈角方向迅速刺至距脊柱旁2cm處。如穿刺左肝管，可于劍突下2cm處向右肝葉方向斜行進(jìn)針8～10cm。針尖定位后拔出針芯，用20cm注射器吸取稀釋1/2～1/3的造影劑，透視下邊退針邊注射以獲取良好膽道顯影。退出千葉針，觀察造影圖像，選擇較斜行的二級(jí)膽管為預(yù)穿刺部。局部皮膚切一小口后用蚊式止血鉗擴(kuò)張皮下組織，術(shù)者手持PTCD套管針先刺入皮下，囑病人憋氣，透視下向已顯影預(yù)穿位刺入膽管。若

5、未刺中，可轉(zhuǎn)動(dòng)球管以觀察確定針與膽管之間的距離，并退至肝包膜下再行穿刺。穿刺入位后拔出針芯，緩慢回退針套。觀察到流出物為膽汁后經(jīng)套管針?biāo)腿肽圉q導(dǎo)絲，試行通過(guò)阻塞段，進(jìn)入膽總管下端或十二指腸。若導(dǎo)絲不能通過(guò)則固定在阻塞膽管近端。固定導(dǎo)絲，外撤套管，經(jīng)導(dǎo)絲用擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)皮膚，插入導(dǎo)管鞘，換接小獵頭導(dǎo)管。外接20ml注射器注入稀釋造影劑顯示狹窄段，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入內(nèi)引流管或內(nèi)外引流管，側(cè)孔段跨過(guò)狹窄段。 </p><p>　

6、　收緊牽引絲線，使引流管末端盤(pán)曲成圈，以防滑脫。皮膚固定引流管后外接引流袋，手術(shù)完畢。 </p><p>　　1.3結(jié)果 所有病人病情好轉(zhuǎn)，膽紅素下降。術(shù)后4周，22例黃疸完全消退，4例黃疸有不同程度的減退。術(shù)中膽道出血1例，保守治療后出血停止。術(shù)后膽道感染1例，抗生素治療后被控制。術(shù)后隨訪22例，術(shù)后生存時(shí)間3～16個(gè)月，平均生存為8.5個(gè)月。 </p><p><b>　　

7、2 討論 </b></p><p>　　惡性阻塞性黃疸常由膽管癌、胰頭癌、壺腹癌、原發(fā)性肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移癌、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等壓迫和侵及膽管所致。阻塞性黃疸可引起膽道內(nèi)壓增高，使肝細(xì)胞腫脹、肝功能受損、膽汁停止分泌、Kupffer細(xì)胞功能低下。出現(xiàn)高膽紅素和膽酸鹽血癥時(shí)，會(huì)產(chǎn)生凝血障礙、肝及腎衰竭、免疫功能損害、胃腸道黏膜受損害及敗血癥[1，2]，或因體內(nèi)毒素增加而導(dǎo)致死亡。晚期惡性阻塞性黃疸病人由于病

8、變范圍大、病史時(shí)間長(zhǎng)、年齡大、體質(zhì)差等原因，不能耐受手術(shù)或外科手術(shù)，切除率低。減黃措施有多種，如膽囊造瘺、外科膽道內(nèi)外引流術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流等，因受多種因素限制開(kāi)展得并不十分理想。 </p><p>　　本組病人均為老年病人，因合并多種疾病，或原發(fā)病變已處晚期，失去了手術(shù)根治的時(shí)機(jī)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流緩解了黃疸，可改善因阻塞性黃疸引起的各種癥狀，改善病人全身狀況，恢復(fù)肝功能，提高病人生存質(zhì)量。經(jīng)引流減黃后情況好轉(zhuǎn)的

9、病人還可視其要求及經(jīng)濟(jì)情況放置膽道支架。為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。我們認(rèn)為PTCD術(shù)簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)，是減黃的有效方法，尤其適用于高齡晚期危重病人。對(duì)于膽總管下端或壺腹周圍癌，我們的體會(huì)是應(yīng)經(jīng)皮穿刺右肝管，經(jīng)膽總管及狹窄段放置內(nèi)外引流管。對(duì)于膽管癌肝門(mén)部阻塞者，可采取分別穿刺左、右肝管后分別放置內(nèi)外引流管的方法。對(duì)于病情危重或?qū)Ыz導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄段的病人，則放置外引流管。對(duì)于肝癌造成三級(jí)毛細(xì)膽管阻塞者，內(nèi)、外引流均效果不佳。手術(shù)中要精心挑選

10、適當(dāng)型號(hào)的引流管，安放時(shí)應(yīng)避免引流管側(cè)孔置于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)而導(dǎo)致膽道出血。術(shù)后應(yīng)開(kāi)放引流，保持外引流通暢，加速黃疸減退。嚴(yán)密觀察生命體征，記錄膽汁的流量及性狀。觀察數(shù)天后待病人一般情況改善、膽汁內(nèi)絮狀物減少可關(guān)閉外引流，行內(nèi)引流。內(nèi)引流的應(yīng)用除減黃外，又可避免膽汁的丟失，有利于改善消化功能。如果膽汁外引流量驟減，沖洗引流管后仍無(wú)改善時(shí)應(yīng)考慮有引流管脫出</p><p><b>　　參 考 文 獻(xiàn) </b