肺部感染影像診斷

1、肺部感染性疾病影像診斷,概述影像征象免疫正?；颊叩姆尾扛腥荆?xì)菌、病毒、支原體、真菌）免疫缺陷患者的肺部感染肺部感染診斷思維小結(jié),概述,病因和病原診斷對于臨床治療具有重要價值不同的病因和病原引起的肺炎 用藥不同分析肺炎的病灶形態(tài)、分布與治療用藥后影像動態(tài)變化 實(shí)現(xiàn)病因和病原診斷,,概述,影像表現(xiàn)受基礎(chǔ)疾病的影像和患者年齡、免疫狀態(tài)的影響 eg:不同免疫狀態(tài)的患者的患病譜不同,肺炎的病理是影像診斷的基礎(chǔ)

2、每一種影像表現(xiàn)都有其特定的組織病理學(xué)基礎(chǔ),影像征象,影像征象---1.細(xì)支氣管炎,病理改變：①細(xì)支氣管內(nèi)細(xì)胞、粘液的填充和細(xì)支氣管壁增厚；②細(xì)支氣管狹窄直接征象：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、細(xì)支氣管壁增厚 間接征象：細(xì)支氣管狹窄產(chǎn)生的空氣潴留和馬賽克灌注,影像征象---1.細(xì)支氣管炎,,樹芽征：有芽有果,樹芽征,樹芽征,,,,,細(xì)支氣管壁增厚,細(xì)支氣管壁增厚,小葉間隔增厚,小葉中央結(jié)節(jié),細(xì)支氣管炎,馬賽克灌注,,,呼氣末氣體潴

3、留,,呼氣末正常肺實(shí)質(zhì),,呼氣末正常肺實(shí)質(zhì),,馬賽克灌注,,,影像征象---1.細(xì)支氣管炎,呼氣末馬賽克灌注,吸氣末未見明顯異常,影像征象---1.細(xì)支氣管炎,氣體潴留原理,影像征象---1.細(xì)支氣管炎,病因：感染性疾?。翰《?、分支桿菌、支原體、衣原體、細(xì)菌及真菌感染的早期非感染性疾?。汉苌僖?膠原血管性疾病（類風(fēng)濕病、干燥綜合征）、泛細(xì)支氣管炎,意義:1.嬰幼兒不會屏氣，胸部CT質(zhì)量差 嬰幼兒胸部CT見到馬賽克灌注，提

4、示細(xì)支氣管炎為主的肺部感染2.準(zhǔn)確理解肺部感染的階段,影像征象---1.細(xì)支氣管炎,影像征象---2.磨玻璃影,定義：在低密度肺野的背景上出現(xiàn)略高密度影，邊界可清或不清，透過其中可顯示肺紋理病理：肺氣腔不完全充盈 或輕度肺間質(zhì)的增厚 既可以發(fā)生于肺間質(zhì)又可以發(fā)生于肺實(shí)質(zhì),影像征象---2.磨玻璃影,GGO,GGO,病因：PCP、CMV肺炎、肺出血等 局限性磨玻璃影有時提示為肺腺癌的早期階段,影像征象--

5、-2.磨玻璃影,病理: 肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細(xì)胞替代肺實(shí)變是肺部感染的最嚴(yán)重階段其早期階段可能為氣腔結(jié)節(jié)、磨玻璃影,影像征象---3.肺實(shí)變,病因： 細(xì)菌、真菌及病毒感染、分支桿菌感染中性粒減少的患者要考慮真菌感染的可能,影像征象---3.肺實(shí)變,病理：支氣管保持通暢見于大葉性肺炎等,影像征象---4.空氣支氣管征,影像征象---5.多發(fā)結(jié)節(jié),要結(jié)合結(jié)節(jié)的大小、分布、形態(tài)，患者的免疫狀態(tài)綜合分析 ①粟粒結(jié)節(jié)：

6、1-3mm ②小葉中央結(jié)節(jié)：,粟粒型肺結(jié)核,氣腔結(jié)節(jié),小葉中央結(jié)節(jié),,,③氣腔結(jié)節(jié)：4-10mm,通常反映存在細(xì)支氣管周圍實(shí)變，并因此呈小葉中心分布。病變早期,影像征象---5.多發(fā)結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié),④空洞型結(jié)節(jié)： 化膿性栓塞、侵襲性曲霉菌病、韋格肉芽腫膿毒性肺栓塞：常見于留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)給藥的患者①雙側(cè)結(jié)節(jié)影，常伴有空洞形成，多見于肺周和肺下野②基底貼近胸膜的楔形實(shí)變區(qū)，可有空洞形成,影像征象---5.多發(fā)結(jié)節(jié),,⑤結(jié)節(jié)伴

7、暈征： 侵襲性肺曲菌病、念珠菌病、結(jié)核球等,影像征象---5.多發(fā)結(jié)節(jié),,同一個病人，NTM,,,,,多發(fā)結(jié)節(jié),球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性機(jī)化性肺炎、炎性假瘤、結(jié)核球、隱球菌性肉芽腫硬化性血管瘤、支氣管囊腫、錯構(gòu)瘤、肺癌,影像征象---6.單發(fā)結(jié)節(jié),免疫正?；颊叻尾扛腥?細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎 衣原體、支原體肺炎 真菌性肺炎,細(xì)菌感染,大葉性肺炎小葉性肺炎金葡菌感染肺膿腫膿毒性肺栓塞注意事項(xiàng)細(xì)

8、菌感染轉(zhuǎn)歸：慢性肺炎、機(jī)化性肺炎,免疫正?；颊?細(xì)菌感染-大葉性肺炎,大葉性肺炎 又稱為非段性肺炎組織學(xué)特征： 滲出的水腫液及中性粒細(xì)胞填充肺泡腔,臨床癥狀：起病急、癥狀明顯、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹痰、呼吸困難等并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,大葉性肺炎,大葉性肺炎跨肺段蔓延：由鄰近臟層胸膜的肺周邊經(jīng)肺泡間孔跨肺段向中心蔓延空氣支氣管征： 支氣管通常保持通暢實(shí)變密度均勻,大葉性肺炎,右下肺大葉性肺炎

9、,大葉性肺炎,圖片,右中葉大葉性肺炎，右心緣稍模糊,大葉性肺炎,右上葉大葉性肺炎,大葉性肺炎,右上葉尖后段大葉性肺炎,大葉性肺炎,肺結(jié)核引起的大葉性肺炎,右肺門淋巴結(jié)腫大,,大葉性肺炎,大葉性肺炎,大葉性肺炎1,大葉性肺炎2,空氣支氣管征,大葉性肺炎,支氣管肺炎,又稱小葉性肺炎組織學(xué)特征：以細(xì)支氣管周圍的炎癥為主,疾病進(jìn)展過程：細(xì)支氣管炎（小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征）→ 細(xì)支氣管周圍炎（氣腔結(jié)節(jié)）→ 小葉實(shí)變區(qū)→ 亞段

10、或段的實(shí)變區(qū)由于累及氣道，常導(dǎo)致受累段或葉的肺容量喪失,支氣管肺炎,X線： ①兩中下肺內(nèi)中帶 ②肺紋理增多、 增粗、模糊 ③斑片狀致密影沿肺紋理分布（細(xì)支氣管周圍炎），可融合成較大片狀 ④密度不均 ⑤局限性肺過度充氣,支氣管肺炎,,支氣管肺炎,右下支氣管肺炎,支氣管肺炎,肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎,腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布,支氣管肺炎,支氣管炎和支氣管周圍炎,小葉中心細(xì)支氣管

11、增厚,支氣管肺炎,腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，沿支氣管走行分布,支氣管肺炎,支氣管肺炎,鑒別：小葉性肺炎的鄰近小葉和段的炎癥的融合VS大葉性肺炎： 前者其他區(qū)域內(nèi)病灶為段性或葉性分布,支氣管肺炎,典型細(xì)菌感染—金葡菌,醫(yī)院獲得性肺炎的常見原因兩個表現(xiàn)： ①細(xì)支氣管周圍炎 ---氣腔結(jié)節(jié)、小葉實(shí)變、亞段和段的實(shí)變 ② 膿毒性肺栓塞---病原體的血行播散 a.和肺動脈關(guān)系密切的多發(fā)結(jié)節(jié)，多位于胸膜下、多數(shù)結(jié)節(jié)最后形成

12、空洞 b.胸膜下楔形實(shí)變區(qū)（膿毒性梗死）,典型細(xì)菌感染—金葡菌,49歲，男，金葡菌肺炎，右下肺非段性氣腔實(shí)變。GGO只見于實(shí)變區(qū)周圍。,典型細(xì)菌感染—金葡菌,38歲，男，金葡菌肺炎，右下肺片影，符合支氣管肺炎表現(xiàn),第30天CT顯示結(jié)節(jié)空洞化,第17天超聲顯示深靜脈導(dǎo)管贅生物,第18天胸部CT顯示所發(fā)結(jié)節(jié),第18天胸部CT顯示所發(fā)結(jié)節(jié),金葡菌性肺膿腫.14歲，男性，因急性白血病接受化療.血培養(yǎng)證實(shí)為耐甲氧西林的金葡菌.,肺膿腫,定

13、義：含有膿液的局灶性壞死性空洞病理：炎性腫塊，中心為膿性液化壞死物 膿腫常侵入氣道，導(dǎo)致壞死物引流和空洞形成感染途徑：吸入性、血源性（多發(fā)肺膿腫）病原體：厭氧菌、金葡菌、綠膿菌、肺炎克雷伯桿菌,Case 1,Case 2,肺膿腫,動態(tài)演變：炎性腫塊內(nèi)部液化壞死、膿腫侵犯氣道并壞死物引流空洞形成,肺膿腫,,,肺膿腫,肺膿腫的動態(tài)演變,肺膿腫--CT,中央為低密度或空洞，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化吸入性肺膿腫：

14、厚壁空洞，空洞壁厚度較均勻，壁最大厚度通常＜15mm,洞壁外緣模糊，有片狀浸潤影血源性肺膿腫： 多發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)影，內(nèi)可有液平慢性肺膿腫： 邊緣比較清楚，空洞的形態(tài)可不規(guī)則，周圍纖維條索影,肺膿腫--CT,肺膿腫--CT,血源性肺膿腫,肺膿腫與膿胸,膿毒性肺栓塞,病原體的血行播散和血行播散型肺膿腫有一定的交叉多有基礎(chǔ)疾?。盒膬?nèi)膜炎、血栓性靜脈炎、深靜脈置管或起搏器導(dǎo)線,①和肺動脈關(guān)系密切的多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑1-3cm，多

15、位于胸膜下、多數(shù)結(jié)節(jié)最后形成空洞②胸膜下楔形實(shí)變區(qū)（膿毒性梗死） 常伴中心區(qū)域的壞死或無壁空洞,膿毒性肺栓塞,膿毒性肺栓塞,膿毒性肺栓塞,Case 1 兩下肺外帶邊界不清的結(jié)節(jié)影,Case 1 兩下肺散在分布實(shí)性結(jié)節(jié)和空洞結(jié)節(jié)，符合血行播散,細(xì)菌性肺炎,注意1：肺炎可有不同的臨床表現(xiàn)，輕到無任何臨床癥狀，重到感染性休克有的以痰中帶血或干咳為主訴，可不發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)可正常,注意2：影像表現(xiàn)會受潛在疾病的影響

16、 如肺氣腫，患者的年齡、免疫狀態(tài)胸片異常通常會比臨床表現(xiàn)延遲出現(xiàn) CT掃描對細(xì)微異常的檢測更敏感 CT最多可以比胸片提前5天提示肺炎,細(xì)菌性肺炎,注意3. 影像學(xué)表現(xiàn)不太典型的情況下，詳細(xì)詢問病史，并短期隨訪,細(xì)菌性肺炎,成人病毒性肺炎可分為兩種臨床類型：①在健康宿主體內(nèi)所謂的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎②免疫缺陷宿主體內(nèi)的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨細(xì)胞病毒、

17、皰疹病毒、麻疹病毒和腺病毒,病毒性肺炎及支原體肺炎,1.發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血癥癥狀2.干咳、憋氣（細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎） 發(fā)生彌漫性肺泡損傷時會出現(xiàn)較頑固的低氧血癥3.血常規(guī)：WBC基本正常，淋巴細(xì)胞升高4.血清學(xué)見特異性病毒抗體陽性 （巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體等）,病毒性肺炎—臨床表現(xiàn),病毒性肺炎,通過氣道感染病毒在上皮組織和鄰近的間質(zhì)組織內(nèi)復(fù)制病理改變分兩種：①氣管支氣管

18、炎、細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原體②彌漫性肺泡損傷 均勻或片狀實(shí)變或磨玻璃影冠狀病毒,,①細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎 細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管壁增厚伴管腔狹窄、樹芽征、氣腔阻塞、氣腔阻塞和空氣潴留、呼氣末馬賽克灌注、小片狀磨玻璃影氣腔阻塞和空氣潴留可以是嬰幼兒細(xì)支氣管炎的主要或唯一征象 氣腔結(jié)節(jié)：4-10mm，小葉中心分布，邊緣模糊氣腔結(jié)節(jié)融合可見小片狀實(shí)變肺間

19、質(zhì)炎：網(wǎng)格影、線條影、磨玻璃影（兩中下肺為主）,病毒性肺炎---影像表現(xiàn),病毒性肺炎---影像表現(xiàn),病毒性肺炎---影像表現(xiàn),②彌漫性肺泡損傷（快速進(jìn)展性肺炎）均勻或片狀實(shí)變或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔積液少見,病毒性肺炎---影像表現(xiàn),CMV,禽流感,呼吸道合胞病毒,RNA病毒嬰幼兒上下呼吸道感染的常見原因，成人少見RSV細(xì)支氣管炎： 肺過度膨脹、支氣管壁增厚、支氣管周圍陰影 小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征RSV肺炎：雙肺斑

20、片狀實(shí)變,肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染,Case 1 男，30歲，因囊性纖維化作雙肺移植.左圖示細(xì)支氣管壁增厚，管腔擴(kuò)張. 右圖良好顯示樹芽征,呼吸道合胞病毒,Case 2.男，49歲，因肺纖維化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染. 左肺見細(xì)網(wǎng)格影，原本的右肺見GGO，牽拉性支氣管擴(kuò)展和蜂窩影,呼吸道合胞病毒,Case 3.女， 55歲，因肺氣腫行左肺移植.CT示左側(cè)空氣支氣管征、左肺上葉尖段氣腔實(shí)變和彌散的GGO,SARS,飛沫傳播，具

21、有明顯傳染性2002年11月-2003年6月 全球8422人感染，916例死亡，病死率11%以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、干咳、肌肉酸痛、頭痛 和呼吸道癥狀為主要表現(xiàn),病原學(xué)檢查：血清、呼吸道分泌物、糞便、體液中SARS-CoV-RNA檢測陽性具有早期診斷意義發(fā)病10天后，血清可檢測到SARS-CoV的特異性抗體， 從進(jìn)展期至恢復(fù)期抗體轉(zhuǎn)陽或抗體效價升高4倍及以上，具有病原學(xué)診斷意義,SARS,肺損害的主要形式是彌漫性肺泡損傷（DA

22、D）重癥患者容易迅速進(jìn)展為ARDS而死亡,SARS,影像表現(xiàn)： 局灶或多灶實(shí)變及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外帶 無樹芽征及胸腔積液,SARS,SARS Case 1,,,SARS Case2 ，女，廣泛GGO,,,,SARS,SARS,早期：小片狀磨玻璃影 周邊分布的多發(fā)小片狀GGO多見進(jìn)展期：進(jìn)展變化快 主要為累及多葉的多發(fā)磨玻璃影，多合并間質(zhì)改變吸收

23、期： 間質(zhì)改變合并磨玻璃影 吸收緩慢隨訪：部分患者 肺間質(zhì)增生和纖維化,發(fā)病初期,72h后白肺,治療28天后,治療58天后,SARS，Case 3，男動態(tài)演變,,SARS ，Case4，男性患兒,,SARS—動態(tài)演變,入院,72h后,禽流感（H5N1）,RNA病毒感染途徑：空氣、消化道、創(chuàng)口感染雞鴨、野鳥、候鳥等都能感染禽流感人感染稱人禽流感由于禽流感病毒易發(fā)生突變,所以人感染后產(chǎn)生的免疫力不能持久,主要侵犯毛細(xì)

24、支氣管和肺泡細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎+肺泡損傷 肺泡間隔明顯炎癥反應(yīng)，肺泡內(nèi)透明膜形成，常伴有嚴(yán)重的低氧血癥痰液中可分離出流感病毒肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有單核細(xì)胞浸潤，胞質(zhì)內(nèi)可見包涵體,禽流感（H5N1）--病理,與一般流感相似，發(fā)熱、咳嗽、喉痛、流涕等一旦發(fā)生肺炎，病情迅速加重，可有高熱、呼吸衰竭和ARDS,并繼發(fā)MODS而死亡病原學(xué)診斷： 在發(fā)病3-5天，呼吸道分泌物作培養(yǎng)分離病毒 3-7天后感染細(xì)胞內(nèi)

25、形成包涵體 免疫熒光試驗(yàn)(IFA)和酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）測定病毒抗原，也能做出早期診斷,禽流感（H5N1）--臨表,病理改變：細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎+肺泡損傷①早期： 炎癥浸潤性改變，可在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散，支氣管阻塞時發(fā)生肺不張（兩肺下葉多見）②進(jìn)展期：局灶性肺實(shí)變, 可伴支氣管充氣征 部分病例：兩肺間質(zhì)性浸潤，以肺門為中心呈放射狀炎性浸潤向周邊擴(kuò)張，可有胸腔積液和氣胸③重癥期： 短期內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫

26、（兩側(cè)以肺門為中心蝶形實(shí)變影）和心包積液，ARDS 隨訪:部分病例也可遺留纖維化病灶,禽流感（H5N1）--影像表現(xiàn),禽流感---Case 1,首次胸片,48h后,72h后,96h后,59d后,,該患者入院第4天死亡,入院第1天,入院第2天,入院第4天,禽流感--Case 2,禽流感--Case 3,癥狀出現(xiàn)后第7天,癥狀出現(xiàn)后第14天，空洞出現(xiàn),癥狀出現(xiàn)后第65天,H1N1,RNA病毒傳染性強(qiáng)重癥病例多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病

27、者,H1N1—病理,非重癥甲型H1N1流感：大部分局限于上呼吸道，可合并輕度肺小葉炎癥重癥或危重癥： 壞死性氣管支氣管炎：支氣管粘膜潰瘍和脫落 彌漫性肺泡損傷：肺泡出血、水腫，纖維蛋白、滲出物充填，肺泡內(nèi)壁透明膜形成肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，水腫和纖維化 若支氣管反復(fù)感染和阻塞，可發(fā)生支氣管擴(kuò)張和慢性肺間質(zhì)纖維化,發(fā)熱、咳嗽、喘憋、頭痛，肌痛，乏力，疲勞、食欲不振等肺部出血時吐粉紅色痰，合并細(xì)菌感染時，咳黃色膿

28、痰部分患者病情發(fā)展迅速，可繼ARDS、敗血癥、休克及多器官損傷、死亡出現(xiàn)重癥肺炎傾向于既往患有基礎(chǔ)疾病者,H1N1—臨床,流感樣臨床表現(xiàn)+以下實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果之一：①甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR） ②分離到甲型H1N1流感病毒③血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上者,H1N1—診斷,N1H1—影像表現(xiàn),非重癥甲型N1H1流感：大多數(shù)病例臨床癥狀

29、比較明顯，胸片和CT無異常發(fā)現(xiàn)部分病例：細(xì)支氣管炎和周圍炎、小葉性肺炎癥胸片:肺紋理增粗、模糊，小斑片影,非重癥甲型N1H1流感,HRCT: 小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格結(jié)節(jié)征、小葉間隔增厚、線樣征 小葉實(shí)變、小片狀多小葉的磨玻璃影、鋪路石征 無明顯胸腔積液,Case1 女，81Y，發(fā)病第3d，兩肺上葉磨玻璃影，小葉中心結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，可見“樹芽征”,H1N1,,Case2 ,女，39y，發(fā)病第3d。左肺下葉多個

30、小葉磨玻璃影，融合成片，可見支氣管充氣征，網(wǎng)格結(jié)節(jié)征,H1N1,重癥H1N1,磨玻璃密度影和片狀實(shí)變影可合并網(wǎng)格影、線條影、小葉間隔增厚重力區(qū)（兩中下肺，兩肺背側(cè)）和肺野周邊、支氣管周圍明顯非重力區(qū)可出現(xiàn)肺氣囊部分病人合并肺栓塞,2009-12-29,2009-12-31,2010-01-04,Case 3,男，36y,重癥H1N1,影像表現(xiàn)：雙肺野多發(fā)大片狀融合的實(shí)變影及支氣管周圍廣泛分布的磨玻璃影正壓通氣可導(dǎo)致肺氣囊破裂

31、，形成氣胸及皮下氣腫危重癥患者肺內(nèi)病灶進(jìn)展迅速，甚至1日內(nèi)病灶就有很大變化合并ARDS屬于危重患者,危重H1N1,H1N1,Case 4 ,危重型SARS,09-12-1,09-12-5,09-12-7,09-12-9,Case5 57歲，男，危重型H1N1因病情過重死亡,,09-12-11,09-12-13 0:00,12-13-1:00,09-12-14,Case5 57歲，男，危重型H1N1因病情過重死亡,,

32、,,09-12-23 10:00,09-12-23 23:30,H1N1-Case 6,09-12-24,09-12-25,H1N1-Case 6,09-12-26,09-12-27,該患者最終康復(fù)出院,H1N1-Case 6,H1N1,影像檢查的意義：1.發(fā)現(xiàn)肺部炎癥、觀察炎癥動態(tài)改變2.重癥及危重患者正壓通氣與氣囊破裂形成氣胸間存在矛盾，及時提醒臨床調(diào)整通氣方案3.及時發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌、真菌感染等合并細(xì)菌感染可出現(xiàn)較大范圍的實(shí)變

33、影像，病灶可按肺葉或肺段形態(tài)分布，可出現(xiàn)空洞病變典型的真菌感染為多發(fā)結(jié)節(jié),支原體肺炎,多見于兒童40 歲以上成年人的肺炎中，15% 為MMP臨床癥狀和體征缺乏特異性，干咳、頭痛、發(fā)熱等病原學(xué)檢查:血清抗體檢查 但血清學(xué)檢查往往在病程后期才出現(xiàn)陽性結(jié)果對常用抗生素不敏感，需用紅霉素或四環(huán)素治療,細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、小葉性和段性實(shí)變,支原體肺炎 –病理,網(wǎng)織結(jié)節(jié)、斑片狀實(shí)變區(qū)，實(shí)變主要累及下肺HRCT：小葉中心結(jié)

34、節(jié)、氣腔結(jié)節(jié)、樹芽征 呈小葉狀分布的GGO和實(shí)變區(qū) 支氣管血管束增粗,支原體肺炎 –影像,男，18歲，支原體肺炎右上肺為主彌漫的氣腔結(jié)節(jié)樣GGO.右下肺斑片狀GGO，由融合的氣腔結(jié)節(jié)及周圍GGO構(gòu)成.,支氣管周圍炎,小葉間隔增厚,女，1歲，支原體肺炎. 左上葉實(shí)變伴胸膜滲出. 右上葉亞段實(shí)變.,條狀肺不張,18 個月后CT顯示之前的實(shí)變消失，右上肺馬賽克灌注，整個左葉彌漫的肺血

35、減少 提示斯-詹綜合征 .,20歲，男，支原體肺炎,,支氣管壁增厚、彌散的斑片狀GGO,小葉中央結(jié)節(jié)，GGO，小葉間隔增厚,28歲，男，支原體肺炎,細(xì)菌性肺炎： 段性分布的氣腔實(shí)變，肺野中外帶多見 90%以上的病例的段性或葉性肺實(shí)變是由細(xì)菌引起的病毒性、支原體肺炎： 小葉中心結(jié)節(jié)、氣腔結(jié)節(jié)、 小葉分布的磨玻璃影和實(shí)變 小葉間隔增厚（網(wǎng)格影） 兩中下肺為主的彌漫的GGO,細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別,

36、重疊之處:小葉性肺炎的早期，可表現(xiàn)細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管周圍炎，但多有WBC升高，且很快進(jìn)展為段性分布的肺實(shí)變病毒性肺炎引起的DAD（彌漫性肺泡損傷），可表現(xiàn)大片狀肺實(shí)變，內(nèi)見空氣支氣管征但仔細(xì)觀察，可見伴發(fā)的小葉間隔增厚，局部小葉分布的磨玻璃影及實(shí)變影等,細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別,細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別,大多數(shù)病毒性感染： 有明顯的病毒血癥：發(fā)熱、咳嗽、喘憋、頭痛，肌痛，乏力、疲勞、食欲不振等 多為干咳、

37、無痰液咳出 WBC升高不明顯，淋巴細(xì)胞升高明顯 細(xì)菌性感染： 咳痰（白色粘痰、黃色粘痰、鐵銹色痰、綠痰）、發(fā)熱WBC升高,注意： 少數(shù)病人白細(xì)胞基數(shù)低，細(xì)菌感染時雖然WBC計(jì)數(shù)升高，但仍在正常范圍內(nèi) 少數(shù)病毒感染，可有白細(xì)胞升高，如SARS 病毒分為RNA病毒和DNA病毒，目前大多數(shù)抗病毒藥物為干擾DNA復(fù)制的藥物，抗病毒治療無效不能排除病毒感染的可能,細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別,曲霉菌

38、隱球菌白色念珠菌毛霉菌卡氏肺孢子蟲（免疫抑制者）馬爾尼青霉菌（華南地區(qū)）組織胞漿菌球孢子菌和芽生菌（北美）副球孢子菌（又名南美芽生菌南美流行，病死率高）,真菌感染,曲霉菌,煙曲霉菌感染最常見 根據(jù)病理及影像學(xué)表現(xiàn)分為曲菌球（寄生型肺曲菌?。┳儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）侵襲性肺曲菌病IPA 機(jī)遇性感染，見于免疫抑制患者 ①血管侵襲性 ②氣腔侵襲性 支氣管肺炎型

39、 慢性壞死型,,曲菌球 -病理 肺空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)相互纏繞的真菌菌絲與黏液及細(xì)胞碎屑形成的腫塊樣結(jié)構(gòu)病原體只能靠空洞腔內(nèi)的組織學(xué)診斷血清學(xué)抗體及痰檢陰性,曲霉菌,影像表現(xiàn)空洞內(nèi)腫塊：空氣新月征、真菌球隨患者體位變更而移動，增強(qiáng)后不強(qiáng)化少見表現(xiàn)：空洞內(nèi)海綿樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（成熟真菌球形成前，真菌菌絲相互交錯）圓形或橢圓形腫塊（真菌塊增大添滿整個空洞）空洞內(nèi)壁上皮層潰瘍：如

40、累及空洞壁上擴(kuò)張的支氣管動脈，可導(dǎo)致肺出血,曲霉菌,肺曲霉菌 右下肺見一類圓形空洞，空腔內(nèi)的曲菌球與空腔之間有一新月型空隙,即空氣半月征,,曲菌球—影像表現(xiàn),曲菌病-ABPA,哮喘患者的超敏反應(yīng)真菌菌絲引起支氣管粘膜損害和粘液分泌增加，導(dǎo)致支擴(kuò)+粘液嵌塞影像表現(xiàn):粘液嵌塞—V形或Y行影（手套-手指征） 沿支氣管走向的MPR有利于指套征的顯示 30%的粘液嵌塞為高密度，鈣鹽沉積支氣管擴(kuò)張上葉受累多見,C

41、ase 1 左肺上下葉支氣管擴(kuò)張，部分粘液栓塞，呈指套狀改變,曲菌病-ABPA,,,,Case 2,曲菌病-ABPA,曲菌病-ABPA,Case 3,隱球菌病,由新型隱球菌引起，含有鴿子和鳥類糞便的泥土中最常見主要發(fā)生于免疫抑制患者，也可感染正常宿主CNS、肺是最常受累部位免疫正?；颊撸?單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，1-5cm，邊緣較清楚、光滑結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞，結(jié)節(jié)周圍可有暈征（巨噬細(xì)胞和蛋白質(zhì)性液體滲出） 免疫抑制患者:

42、廣泛氣腔實(shí)變、淋巴結(jié)病、胸水、播散至腦膜,隱球菌病,M66，乏力、咳嗽6月,小泡征,隱球菌病,F25，進(jìn)行性肥胖7年伴閉經(jīng)1月,,F30，右胸背痛3天,免疫缺陷患者的機(jī)遇性感染,AIDS： AIDS的流行，尤其是AIDS患者生存期延長免疫減弱宿主: 抗腫瘤藥及免疫抑制劑、器官移植、骨髓移植、化療、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素 輕度免疫減弱者： 年老、嗜煙、酗酒、 基礎(chǔ)肺疾?。ㄖU(kuò)、慢阻肺、既往肺結(jié)核）,AIDS

43、患者機(jī)遇性感染與CD4水平之間關(guān)系,,結(jié)核,PCP、食道念珠菌,帶狀皰疹,口腔念珠菌,皮膚粘膜皰疹,弓形蟲、隱球菌、鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合體、CMV,PML,機(jī)遇性肺炎,病原體繁多往往有兩種或兩種以上病原體混合感染臨床癥狀及體征無明顯特異性，臨床診斷困難結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀體征及治療情況，可共同對機(jī)遇性肺炎作出診斷,細(xì)菌：TB、NTB病毒: CMV肺炎真菌：PCP、侵襲性曲霉菌病、

44、新型隱球菌、白色念珠菌 其他：弓形蟲 漢塞巴爾通體（桿菌性血管瘤病）,機(jī)遇性肺炎,CMV肺炎,常見于進(jìn)展期AIDS患者CD4+T細(xì)胞小于50mm3發(fā)生率高，90%,CMV肺炎的表現(xiàn)決定于感染的嚴(yán)重性病理： 不同程度的炎癥、出血、彌漫性肺泡損傷及纖維化影像表現(xiàn)： 網(wǎng)格影、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影、GGO、氣腔實(shí)變、 散在的肺結(jié)節(jié)或團(tuán)塊 上述征象可聯(lián)合出現(xiàn),CMV肺炎,CMV肺炎—Case 1,13歲，

45、慢性白血病，CMV感染。兩肺彌漫的GGO和右中肺不規(guī)則結(jié)節(jié),CMV肺炎—Case 2,46歲，男性，慢性白血病，CMV感染。兩下肺片狀GGO，部分呈小葉中心分布,CMV肺炎—Case 3,38歲，男性，慢性白血病，CMV感染。實(shí)變灶和小葉中心的類圓形片影，周圍見暈征,真菌感染,對痰、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、組織病理學(xué)的檢查， 找到真菌孢子和(或)菌絲，是診斷肺真菌感染的證據(jù),單細(xì)胞生物，現(xiàn)歸于真

46、菌AIDS肺部感染的常見原因CD4+T細(xì)胞小于100/mm3,PCP,臨床癥狀：干咳、呼吸急促、室內(nèi)缺氧病理：腺泡內(nèi)泡沫樣滲出物填充 間質(zhì)水腫及間質(zhì)細(xì)胞浸潤 泡沫樣滲出物成分：肺泡表面活性物質(zhì)、纖維素、 細(xì)胞碎屑、病原體,PCP,雙肺對稱、彌漫分布的GGO 趨向于主要累及肺門周圍或中下肺野 病變進(jìn)展可導(dǎo)致肺門周圍或彌漫性氣腔實(shí)變小葉間隔增厚的網(wǎng)格影、線條影鋪路石征肺囊

47、腫 多見于接受噴他瞇霧化器及復(fù)方新諾明治療者 肺囊腫破裂可導(dǎo)致氣胸,PCP--影像表現(xiàn),PCP,PCP,PCP病例 CT 示兩肺外周網(wǎng)格狀影，伴磨玻璃影，右下肺肺氣囊，壁較均勻,PCP,治療前，2011.7.25,治療后,2011.8.5,PCP,PCP,AIDS+兩肺彌漫GGO，可做PCP感染的擬診確診：痰檢找到孢子抗PCP治療兩周，可見肺部病變明顯吸收,PCP,侵襲性肺曲菌病IPA 機(jī)遇性感染，見于免疫抑制

48、患者 ①血管侵襲性 ②氣腔侵襲性 支氣管肺炎型 慢性壞死型,侵襲性肺曲菌?。↖PA）,免疫抑制患者最常見侵襲性曲霉病感染方式：血管侵襲、慢性壞死和支氣管炎血管侵襲性IPA 病理： 菌絲侵襲肺血管形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底形成楔形出血性梗死灶,侵襲性肺曲菌?。↖PA）,IPA的臨床癥狀為發(fā)熱、干咳、偶爾胸痛 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥

49、患者熱性反應(yīng)輕微真菌侵襲小血管受侵導(dǎo)致急性肺梗死， 高熱、咳嗽、咯血，咳含有曲霉菌的棕色痰栓或膿性痰 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少和近期突發(fā)高熱強(qiáng)烈提示IPA,侵襲性肺曲菌病（IPA）,典型表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)（伴或不伴暈征）和空洞（伴或不伴空氣新月征）、以胸膜為基底的楔形實(shí)變影IFP最常見的影像表現(xiàn)是≥1cm的多發(fā)結(jié)節(jié) 暈征一般短暫出現(xiàn)，IPA出現(xiàn)后5～14天 代表梗塞周圍的出血和水腫 增強(qiáng)后結(jié)節(jié)

50、邊緣血管中斷:較暈征更早期的征象(曲霉菌侵襲血管致其閉塞),侵襲性肺曲菌病—影像表現(xiàn),影像學(xué)上病變進(jìn)展迅速 最初病灶數(shù)量增多，體積增大 在中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人中，IFP結(jié)節(jié)可能在治療的最初十余天體積增長不管采取何種抗真菌治療，第7～14天內(nèi)病灶處于相對平臺期，形態(tài)較穩(wěn)定，數(shù)量有所減少晚期感染后第6～26天（平均第15天） 約50％真菌結(jié)節(jié)空洞化，可出現(xiàn)空氣新月征,侵襲性肺曲菌病—影像表現(xiàn),空氣新月征預(yù)

51、示侵襲性曲霉病進(jìn)入恢復(fù)期，預(yù)后良好結(jié)暈征+空氣新月征: IPA診斷敏感性80％,侵襲性肺曲菌病—影像表現(xiàn),曲霉菌生長過程中釋放細(xì)胞壁多糖成分--半乳甘露聚糖（GM）GM可用于侵襲性曲霉菌感染的早期確診及治療效果評價（GM的滴度）,侵襲性肺曲菌病,侵襲性肺曲菌病—影像表現(xiàn),Case 1,肺曲霉菌 左下肺片狀實(shí)變,,侵襲性肺曲菌病—影像表現(xiàn),Case 2,IPA,Case 3，男，30歲，重癥肝炎，痰檢曲菌（4+）,IPA,Cas

52、e 3，男，30歲，重癥肝炎，痰檢曲菌（4+）,氣腔侵襲性肺曲菌病 占15-30%病理：曲霉菌性細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎液化壞死和呼吸性細(xì)支氣管的中性粒細(xì)胞浸潤無或只有小范圍的血管浸潤及凝固性壞死影像表現(xiàn): 小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征；葉性或段性分布的肺實(shí)變、實(shí)變可融合 此型影像上與細(xì)菌性感染難以鑒別,侵襲性肺曲菌?。↖PA）,IPA-氣腔侵襲性,Case 4,男，35歲，重癥肝炎，痰檢曲菌（6+）,免疫正?；颊撸航Y(jié)

53、節(jié)型肉芽腫嚴(yán)重免疫抑制者：肺內(nèi)出現(xiàn)病原體的廣泛浸潤，幾乎無組織反應(yīng)影像表現(xiàn)：網(wǎng)狀影、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影、GGO、氣腔實(shí)變、粟粒樣結(jié)節(jié),隱球菌,Case 1, 男，36歲，重癥肝病患者，肺部組織培養(yǎng)：新生隱球菌,Case 1, 男，36歲，重癥肝病患者，肺部組織培養(yǎng)：新生隱球菌,感染途徑：念珠菌孢子吸入 念珠菌孢子血行播散臨床表現(xiàn)：孢子吸入：支氣管肺炎，癥狀較輕：低熱、咳嗽、咳痰孢子血行播散

54、：雙肺隨機(jī)分布的出血壞死性結(jié)節(jié) 癥狀較重，多有發(fā)熱乃至高熱，伴有全身多系統(tǒng)性播散,肺念珠菌,假菌絲生長滲入毛細(xì)血管、細(xì)小動脈及血管周圍的肺組織和氣道 胸膜下結(jié)節(jié)和壞死性血管炎肺中小動脈被白念珠菌孢子和假菌絲完全阻塞 肺栓塞,肺念珠菌—病理改變,,,肺泡斑片狀浸潤影 合并小氣道感染，可見V形或Y形樹芽征兩肺彌漫性粟粒狀陰影，邊緣較模糊，大小為3～5 mm，可融合成片,肺念珠菌—影

55、像表現(xiàn),肺念珠菌,HRCT顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)散在分布，一些結(jié)節(jié)呈簇狀分布，一些結(jié)節(jié)靠近葉間裂或胸膜，或周圍可見小的血管?？梢娦∪~間隔增厚,Case 1 男，23歲，3歲時診斷為高IgE綜合癥，當(dāng)時IgE 1100 - 3000 IU/ml (normal: 0-100 IU/ml),此后經(jīng)常有中耳炎、皮膚和中肺混合感染反復(fù)發(fā)作，多次用抗生素控制感染進(jìn)展,肺念珠菌,HRCT顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)散在分布，一些結(jié)節(jié)呈簇狀分布，一些結(jié)節(jié)靠近葉間裂

56、或胸膜，或周圍可見小的血管?？梢娦∪~間隔增厚和擴(kuò)張的支氣管,Case 1,肺念珠菌,肺念珠菌：雙側(cè)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，內(nèi)有低密度壞死區(qū),支氣管肺泡灌洗液找到念珠菌。該患者最終治療無效死亡,Case 1,肺念珠菌,雙上肺胸膜下節(jié)段性實(shí)變，伴多發(fā)大小不等的磨玻璃密度及實(shí)性結(jié)節(jié)；雙下肺外周帶多發(fā)結(jié)節(jié),Case 2,肺部疾病的影像學(xué)診斷思維 ----療效影像學(xué)評估,治療前后的比較，關(guān)鍵在于同一解剖部位的比較 應(yīng)用固有的解剖結(jié)構(gòu)，來

57、判斷兩次檢查比較的病變是否在同一部位,肺部疾病的影像學(xué)診斷思維 ----療效影像學(xué)評估,判斷病變的變化，應(yīng)從以下幾方面入手： （1）病變范圍 （2）病變密度 （3）病變組成成分變化 （4）征象變化,肺部疾病的影像學(xué)診斷思維 ----療效影像學(xué)評估,病變范圍： 結(jié)合層數(shù)和面積,肺部疾病的影像學(xué)診斷思維 ----療效影像學(xué)評估,病變密度：磨玻璃影 小葉中心結(jié)節(jié)，樹芽征和網(wǎng)格狀影肺實(shí)變實(shí)變中出現(xiàn)

58、無強(qiáng)化的低密度影，空洞形成，空洞增大或伴有感染，提示病變進(jìn)展空洞縮小，提示病變好轉(zhuǎn)纖維化 機(jī)體修復(fù)反應(yīng)，也是吸收不良的一個指標(biāo)鈣化,肺部疾病的影像學(xué)診斷思維 ----療效影像學(xué)評估,病變組成成分變化 ：急性病變：密度較均一，密度較低，近似于水亞急性和慢性病變：存在多種密度（也可慢性病變繼發(fā)急性感染）慢性病灶：密度較高，增殖、纖維化或鈣化病灶病灶中急性病灶減少往往提示病變好轉(zhuǎn)，急性病灶增多往往提示病變進(jìn)展,肺部疾

59、病的影像學(xué)診斷思維 ----療效影像學(xué)評估,征象變化結(jié)節(jié)或腫塊周圍暈征、邊緣模糊征象的消失提示病變好轉(zhuǎn)；反之，提示病變進(jìn)展,小結(jié)1： 肺感染HRCT征象與最常見感染原因,小結(jié)2:細(xì)菌、真菌、病毒性肺炎的鑒別,細(xì)菌性感染多表現(xiàn)為肺部段性或葉性實(shí)變病毒性感染表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎（氣腔結(jié)節(jié)）、散在的磨玻璃影及小葉間隔增厚、局限的小葉性肺實(shí)變；以彌漫性肺泡損傷為主要表現(xiàn)的病毒感染早期表現(xiàn)為彌漫的磨玻璃影，危重階段表現(xiàn)

60、為大片狀實(shí)變真菌感染在免疫正?；颊邽榻Y(jié)節(jié)肉芽腫樣病變，臨床癥狀不明顯；在免疫缺陷患者表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)伴暈征、胸膜下楔形肺梗死、空洞及空氣新月征、大片狀實(shí)變或彌漫粟粒結(jié)節(jié)等，多有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏的基礎(chǔ)，有高熱、頑固性缺氧等臨床癥狀（肺動脈栓塞）,診斷思路（流程）：先從臨床入手 了解免疫缺陷的類型與嚴(yán)重程度