肺部感染性疾病第八版

1、第一節(jié) 肺炎概述,定義(Definition)肺炎（pneumonia)是指終末氣道、 肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微 生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏 和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn) 的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。,一、流行病學(xué)(Epidemiology),20世紀(jì)90年代，歐美國(guó)家CAP，發(fā)病率12/1000HAP，發(fā)病率5~10/1000肺炎病死率門(mén)診：<1~5%住院：平均12%IC

2、U：約40%,一、流行病學(xué)(Epidemiology),肺炎發(fā)病率和病死率高的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植,二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理 (Pathogen、pathogenesis an

3、d pathology ),正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無(wú)菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素,肺炎,宿主,病原體,,,,,二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理,病原體可通過(guò)以下途徑引起肺炎空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸,三、分類(lèi)（Classifications ）,解剖分類(lèi)病因分類(lèi)患病環(huán)境分類(lèi),（一）解剖分類(lèi),大葉性(肺泡性)肺炎小葉性(支氣管性)肺炎間質(zhì)性肺炎,,,大葉性(肺泡性)肺炎,,小葉性(支氣管性

4、)肺炎,,間質(zhì)性肺炎,,尋常型間質(zhì)性肺炎CT和病理表現(xiàn),（二）病因分類(lèi),1.細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎( fungal pneumonia）5.其他病原體所致肺炎: 原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等6.非感染性：理化因素所致肺炎,（三）患病環(huán)境分類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎􀂄(Community Acquired

5、Pneumonia, CAP) 􀂄醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎􀂄(Hospital Acquired Pneumonia, HAP),社區(qū)獲得性肺炎（CAP),定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,,常見(jiàn)致病菌：肺炎鏈球菌 S. pneumoniae流感嗜血桿菌 Haemophilus influenzae

6、 支原體 Mycoplasma pneumoniae衣原體 Chlamydia 呼吸道病毒 Virus,社區(qū)獲得性肺炎（CAP),臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和/或濕羅音；WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)

7、性改變，伴或不伴胸 腔積液。,以上1-4中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外其 他疾病可診斷,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP),1、定義：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator pneumonia,VAP) 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcare associated pnemonia,HCAP)。

8、,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP),2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)陰影+以下2個(gè)或以上T>38℃WBC增多或減少膿性氣道分泌物,,3、無(wú)感染高危因素常見(jiàn)病原體依次是：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌,,4、有感染高危因素患者常見(jiàn)病原體是：金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌肺炎克雷伯桿菌,肺炎鏈球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,定義,肺炎鏈球菌肺炎

9、 （Pneumococcal pneumonia）肺炎球菌或肺炎鏈球菌(Pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線(xiàn)胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。,一、病因,（一）病因（Etiology）1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、機(jī)體免疫功能正常時(shí)，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能

10、受損時(shí)，有毒力的肺炎球菌入侵人體致病。除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴(yán)重。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽(yáng)光直射1小時(shí)、加熱至52°C 10分鐘，對(duì)石灰酸等消毒劑敏感。,肺炎鏈球菌,,二、發(fā)病機(jī)制（ pathogenesis ）,1、發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行。2、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見(jiàn)。3、吸煙者、癡呆者、慢支、支擴(kuò)、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。

11、,二、發(fā)病機(jī)制,4、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。,莢膜,二、發(fā)病機(jī)制,,肺泡壁水腫,肺泡重新充氣,RBC、WBC和纖維素滲出,纖維蛋白滲出物溶解、吸收,,肺炎球菌,,,,特點(diǎn)：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞,三、病理,分期1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期,特點(diǎn)：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞,,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations ),（一）誘因受

12、涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染（二）前驅(qū)癥狀多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀,四、臨床表現(xiàn),（三）癥狀畏寒 （Chills）高熱 （High fever）胸痛（Chest pain)咳鐵銹色痰（rusty sputum）胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。,五、體征,肺部體征早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩濁、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。

13、消散期可聞及濕羅音。,肺實(shí)變體征,五、體征,全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、病變廣泛者紫紺；3、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；,五、體征,4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齊；6、重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；7、嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、ARDS、及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。,病程,自然病程大致1—2周

14、。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素可使體溫1--3天內(nèi)恢復(fù)正常。,六、并發(fā)癥(Complications),1、感染性休克嚴(yán)重感染中毒癥易患。尤其是老年人。肺部癥狀不突出。2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī) 􀂋WBC10--20x109/L ,S>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。 年老體弱、酗

15、酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標(biāo)記抗體,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無(wú)菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰,八、X線(xiàn)檢查,1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實(shí)變期實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期炎癥浸潤(rùn)逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病變消

16、散較慢，也可成為機(jī)化肺炎。,典型x線(xiàn)表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn),,,支氣管充氣征,九、診斷和鑒別診斷,診斷（Diagnosis）1、癥狀2、體征3、X線(xiàn)檢查4、病原體檢測(cè)----主要依據(jù)年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。,鑒別診斷（differential diagnosis),1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤(rùn)：非間質(zhì)纖維化、肺水

17、腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎。,十、治療,抗菌治療􀂄支持治療􀂄并發(fā)癥的處理,十、治療,（一 ）抗菌藥物治療 1、首選青霉素G 􀂋成年輕癥 240萬(wàn)u/d，q8h im；或普魯 卡因青霉素60萬(wàn)u，q12h im。 􀂋稍重 240萬(wàn)u—480萬(wàn)u/d，ivgtt，q6h或 q8h。 􀂋重癥及并發(fā)腦膜炎 1000—3000萬(wàn)

18、u/d， ivgtt，q6h。每次在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。,十、治療,2、青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。,十、治療,（二）支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免

19、出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。4、鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。,十、治療,5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥,十、治療,

20、（三）并發(fā)癥處理1、體溫降而復(fù)升或3天后不降，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎、或關(guān)節(jié)炎等。其他原因還有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細(xì)菌感染、藥物熱、或并存其他疾病。2、腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，肺炎可反復(fù)出現(xiàn)。3、10--20%伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)予以定性。4、5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。,十、治療,5.并發(fā)感染性休克的處理補(bǔ)充血容量血管活性藥物的應(yīng)用控制感染糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡處理并發(fā)癥,,,謝謝！