沐舒坦與肺部感染專家版

1、肺部感染的優(yōu)化治療－－沐舒坦針劑在肺部感染 治療中的地位,,肺部感染是最常見的感染性疾病,2,院內(nèi)感染發(fā)病率為3.18%，而醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的發(fā)病率為1.62%，占院內(nèi)感染的50.8%1,HAP(50.8%),其他院內(nèi)感染,1.楊薇等.中國(guó)感染控制雜志.2007;6(6):390-3942.黃湘寧等.世界感染雜志.2008;4:293-295,對(duì)1996-2000年55214例住院患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素

2、調(diào)查,呼吸科中患者肺部感染比例最高，達(dá)59.6%2,對(duì)2007-2008年547例呼吸科住院患者感染發(fā)生率、病原菌、耐藥性等的調(diào)查,2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布,呼吸道標(biāo)本（46.9％）,尿液標(biāo)本（19.9％）,血液標(biāo)本（11.9％）,傷口膿液（5.2％）,無菌體液（4.0％）,生殖道分泌物（1.7％）,糞便標(biāo)本（1.2％）,其他（8.2％）,,,,,,,腦脊液（1.0％）,肺部感染危害嚴(yán)重,HAP病

3、死率高達(dá)15.9%，已成為住院患者病死率最高的一類疾病1,楊薇等.中國(guó)感染控制雜志.2007;6(6):390-394,對(duì)1996-2000年55214例住院患者HAP發(fā)病率及危險(xiǎn)因素調(diào)查,病死率(%),4,HAP患者的住院時(shí)間是所有患者平均住院時(shí)間的3倍,住院時(shí)間(天),醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌,絕大多數(shù)為細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌略占優(yōu)勢(shì)近年來革蘭陽性球菌所致醫(yī)院內(nèi)感染呈上升趨勢(shì)真菌、病毒、支原體屬等也是引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原體,肺部感

4、染的治療面臨耐藥菌的挑戰(zhàn),在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1,我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2,*在G-菌中的檢出率,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–812.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.20

5、11;11(5):321-3293. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12,新藥數(shù)量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,6,“超級(jí)細(xì)菌”令世界緊張,,“超級(jí)細(xì)菌”幾乎對(duì)現(xiàn)在所有的抗生素耐藥全球已發(fā)現(xiàn)170名感染者傳播到英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家,“超級(jí)細(xì)菌”令世界緊張,,

6、,抗菌藥物管理辦法進(jìn)一步限制了抗生素的使用,9,加強(qiáng)抗菌藥物購用管理嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD(限定日劑量 )以下,2

7、011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,,怎樣才能做到 合 理 ？,合理用藥的重要性,優(yōu)化抗菌治療策略,3R+3D降階梯治療短程治療策略聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換治療,合理應(yīng)用抗菌藥物,3R -- Right Patient -- Right Time -- Right Antibiotic3D -- Drug -- Dose

8、 -- Duration,整合概念：優(yōu)化抗菌治療,Right Patient 有指征的病人Right Antibiotic 合適的抗生素Dose 劑量及其分配，即方案Duration 療程、包括開始時(shí)間Miximal Clinical Outcome 盡可能好的臨床結(jié)果Minimal Resisitance

9、 盡可能低的耐藥,2R+2D+2M,2RDM,,合理應(yīng)用抗生素--時(shí)間依賴性抗生素,時(shí)間依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大用藥原則是縮短用藥間隔，減少每次用量，使血藥濃度在24h有60%時(shí)間超過MIC該組藥物有β內(nèi)酰胺類、單環(huán)類,《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國(guó)老年學(xué)雜志 2003年1月第23卷,合理應(yīng)用抗生素--濃度依賴性抗生素,濃度

10、依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于藥峰濃度的高低，峰濃度越高，殺菌所需時(shí)間越短，而低濃度較易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長(zhǎng)該組藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素,《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國(guó)老年學(xué)雜志 2003年1月第23卷,正確處方—最佳劑量、途徑、療程,劑量（組織、血濃度）途徑（感染嚴(yán)重程度、藥物生物利用度）給藥方法（濃度、時(shí)間依賴性藥物）療程（部位、菌株）防止復(fù)發(fā)、減少耐藥,抗生素治療時(shí)限,

11、ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7-14天如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量,喉部 --- 咳嗽反射 纖毛區(qū) --- 纖毛提供纖毛粘液毯運(yùn)輸?shù)膭?dòng)力。正常情 況下氣道內(nèi)異物以1-2mm/分的速度經(jīng)由粘液纖毛

12、運(yùn)輸 機(jī)制送至咽喉。 無纖毛區(qū)---占肺大部分的無纖毛區(qū)的廓清則依賴于表 面活性物質(zhì)和適當(dāng)?shù)耐狻?呼吸道的廓清,提高抗菌藥物在肺組織中的濃度是獲得更好臨床療效的關(guān)鍵,19,Kalil AC et al. Crit Care Med 2010; 38:1802–1808,選用治療肺部感染的抗菌藥物，不僅要考慮藥物的抗菌活性，同時(shí)也需要考慮藥物在肺組織中的濃度,臨床療效,抗菌藥物在肺組織中的濃度有助于預(yù)測(cè)其治療肺部感染的臨床

13、療效,肺組織濃度,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合具有協(xié)同作用,20,,,,沐舒坦說明書,,沐舒坦——調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌,中性粘蛋白,,支氣管粘液腺,酸性粘蛋白,,沐舒坦,呼吸道粘液的粘度降低,,,,,,J Pharm Pharmacol. 1991;43:841.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2001;21:59.,沐舒坦裂解痰液中酸性粘多糖纖維；選擇性抑制氣道上皮細(xì)胞對(duì)Na+的吸收，使氣道表面的水含量增加；增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖，加強(qiáng)了對(duì)水

14、分的結(jié)合，從而降低痰粘度。增加溶膠層的深度 , 恢復(fù)纖毛的活動(dòng)空間及物理支持,由杯狀細(xì)胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來粒子,細(xì)菌等,依靠纖毛的波浪式擺動(dòng)向上排出.,,纖毛-粘液運(yùn)輸系統(tǒng),慢支病人氣道放射性標(biāo)記物（ 99mTc）對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示，氨溴索使纖毛擺動(dòng)頻率明顯提高，廓清速率明顯增加,沐舒坦增強(qiáng)纖毛擺動(dòng),Eur J Respir Dis . 1987; 71(suppl153): 145.,24,,增加抗菌藥

15、物的臨床療效,,,,作用一：沐舒坦增加抗菌藥物在肺組織中的濃度作用二：沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥物透過細(xì)菌生物膜,25,作用一：沐舒坦增加抗菌藥物在肺組織中的濃度作用二：沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥物透過細(xì)菌生物膜,,沐舒坦有利于抗菌藥物向肺內(nèi)滲透,26,沐舒坦是一種粘液溶解劑，可以改變肺泡膜的結(jié)構(gòu)和功能，使肺泡膜變薄，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流速度加快，有利于抗菌藥物向肺泡內(nèi)滲透,張蔚東等.新醫(yī)學(xué).1998;29(10):522-523,沐舒坦有效增

16、加抗菌藥物在肺組織中的濃度— 青霉素類 —,27,沐舒坦有效增加阿莫西林在支氣管分泌物中的濃度,濃度(mcg/ml),第1天 第7天,*,*,*P<0.01vs 安慰劑組,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究， 60例伴膿痰的COPD患者，隨機(jī)接受阿莫西林、紅霉素或頭孢呋辛(給藥劑量均為500mg tid)+沐舒坦(30mg tid

17、)或安慰劑治療，每組20例，給藥7天。于治療后第1天和第7天測(cè)定血清中及支氣管分泌物中的抗菌藥物濃度,Fraschini F et al.Current therapeutic research. 1988;43(4):734-742,沐舒坦有效增加抗菌藥物在肺組織中的濃度— 頭孢菌素類 —,28,沐舒坦有效增加頭孢克肟在支氣管肺泡灌洗液中的濃度1,1.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，16例需做支氣管鏡檢查的肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者隨機(jī)接受頭孢

18、克肟(0.1g bid po)聯(lián)合沐舒坦(60mg tid po)或安慰劑治療，給藥3天。之后患者行纖維支氣管鏡檢查，測(cè)定頭孢克肟在支氣管肺泡灌洗液中的濃度2.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究， 60例伴膿痰的COPD患者，隨機(jī)接受阿莫西林、紅霉素或頭孢呋辛(給藥劑量均為500mg tid)+沐舒坦(30mg tid)或安慰劑治療，每組20例，給藥7天。于治療后第1天和第7天測(cè)定血清中及支氣管分泌物中的抗菌藥物濃度,1.劉松青等.中國(guó)醫(yī)院藥物

19、雜志.1998;18(9):387-3892.Fraschini F et al.Current therapeutic research. 1988;43(4):734-742,沐舒坦有效增加頭孢呋辛在支氣管分泌物中的濃度2,頭孢克肟濃度(mg/L),P<0.05,給藥后1天藥物濃度(mcg/ml),P<0.01,P<0.05,,沐舒坦有效增加抗菌藥物在肺組織中的濃度— β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑 —,29,2

20、9,沐舒坦可促進(jìn)頭孢哌酮/舒巴坦及氨芐西林/舒巴坦向肺部轉(zhuǎn)運(yùn)，顯著增加抗菌藥物在痰液中的濃度1,2,1.蔡長(zhǎng)清等.中國(guó)抗生素雜志.2005;30(8):509-5112.馬立軍等.中國(guó)新藥雜志.2003;12(1):61-63,,114例肺炎患兒隨機(jī)接受加氨芐西林/舒巴坦(0.1-0.2g/kg?d bid iv)聯(lián)合沐舒坦(1.2-1.5 mg/kg?d bid iv)或單藥治療，治療10-14天。末次給藥后測(cè)定抗菌藥物在痰液中的濃

21、度1,106例老年肺炎患者隨機(jī)接受頭孢哌酮/舒巴坦(3.0g bid 靜注)聯(lián)合沐舒坦(45mg bid iv)或安慰劑治療，治療10-14天。末次給藥后測(cè)定抗菌藥物在痰液中的濃度2,,沐舒坦有效增加抗菌藥物在肺組織中的濃度— 氟喹諾酮類 —,30,沐舒坦有效增加氧氟沙星在肺組織中的濃度：研究顯示，氧氟沙星與沐舒坦聯(lián)合后，期在肺泡細(xì)胞中的濃度是對(duì)照組的3倍,Paganin F et al.Biopharm Drug Dispos. 1

22、995;16(5):393-401.,濃度(μg/ml或μg/g),一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，24例COPD患者隨機(jī)接受氧氟沙星(200mg bid po)聯(lián)合沐舒坦(30mg tid po)或單藥治療，給藥10天，于第10天給藥后3h測(cè)定氧氟沙星在肺泡細(xì)胞及肺泡灌洗液中的濃度,沐舒坦有效增加抗菌藥物在肺組織中的濃度— 大環(huán)內(nèi)脂類 —,31,沐舒坦有效增加紅霉素在支氣管分泌物中的濃度,濃度(mcg/ml),第1天

23、 第7天,#P<0.05vs 安慰劑組,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究， 60例伴膿痰的COPD患者，隨機(jī)接受阿莫西林、紅霉素或頭孢呋辛(給藥劑量均為500mg tid)+沐舒坦(30mg tid)或安慰劑治療，每組20例，給藥7天。于治療后第1天和第7天測(cè)定血清中及支氣管分泌物中的抗菌藥物濃度,Fraschini F et al.Current ther

24、apeutic research. 1988;43(4):734-742,#,#,#,#,32,作用一：沐舒坦增加抗菌藥物在肺組織中的濃度作用二：沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥物透過細(xì)菌生物膜,形成生物膜是細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥的機(jī)制之一,33,細(xì)菌生物膜是細(xì)菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取的一種生長(zhǎng)方式，是由胞外多糖基質(zhì)、嵌在基質(zhì)中的多個(gè)菌落及水通道組成的立體結(jié)構(gòu)，胞外多糖由藻酸鹽及碳水化合物組成1大多數(shù)細(xì)菌都可形成生物膜，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、

25、葡萄球菌較易形成生物膜1生物膜內(nèi)的細(xì)菌其生物學(xué)特性與浮游菌顯著不同，環(huán)境適應(yīng)能力更強(qiáng)，可抵抗吞噬細(xì)胞的作用，逃避宿主免疫，耐藥性強(qiáng)，增加治療困難1,2,3由于藻酸鹽層的屏障保護(hù)，抗菌藥物難以穿透被膜作用于深層細(xì)菌生物膜內(nèi)的細(xì)菌處于不同的代謝狀態(tài)，而大多數(shù)抗菌藥物不能把休眠菌殺滅，所以在任何時(shí)候都有一部分細(xì)菌得以存活藻酸鹽能使中性粒細(xì)胞的趨化性減弱，吞噬作用減弱，細(xì)菌從而逃避機(jī)體的免疫攻擊生物被膜形成后，細(xì)菌有足夠的時(shí)間來開啟耐

26、藥基因,1.李鴻雁等.中國(guó)抗感染與化療雜志.2004;4(3):190-1922.楊華等.中國(guó)抗生素雜志.2007;32(4):221-2243.Davey ME et al.Mol. Biotechnol. 2000;64:847-867,沐舒坦可破壞細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu),34,生物膜內(nèi)細(xì)菌的耐藥機(jī)制與單個(gè)細(xì)菌不同，是建立在生物被膜多細(xì)胞集聚結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，一旦被膜結(jié)構(gòu)被破壞，這種耐藥性就隨之消失1沐舒坦可影響生物膜的形態(tài)，破壞其結(jié)構(gòu)的完

27、整性，使生物膜變得稀疏、不規(guī)則，菌落間的孔道和間隙增加2,1.李鴻雁等.中國(guó)抗感染與化療雜志.2004;4(3):190-1922.李芳等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2008;30(1):60-64,建立銅綠假單胞菌生物膜模型，采用沐舒坦作用24h后在電鏡下觀察沐舒坦對(duì)生物膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響,生物膜厚度(μm),P<0.05,生理鹽水對(duì)照組 沐舒坦組,沐舒坦有效促進(jìn)抗菌藥物透過細(xì)菌生物膜

28、,35,楊華等.中國(guó)抗生素雜志.2007;32(4):221-224,沐舒坦顯著增加環(huán)丙沙星透過生物膜的濃度,透過生物膜的環(huán)丙沙星濃度(μcg/ml),P<0.05,P<0.05,P<0.05,環(huán)丙沙星濃度,建立銅綠假單胞菌生物膜模型，用高效液相色譜(HPLC) 方法測(cè)定環(huán)丙沙星透過生物膜的量，并測(cè)定氨溴索作用后環(huán)丙沙星透過細(xì)菌生物膜的量,沐舒坦有效增強(qiáng)抗菌藥物對(duì)生物膜內(nèi)細(xì)菌的抗菌活性,36,沐舒坦能破壞銅綠假單胞菌的

29、生物膜，從而能減少生物膜內(nèi)活菌數(shù)量沐舒坦與環(huán)丙沙星具有協(xié)同作用，且隨著氨溴索濃度升高，協(xié)同作用增強(qiáng)，生物膜內(nèi)活菌數(shù)量進(jìn)一步減少，環(huán)丙沙星的殺菌活性增強(qiáng),李芳等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2008;30(1):60-64,建立銅綠假單胞菌生物膜模型，采用多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)生物膜內(nèi)的活菌熒光強(qiáng)度,生理鹽水對(duì)照組 沐舒坦組,,37

30、,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合具有協(xié)同作用沐舒坦增加抗菌藥物(阿莫西林、頭孢克肟、頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、紅霉素、氧氟沙星)在肺組織中的濃度沐舒坦可破壞生物膜結(jié)構(gòu)，促進(jìn)抗菌藥物透過細(xì)菌生物膜，增強(qiáng)抗菌藥物的抗菌活性,,增加抗菌藥物治療肺部感染的臨床療效,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合，顯著緩解患者感染癥狀及體征,38,患者百分比(%),段玲等.中國(guó)醫(yī)療前沿.2009;4(15):61-62,與對(duì)照組相比，加用沐舒坦治療的患者感

31、染癥狀及體征消退的比例顯著增加(P<0.05),220 例老年肺部感染患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)抗感染、糾正低氧血癥、止咳、祛痰治療，治療組除上述治療外加用沐舒坦(30-60mg bid 靜滴)，評(píng)估兩組患者的治療結(jié)果,,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合，顯著提高臨床療效,39,1.蔡長(zhǎng)清等.中國(guó)抗生素雜志.2005;30(8):509-5112.馬立軍等.中國(guó)新藥雜志.2003;12(1):61-633.劉美華等.現(xiàn)代診

32、斷與治療. 2003;14(1):49-504.鄭祝齡.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2007;16(5):615,多項(xiàng)研究顯示，沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合可顯著提高患者臨床有效率,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合，減少抗菌治療時(shí)間,40,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合治療老年肺部感染，患者抗菌治療時(shí)間縮短4天,P<0.05,時(shí)間(天),段玲等.中國(guó)醫(yī)療前沿.2009;4(15):61-62,220 例老年肺部感染患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)抗感染、糾

33、正低氧血癥、止咳、祛痰治療，治療組除上述治療外加用沐舒坦(30-60mg bid 靜滴)，評(píng)估兩組患者的治療結(jié)果,41,,沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合可顯著提高治療的臨床療效沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合可加快緩解患者感染癥狀與體征(如咳嗽、咳痰、呼吸困難、啰音、肺部感染灶)，縮短退熱時(shí)間沐舒坦與抗菌藥物聯(lián)合可顯著提高患者臨床有效率及細(xì)菌清除率，縮短患者住院時(shí)間和抗菌治療時(shí)間,,在不增加抗生素使用劑量的前提下，可提高抗生素在肺部的濃度，加強(qiáng)抗生素療效

34、，協(xié)同控制肺部感染,,強(qiáng)效安全的祛痰,,,沐舒坦,,與抗生素協(xié)同防治肺部感染更有效,,,,祛痰治療的理想選擇，中國(guó)祛痰市場(chǎng)第一品牌,,,沐舒坦－祛痰治療和肺部感染防治的理想選擇,總結(jié),43,肺部感染的流行病學(xué)及現(xiàn)狀肺部感染是最常見的感染性疾病，危害嚴(yán)重，耐藥菌的出現(xiàn)增加了肺部感染的治療難度抗菌藥物在肺組織中的濃度有助于預(yù)測(cè)其治療肺部感染的臨床療效 沐舒坦與抗菌藥物具有協(xié)同作用，可顯著提高抗菌治療的臨床療效沐舒坦增加抗菌藥物(阿莫