沐舒坦對(duì)危重患者肺功能的保護(hù)

1、沐舒坦對(duì)危重患者肺功能的保護(hù),王瑞蘭上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院危重病科,內(nèi)容,肺臟特點(diǎn)ICU病房常見肺損傷疾病肺保護(hù)定義現(xiàn)有治療策略沐舒坦在急性肺損傷、肺纖維化及圍手術(shù) 期肺損傷中的臨床應(yīng)用,危重病科的主要任務(wù),心肺功能的支持臟器功能的保護(hù),,肺臟的特點(diǎn),肺臟是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器是一個(gè)開放的器官易受內(nèi)源性和外源性有害因素的作用,肺臟的保護(hù)非常重要,Lung injury i

2、n Critical Care Patients,Pulmonary lung injury Pneumonia Aspiration of gastric contents Lung contusion Fat embolism Near drowing

3、 Inhalational injury,Acute respiratory distress syndrome （ARDS）,,肺內(nèi)源性疾病,創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害Blast Lung,Alveolar rupture,Alveolar hemorrhage,創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害Flail Chest,Pulmonary contusionAtelectasisAcute lung injury,Lung injur

4、y in Critical Care Patients,Non-pulmonary ARDS Multiple trauma Massive transfusion Pancreatitis Burns,Grey-Turner Sign,Acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis,Cullen Sign,肺外因素導(dǎo)致肺部損傷,,,Perioperative Lung Injury,G

5、eneral anesthesiaMajor surgery,Atelectasis,HypoxemiaPneumonia,Acute respiratory failure,,,,,Perioperative Lung Injury,Mechanical compression of alveoliClosure or collapse of alveoliDiaphragmatic dysfunction,Consequen

6、ces of Lung Injury,Mechanical ventilation Prolonged ICU staysProlonged hospital staysMortality rate ↑40-65%Long-term survival ↓,Current Opinion in Critical Care 2009, 15:342–348,Overview of studies on the postthoraco

7、tomy acute lung injury syndrome,Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:61–67,,合并COPD基礎(chǔ)疾病與手術(shù)后肺損傷的關(guān)系,,Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 741–744, 2003,肺保護(hù)的定義,胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)主動(dòng)地對(duì)各種原因引起的即將發(fā)生的或已發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者肺功能，

8、促進(jìn)早日康復(fù)。,中華胸心血管外科雜志 2009;25(4);217-218,外科預(yù)防肺部并發(fā)癥的肺保護(hù)策略,術(shù)前功能鍛煉 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)中縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間 術(shù)中液體的管理 術(shù)后采取半臥位,積極糾正可逆誘發(fā)因素 合理機(jī)械通氣，盡早改善組織缺氧 —保護(hù)性通氣策略 限制液體復(fù)蘇策略 藥物治療,現(xiàn)有的肺保護(hù)策略,糖皮質(zhì)激素：在發(fā)病的14天以前，應(yīng)用中等劑量 甲基強(qiáng)的松龍&

9、lt;2mg/kg.d,靜脈注射 肺表面活性物質(zhì)：重組表面活性物質(zhì)蛋白C 擴(kuò)血管藥物：吸入NO可選擇性擴(kuò)張通氣良好肺泡 區(qū)微血管改善通氣/血流比例失調(diào) 抗凝治療 氧自由基清除劑和抗氧化治療,藥物治療,Primary pharmacology of ambroxol,● Mucociliary activity,● Stimulation of surfactant,● A

10、ntioxidative/anti-infl ammatory activities,● Local anaesthetic effect,Malerba et al. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2008,4(8):1119-1129,● Mucokinetic properties,鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù),采用 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法 共納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括629例患者

11、 觀察指標(biāo) —主要測(cè)量指標(biāo)：肺不張、肺部并發(fā)癥 —次要測(cè)量指標(biāo)：咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰 液性狀、肺部啰音、肺表面活性物質(zhì),中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,,鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù),中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,,鹽酸氨溴索對(duì)術(shù)后肺不張發(fā)生率影響,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,鹽酸氨溴索組對(duì)術(shù)后肺部并

12、發(fā)癥發(fā)生的影響,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,鹽酸氨溴索對(duì)術(shù)后咳嗽發(fā)生率的Meta分析,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,鹽酸氨溴索組與對(duì)照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,圍手術(shù)期靜脈使用鹽酸氨溴索可以有效改 善術(shù)后呼吸系統(tǒng)癥狀，減少肺不張等肺部并 發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)前應(yīng)用氨溴索還能減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造

13、 成的肺表面活性物質(zhì)下降，可以起到良好的 肺保護(hù)作用,結(jié) 論,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 558～564,鹽酸氨溴索在急性肺纖維化中作用,Gillissen A et al. Respiratory medicine 1998:92;609-623,沐舒坦的抗氧化作用,百草枯中毒致肺纖維化的作用機(jī)制,,百草枯中毒致肺纖維化,沐舒坦對(duì)肺纖維化作用研究,,,●沐舒坦可通過下調(diào)核因子-kb（NF-kb）活性

14、抑制肺纖維 化的作用,程真順 等. 臨床內(nèi)科雜志,2003,4(20):213-215.,●大劑量氨嗅索可減輕中毒所致大鼠急性肺損傷, 在一定程 度上能影響中毒所致急性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展,馬玉騰 等.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志 2007, 9(27) 523-536,●沐舒坦對(duì)肺組織具有很強(qiáng)的親和力，肺組織的濃度是血 中濃度的20倍,Mezzetti M et al. Surg Intensive Care 1990; 1

15、3: 179-185,,,充分洗胃，活性炭導(dǎo)瀉血液灌流環(huán)磷酰胺1.0g/天x2天，甲基強(qiáng)的松龍1.0g/天x3天富露施泡騰片 2# tid 大劑量沐舒坦500mg/d x7-14天,沐舒坦對(duì)百草枯中毒致肺纖維化的作用,,肺部CT變化,,入院時(shí)肺CT,大劑量的沐舒坦聯(lián)合乙酰半胱氨酸對(duì)百草枯中毒導(dǎo)致的急性肺損傷具有保護(hù)作用，對(duì)肺纖維化的形成可能有抑制作用,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用500-1000mg沐舒坦以及乙酰半胱氨酸，8例中重癥

16、度百草枯中毒患者，5例治愈,,沐舒坦在百草枯致肺纖維化中作用,鹽酸氨溴索在ARDS患者中作用,沐舒坦的抗炎作用,Gillissen A et al. Respiratory medicine 1998:92;609-623,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞的激活炎癥細(xì)胞遷移和聚集（中性粒、巨噬等）,手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染,ARDS發(fā)病機(jī)制,,,,,,● 病理改變是彌漫性的肺泡損害、肺泡出血、大量透明膜形成、支氣管壁壞死、中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)

17、,ARDS的病理生理改變,30 只健康 SD大鼠隨機(jī)分成 3 組A組:生理鹽水吸入組B組:稀鹽酸吸入組C組:稀鹽酸吸入 +沐舒坦處理組C組予以 50mg/ kg沐舒坦腹腔注射，每天 1 次 ， 連續(xù) 3d,中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29 (5):586-588,沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響,,沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響,結(jié)論：沐舒坦對(duì)鹽酸吸入性肺損傷有保護(hù)作用 ,抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、

18、提高抗氧化能力,中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29 (5):586-588,,結(jié)論：沐舒坦可減輕鹽酸吸入性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥,中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29 (5):586-588,沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響,沐舒坦對(duì)急性肺損傷患者保護(hù)作用的研究,方法 54例急診ICU的急性肺損傷患者常規(guī)治療組:高頻震蕩通氣、激素、抗感染及病因治療沐舒坦治療組：常規(guī)治療＋沐舒坦500mg/d靜脈滴注治療,為期5天比

19、較兩組治療后動(dòng)脈血?dú)夂秃粑δ芨淖?，ARDS發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間,華夏醫(yī)學(xué). 2002;15(3):285-7.,沐舒坦有效改善患者預(yù)后,ARDS發(fā)生率（%）,降低ARDS發(fā)生率,P<0.01,P<0.01,死亡率（%）,降低死亡率,華夏醫(yī)學(xué). 2002;15(3):285-7.,沐舒坦有效縮短住院時(shí)間,住院天數(shù),P<0.01,華夏醫(yī)學(xué). 2002;15(3):285-7.,沐舒坦在ARDS患者中的應(yīng)用,重癥社區(qū)獲

20、得性MRSA肺炎ARDS膿毒性休克多器官功能障礙,47,治療方案,,血培養(yǎng)及表皮膿泡培養(yǎng)均生長(zhǎng)表皮葡萄球菌 氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣 替考拉寧+莫西沙星 甲基強(qiáng)的松龍 80mg Bid 沐舒坦 500mg +NS 250ml ivgtt qd,,1個(gè)月后復(fù)查行CT示兩肺彌漫性感染性改變 明顯好轉(zhuǎn)，肺功能檢查示肺活量輕度減退，彌散功能減退 沐舒坦靜脈總療程10天,預(yù)后,病毒感染致ARDS,重癥甲型H1N1流感

21、病毒感染性肺炎急性呼吸窘迫綜合征 膿毒性休克,氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣咪唑安定，丙泊酚鎮(zhèn)靜血管活性藥物-多巴胺限制液體復(fù)蘇抗病毒：病毒唑抗細(xì)菌感染：希舒美+拜復(fù)樂甲強(qiáng)龍：80mg iv bid沐舒坦 500mg/d,治療方案,Blast Lung,2010.11.11,2010.11.08,2010.11.07 5：02,2010.11.07 3：50,Main complain: unconscious for

22、40minutes after blast injury,Pink sputumMoist rales can be heard in both lungsHypoxemia cannot be corrected by oxygen intake,Blast Lung,Respiratory distress at 2:00am 10th Nov.,在食道壓監(jiān)測(cè)下行肺復(fù)張激素限制性液體復(fù)蘇沐舒坦 500mg/d,201