上呼吸道與肺部感染性疾病本科內(nèi)科護(hù)理臨床部分

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué),,內(nèi)科護(hù)理學(xué) 是認(rèn)識(shí)和研究?jī)?nèi)科疾病病人的生物、心理、社會(huì)等方面的特點(diǎn)，按照護(hù)理程序，實(shí)施疾病的預(yù)防和治療，以減輕痛苦、促進(jìn)康復(fù)，增進(jìn)健康的一門臨床護(hù)理學(xué)科,疾病與護(hù)理的關(guān)系,內(nèi)科疾病,病因病機(jī)病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)檢查治療,護(hù)理程序要點(diǎn),病因護(hù)理對(duì)癥護(hù)理藥物護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理病情觀察,,,,,,,,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見(jiàn)病原體為病毒，少數(shù)

2、是細(xì)菌。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。但具有一定的傳染性，偶可有嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。,【流行病學(xué)】全年皆可發(fā)病，但冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類型較多，人體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。,【病因和發(fā)病機(jī)制】急性上呼吸道感染約有70%~80%由病毒引起。,臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，

3、臨床表現(xiàn)可有不同的類型。,一、普通感冒（common cold） 為病毒感染引起， 俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2~3天后鼻涕變稠?？砂檠释?、頭痛、聲嘶等。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。檢查可見(jiàn)鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般經(jīng)5~7天痊愈。,二、急性病毒性咽炎和喉炎 咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有吞

4、咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時(shí)可聞及喉部的喘息聲。,三、急性皰疹性咽峽炎 由科薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱、病程約為一周。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。,五、急性咽扁桃體炎 多由溶血性鏈球菌引起

5、，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象：一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，伴淋巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染時(shí)可有白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增多。 二、病原學(xué)檢查：一般無(wú)需病原學(xué)檢查。,并發(fā)癥 急性鼻竇炎中耳炎氣管 – 支

6、氣管炎 部分患者也可繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。,診斷要點(diǎn),1、有鼻咽部卡他癥狀2、鼻腔粘膜、咽部充血3、可有扁桃體腫大、充血，甚至化膿4、有時(shí)咽部、軟腭及扁桃體表面可有灰白色皰疹及淺表潰瘍5、血常規(guī)正常或偏低，X線胸部無(wú)異常,治 療 上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，以對(duì)癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

7、 一、對(duì)癥治療 二、抗菌藥物治療 三、抗病毒藥物治療 四、中藥治療,,急性氣管——支氣管炎,急性氣管 – 支氣管炎是由感染、理化刺激或過(guò)敏等因素引起的氣管 – 支氣管粘膜的急性炎癥。臨床主要癥狀有咳嗽和咳痰。常見(jiàn)于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)。也可由急性上呼吸道感染蔓延而來(lái)。,病因和發(fā)病機(jī)制 一、感染 可以由病毒、細(xì)菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染

8、的病毒或細(xì)菌蔓延引起本病。近年來(lái)支原體和衣原體感染明顯增加。,二、物理、化學(xué)因素 冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧的吸入，對(duì)氣管 – 支氣管粘膜急性刺激和損傷引起。 三、過(guò)敏反應(yīng) 常見(jiàn)的吸入致敏原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等；或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過(guò)敏，引起氣管 – 支氣管炎癥反應(yīng)。,,臨床表現(xiàn) 一、癥狀：起病急，全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加劇、痰量增多，偶有痰中帶血，

9、伴支氣管痙攣時(shí)可有胸悶氣促。 二、體征：可無(wú)明顯陽(yáng)性體征或雙肺散在干濕羅音,,實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)、痰培養(yǎng)等：合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可升高，痰培養(yǎng)可有陽(yáng)性結(jié)果。 2、胸片或胸部CT：大多為肺紋理增粗。,診斷要點(diǎn),1、有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀2、雙肺呼吸音粗或雙肺散在于濕羅音3、細(xì)菌感染時(shí)外周血白細(xì)胞升高4、X線胸片檢查正?；騼H有肺紋理增粗5、痰細(xì)菌培養(yǎng)如檢出病原菌，則確診病因,治 療

10、一、對(duì)癥治療：止咳——噴托維林、可待因 化痰——溴已新、沐舒坦二、抗菌藥物治療：僅在有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)使用，一般推薦口服用藥：阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。三、一般治療：多休息、多喝水、避免勞累。,肺部感染性疾病,第一節(jié) 肺炎概述,概述：,指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥可由病原微生物、理化因素、免疫損害、過(guò)敏和藥物引起；細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)臨床以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰為特征,第一節(jié)

11、 肺炎概述,吸煙、伴基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下（COPD）、糖尿病、大手術(shù)后、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、艾滋病、藥癮、器官移植等）有關(guān)空氣污染,發(fā)病取決于病原體和宿主兩因素；病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可發(fā)病,再之，病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、耐藥菌，尤其多耐藥菌（MDR）↑,第一節(jié) 肺炎概述,病因分類細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌等

12、非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等病毒性肺炎：冠狀病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生蟲(chóng)肺炎：血吸蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、弓形體、棘球絳蟲(chóng)等其它病原體所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化學(xué)性肺炎、外在或內(nèi)源性的類脂性肺炎等,肺炎分類,第一節(jié) 肺炎概述,患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：最常見(jiàn)，20% 需住院治療，其中1-2%為重癥，即院外罹患的

13、肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明顯潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期（48h）內(nèi)發(fā)病的肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見(jiàn)病原體,第一節(jié) 肺炎概述,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指入院時(shí)不存在、不在潛伏期，入院48小時(shí)后發(fā)病（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）、出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生、包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP為醫(yī)院感染第1、2位，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點(diǎn),主要致病菌為：銅

14、綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌,第一節(jié) 肺炎概述,健康護(hù)理相關(guān)肺炎（HCAP）其臨床表現(xiàn)、病原體介于CAP、HAP之間，美國(guó)疾病預(yù)防中心提議專列，但界定和涵蓋范圍存在較大爭(zhēng)議美國(guó)指南界定：⑴近3月住院≥2次⑵長(zhǎng)期居住護(hù)理院或慢病護(hù)理機(jī)構(gòu)⑶近30天內(nèi)接受靜脈輸液、傷口處理⑷接受透析治療,補(bǔ)充：宿主狀況因素相關(guān)性肺炎,第一節(jié) 肺炎概述,免疫低下宿主肺炎（ICHP）HIV/AIDS流行、器

15、官移植放化療、免疫抑制劑等，使免疫低下，病原體易感而肺是最常見(jiàn)感染靶器官ICHP既可為CAP，亦可是HAP，但其診治尤其特殊性尚有按年齡分為老年肺炎、兒童肺炎等,過(guò)度疲勞免疫低下,補(bǔ)充：宿主狀況因素相關(guān)性肺炎,第一節(jié) 肺炎概述,解剖或影像學(xué)分類相關(guān)解剖大葉：葉支氣管連同其分支至肺泡小葉：細(xì)支氣管連同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性細(xì)支氣管所屬范圍至肺泡肺間質(zhì)：支氣管、肺泡壁周圍的結(jié)締組織肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管及其分支及終末大量肺

16、泡小氣道：直徑＜2mm的細(xì)小支氣管,第一節(jié) 肺炎概述,大葉性肺炎 病變始于肺泡，通過(guò)肺泡孔蔓延直至部分段或段或整個(gè)肺葉；X 線表現(xiàn)為 肺葉或段滲出性 實(shí)變陰影；有時(shí) 肺泡內(nèi)充滿滲出 液無(wú)氣體，唯支 氣管清晰可見(jiàn)， 呈現(xiàn) “ 支氣管充 氣征 ” ；,,,36,,37,右中葉肺炎CT片縱隔窗,第一節(jié) 肺炎概述,小葉性肺炎 又稱支氣管肺炎，病變常起于支氣管或細(xì)支氣管，

17、繼而累及肺泡；多見(jiàn)于幼兒、老年人、長(zhǎng)期臥床的衰弱病人；,大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位，可資鑒別,,39,第一節(jié) 肺炎概述,間質(zhì)性,粟粒狀,間質(zhì)性肺炎 病變位于支氣管壁及其周 圍組織，肺泡壁增生、間 質(zhì)水腫；病變?cè)陂g質(zhì)，故 呼吸道癥狀輕，呼吸困難 重；X 線雙肺下部不規(guī)則 玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀 陰影，期間有高密度小點(diǎn),,,,,

18、粟粒狀肺炎 近期有人提出的分類，指 來(lái)自血源播散性感染形成 無(wú)數(shù)類似粟粒的結(jié)節(jié)陰影,肺不張,,,,,第一節(jié) 肺炎概述,臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀輕重取決于病原體和宿主狀態(tài)；常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難體征：重癥見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)、呼吸頻率加快、發(fā)紺；典型表現(xiàn)為：叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳?、語(yǔ)顫及呼吸音減弱,第一節(jié) 肺炎概述,診斷要點(diǎn)診

19、斷程序包括（確診、評(píng)估、確定病原體）確定肺炎診斷：即區(qū)別肺炎與呼吸道感染，呼吸道感染無(wú)肺實(shí)變浸潤(rùn)，根據(jù)癥狀、體征及X線診斷。,第一節(jié) 肺炎概述,評(píng)估嚴(yán)重程度：嚴(yán)重性取決于局部炎癥程度、炎癥播散、全身炎癥反應(yīng)無(wú)普認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì) /美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，2007成人CAP處理共識(shí)指南：主要標(biāo)準(zhǔn)：⑴需有創(chuàng)機(jī)械通氣⑵休克積極液體復(fù)蘇后仍需使用血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指數(shù)≤250⑶多肺葉浸潤(rùn)⑷意識(shí)或定向障礙⑸氮質(zhì)血

20、癥（BUN ≥ 7mmol/L）⑹白細(xì)胞＜4.0×109/L⑺血小板＜ 10×109/L ⑻ T ＜ 36℃⑼低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥ 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥，考慮ICU,第一節(jié) 肺炎概述,確定病原體痰：下呼吸道標(biāo)本最常用；采集后室溫下2小時(shí)送檢；痰液易為口腔正常菌群所污染，應(yīng)在抗生素使用前采集，以免影響結(jié)果或直接采樣：受口腔細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較小環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TIA）、經(jīng)人工氣道或纖維支

21、氣管鏡內(nèi)吸引（ETA）：防污染樣本毛刷（PSB）:支氣管肺泡灌洗（BAL）：經(jīng)胸壁穿刺吸引（LA）或開(kāi)胸肺活檢：,第一節(jié) 肺炎概述,血和胸腔積液培養(yǎng)血液培養(yǎng)陽(yáng)性率低，特異性高；無(wú)論CAP或HCP均取兩處?kù)o脈血標(biāo)本胸腔積液亦屬無(wú)污染標(biāo)本，應(yīng)盡量診斷性穿刺獲??；培養(yǎng)出的細(xì)菌一般視為致病菌尿抗原試驗(yàn)軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌肺炎的尿抗原,第一節(jié) 肺炎概述,血清學(xué)（免疫學(xué)）檢測(cè)用已知抗原或抗體與待檢標(biāo)本發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，進(jìn)行定性或定量

22、分析，簡(jiǎn)便、快速、不受抗生素治療影響特異性IgM滴度，可用于衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒的診斷，多為回顧性診斷分子生物學(xué)技術(shù)DNA探針、體外擴(kuò)增法；后者常用聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）標(biāo)本有液體、分泌物、組織，用于特殊病原體診斷注：40-50%肺炎無(wú)法確定病原體，多為經(jīng)驗(yàn)性治療,第一節(jié) 肺炎概述,治療抗微生物化學(xué)治療的一般原則抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分經(jīng)驗(yàn)治療、抗病原體治療（靶向治療）經(jīng)驗(yàn)治療：抗病原體治療：根據(jù)

23、病原學(xué)結(jié)果，選擇敏感的抗生素,第一節(jié) 肺炎概述,抗生素使用注意事項(xiàng)疑似即用，愈早愈好；病情穩(wěn)定后，可改口服療程7-10天，或更長(zhǎng)，體溫正常48-72小時(shí)，考慮停用停用標(biāo)準(zhǔn)：體溫≤37℃，呼吸頻率≤24次/分，心率≤100次/分血壓≥90mmHg呼吸室內(nèi)空氣條件下SaO2 ≥90%,或PaO2 ≥60mmHg能夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正常以上任何一項(xiàng)未達(dá)到，繼續(xù)使用,49,肺炎球菌肺炎,1.為革蘭陽(yáng)性球菌，常成對(duì)或呈鏈狀排列

24、 2.菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，分為亞型。3.生活環(huán)境：居住上呼吸道為正常菌群，冬季和初春人群中口咽部帶菌率最高、但只有當(dāng)受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道并在肺泡內(nèi)繁殖才致病。,50,肺炎鏈球菌的特點(diǎn),該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不產(chǎn) 生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞；病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累及胸膜引起滲出性胸膜炎,51,機(jī)制,分期充血水腫期

25、紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎,52,病理,第1-2天：首先引起肺泡壁充血水腫 少量漿液滲出并經(jīng)Cohn孔向肺小葉的中央部分?jǐn)U散，可蔓及幾個(gè)肺段易累及胸膜,53,充血期,第3-4天：肺泡內(nèi)滲出纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。大量紅細(xì)胞,第5-6天：肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌、細(xì)胞碎片,

26、灰色肝變期,正常,第7-12天：纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣,5％一10％可并發(fā)膿胸15％一20％細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，形成肺外感染炎癥------腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、中耳炎等。,55,若未及時(shí)使用抗生素,56,臨床表現(xiàn),受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,57,誘因,起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血

27、絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀,58,癥狀,早期－患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音,59,肺部體征：,高熱后出現(xiàn)口唇皰疹,60,,Typical Symptom,血常規(guī)：WBC升高，N>80%， 并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)

28、（可以確定病原體）PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè),61,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、胸腔積液；最常見(jiàn)的并發(fā)癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，不作特殊處理可自行吸收。2、感染性休克；嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者可并發(fā)，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎時(shí)心動(dòng)過(guò)速可出現(xiàn)心律系亂，如早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。4、其他腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎,并發(fā)癥,1、根據(jù)典型癥狀、體征及胸部X線檢查病

29、原學(xué)不難診斷。2、肺炎病變?cè)缙隗w征不明顯。 年老和幼兒患者，以及繼發(fā)于其它疾病時(shí)，臨床表現(xiàn)常不典型，可與以下疾病相混,63,診 斷,64,治 療,首選：青霉素對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常為10-14天或在退熱后 3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日,65,抗菌藥物治療,臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,66,支

30、持療法,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有: 細(xì)菌耐藥 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 藥物熱 并存其他疾病 膿胸者，應(yīng)積極排膿引流,并發(fā)癥的處理,補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>

31、;90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng),68,感染性休克的治療,控制感染：抗生素的應(yīng)用：早、足、敏，靜滴對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整,69,,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰,70,,一般良好如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有免疫缺陷者 病變廣泛、

32、多葉受累者 有嚴(yán)重并發(fā)癥者,71,預(yù)后,72,葡萄球菌肺炎,多見(jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血病菌可來(lái)源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn),73,病因及發(fā)病機(jī)制,多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫氣囊腫,74,病理,起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重

33、痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克,75,臨床表現(xiàn),76,X線 : 肺葉或小葉浸潤(rùn)多變?cè)缙诳斩茨撔胤螝饽夷摎庑?77,葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率均較高，不考慮使用,萬(wàn)古霉素,新青II一代頭孢可聯(lián)合氨基糖苷,,,,,病情相對(duì)較輕但容易耐藥,,78,第三節(jié) 其他病原

34、體所致肺炎,79,肺炎支原體肺炎,最小微生物之一；通過(guò)呼吸道傳播；兒童及青年居多。吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞，不侵入肺實(shí)質(zhì)；致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)．,80,病因及發(fā)病機(jī)制,起病較緩慢，2-3周乏力、咽痛、納差、肌痛發(fā)熱：可持續(xù)2-3周咳嗽：陣發(fā)性、刺激性嗆咳咳少量粘液肺外：皮炎－斑丘疹、多形紅斑；咽紅、鼓膜炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎肺體征不明顯,81,臨床表現(xiàn),首選大環(huán)

35、內(nèi)酯類抗生素： 紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素療程：2－3周；自限性,82,治療,無(wú)特異性表現(xiàn)起病緩（2－3周）呼吸道癥狀肺外表現(xiàn)治療方案與療程： 用β－內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效 干咳明顯,83,臨床與支原體肺炎相似,肺炎衣原體肺炎,常見(jiàn)病毒： 甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠狀病毒免疫抑制宿主：

36、 皰疹病毒、麻疹病毒移植患者： 皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒,84,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒性肺炎,與支原體肺炎相似全身癥狀小兒、老年人易致重癥肺炎,85,臨床表現(xiàn),對(duì)癥支持：營(yíng)養(yǎng)，呼吸繼發(fā)細(xì)菌：抗生素避免二重感染抗病毒,86,治療,87,真菌性肺炎,真菌是具有真核細(xì)胞的一大類微生物，廣泛存在于自然界，有些真菌也可以寄生于人體的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃腸道等處。,88,病原學(xué)特點(diǎn),真

37、菌通過(guò)不同的致病機(jī)理引起肺部病變：一般不在人與人之間傳播；常見(jiàn)的有兩種情況： 第1類：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致病，如莢膜組織胞漿菌等致病性真菌引起的感染； 第2類：繼發(fā)性感染（免疫功能低下），由口腔或上呼吸道的條件致病性真菌侵入肺部引起；或?yàn)轶w內(nèi)其他部位真菌病經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或直接蔓延至肺部引起,89,發(fā) 病 機(jī) 制,即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療, 應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗