內(nèi)科學(xué)肺部感染性疾病

1、1,第六章 肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,,2,掌握社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義、臨床診斷依據(jù)和不同的常見病原菌。掌握我國(guó)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺炎一般的抗感染治療原則。 重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療,講授目的和要求,3,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。,第一節(jié) 肺炎概述,4,病因和發(fā)病機(jī)制,是否發(fā)生

2、肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素,5,分 類,（一）解剖分類,1.大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示肺葉、肺段的實(shí)變陰影,6,大葉性肺炎大體病理標(biāo)本,←,↑,←,7,右中葉肺炎正側(cè)位片,↓,→,↓,8,右中葉肺炎CT片肺窗,9,右中葉肺炎CT片縱

3、隔窗,10,2.小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌等X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,11,支氣管肺炎大體病理標(biāo)本,↓,12,13,3.間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、

4、肺孢子菌引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,14,,間質(zhì)性肺炎病理切片,→,15,間質(zhì)性肺炎X片,16,間質(zhì)性肺炎CT片肺窗,17,（二）病因分類,1.細(xì)菌性肺炎2.非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5.其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6.物

5、理、化學(xué)及過敏性肺炎,18,1.細(xì)菌性肺炎,最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌,19,（2）病原菌分布規(guī)律的變化,近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌

6、等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變,20,（三）患病環(huán)境分類,按發(fā)生環(huán)境可分為： 1.社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,21,1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院

7、后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌,22,社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù),（1）發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿性痰，胸痛（2）發(fā)熱（3）肺實(shí)變體征或聞及濕羅音（4）WBC＞10*10^9/L或＜ 4*10^9/L（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷,23,2、醫(yī)院獲得

8、性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）,24,X線檢查出新出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或兩個(gè)以上可以診斷（1）發(fā)熱超過38度（2）血白細(xì)胞增多或減少（3）膿性氣道分泌物,

9、醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷依據(jù),25,（一）確定肺炎診斷,1.首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來2.其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn),診斷與鑒別診斷,26,（二）評(píng)估嚴(yán)重程度,肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)因素：（1）肺局部炎癥程度（2

10、）肺部炎癥的播散（3）全身炎癥反應(yīng)程度,27,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)（1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣（2）感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸頻率≥30次/分（2）氧合指數(shù)≤250（3）多葉浸潤(rùn)（4）意識(shí)障礙/定向障礙（5）BUN ≥7mmol/L,28,（6）白細(xì)胞減少（7）血小板減少（8）T＜36度（9）低血壓 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷重癥肺炎，考慮收入ICU治療,29,（

11、三）確定病原體,1.痰2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經(jīng)皮細(xì)針抽吸和開胸肺活檢6.尿抗原檢查7.血清學(xué)檢查,30,治 療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 1.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素、第一代頭孢菌素；2.老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP常用呼吸氟喹喏酮類藥物，第2、3代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/ β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物3.HAP常用第2、3代頭

12、孢菌素，β內(nèi)酰胺類/ β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹喏酮類或碳青霉烯類藥物4.重癥肺炎首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥,31,治療,48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素,32,預(yù) 防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗,33,肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎,34,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、

13、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,35,,肺炎鏈球菌電鏡圖片,→,36,,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,→,37,病 理,分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎

14、,38,大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）,正常肺組織病理切片,→,39,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),40,（二）體征,肺部體征 早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期－濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征

15、,41,并發(fā)癥,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫,42,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒2.痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性3.痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體4.PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)5.X線、CT影像,43,,右上葉肺炎正位片,X線檢查,44,,右上葉肺炎右側(cè)位片,45,右中葉肺炎正位片,,X線檢查,46,,右中葉肺炎右側(cè)位片,47,,右下葉肺炎正位

16、片,48,,右下葉肺炎右側(cè)位片,49,,右下葉肺炎CT,CT,50,,右下葉肺炎CT,51,,支氣管氣象,52,,右中葉內(nèi)側(cè)段肺炎正位片,53,,右中葉內(nèi)側(cè)段肺炎右側(cè)片,54,,左舌段肺炎正位片,55,,左舌段肺炎側(cè)位片,56,診 斷,癥狀體征血常規(guī)胸片、胸部CT病原學(xué),57,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺膿腫5.肺癌,58,（1）由葡萄球菌引起的化膿性炎癥（2

17、）葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，可分為凝固酶陽(yáng)性及凝固酶陰性的葡萄球菌，治病物質(zhì)主要是毒素和酶（3）臨床表現(xiàn) 起病急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、痰膿性、毒血癥狀明顯。肺部聞及濕性羅音，有肺實(shí)變體征,1.金黃色葡萄球菌肺炎,59,葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn),60,葡萄球菌肺炎診斷及治療,診斷根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、X線表現(xiàn)。細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)確診的依據(jù)治療 強(qiáng)調(diào)早期清除和引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗生素,61,2.肺炎支原體肺炎（m

18、ycoplasmal pneumonia）,（1）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯（2）胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展（3）血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)（4）病原體培養(yǎng),62,肺炎支原體的治療,（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選（2）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類不明敏感者則可選用呼吸氟喹喏酮類,63,3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspe

19、rgillosis),（1）宿主及高危因素（2）肺部癥狀和體征（3）胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征（4）痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性（5）痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定,64,圖1d0,圖3d10,圖 2d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,↑,↑,↑,↑,↑,65,肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,↑,66,4.肺膿腫,（1）早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似（2）隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的

20、特征。（3）X線示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。,67,,右中葉肺膿腫,68,,,69,5.肺 癌,（1）多無急性感染中毒癥狀（2）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高（3）胸片,70,右下肺癌X線正位片,↑,71,,細(xì)菌性肺炎的治療,1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療,72,,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,

21、73,1.抗菌藥物治療,首選：青霉素G對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日,74,2.支持療法,（1）臥床休息（2）補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,75,3.并發(fā)癥的處理,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流,76,4.

22、感染性休克的治療,（1）補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等（2）血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)（3）控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整（4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者（5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂（6）處理心衰,77,預(yù) 防,避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年,78

23、,【附】傳染性非典型肺炎,病原體,SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56℃以上90分鐘即可殺死病毒,79,發(fā)病機(jī)制和病理,（1）SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播（2）發(fā)病機(jī)制未明（3）病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),80,臨床表現(xiàn),（1）潛伏期2～10天（2）起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重

24、時(shí)可有氣促、呼吸窘迫（3）肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征,81,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查,（1） WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆担?）常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（3）血小板可下降,82,2.胸部影像學(xué)檢查,（1） X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影多發(fā)性，雙側(cè)性（2）雙下肺多見（3）胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,83,SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程,84,SARS胸部CT表現(xiàn),↓,85,3.病原學(xué)檢查,（

25、1）病毒分離（2）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）（3）檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體,86,診 斷,（1）對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷（2）在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷,87,治 療,（1）抗病毒治療（2）一般治療（3）激素治療（4）機(jī)械通氣（5）并發(fā)癥治療,88,

26、復(fù)習(xí)思考題,1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治療原則分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？,89,病例分享,男性，30歲，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促3天。 3天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40℃，以午后、晚間為重，咳嗽、咯暗紅色血痰，右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，伴氣促。食欲差，尿少。既往體健。,90,查體：T 395℃，P 110次／分，R28次