肺部空洞樣病灶的影像診斷

1、肺部空洞病灶的影像診斷,齊齊哈爾市第二醫(yī)院影像科（CT室） ——齊新剛,,在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1 mm以上。空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供

2、更多的影像學信息。 在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成。空洞的壁保留著原有病變的病理特征。 空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實變內(nèi)的空洞。,一、肺內(nèi)單

3、發(fā)空洞,1．周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。約16％的周圍性肺癌可發(fā)生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、不規(guī)則，空洞內(nèi)無液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見于結(jié)核和化膿性肺膿腫中。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。

4、病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。,肺泡癌空洞周圍型支氣管肺癌（鱗癌空洞）,,周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞),2．肺結(jié)核,空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位。在成人肺結(jié)核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。

5、 空洞可能為厚壁或薄壁。 空洞內(nèi)壁大多光滑，內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。 當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。 周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支

6、氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核

7、球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。,肺結(jié)核空洞,,,3．肺膿腫,急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸

8、人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。每例吸人性肺膿腫的病人都要做支氣管鏡檢查和痰查癌細胞以除外惡性腫瘤。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CI上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。②肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏

9、陰性細菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，這種肺炎常發(fā)生在醫(yī)院中，并和吸人或來自其他部位的肺血行感染有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量濃臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。③阻塞性肺膿腫：吸人異物后可導致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都

10、偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷大多要靠支氣管鏡檢查。④阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸，但當病變穿過膈肌時形成的胸膜粘連可阻止胸膜的廣泛受累。病變進入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵υ\斷有很大價值。,肺膿腫空洞,,,4．肺霉菌病,典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變

11、，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪е職庑鼗蚰撔亍３o癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。 組織胞漿菌病(pulmonary histoplasmosis)也可出現(xiàn)慢性纖維空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下區(qū)，也可發(fā)生在肺實變處，在CT上與結(jié)核性空洞很難區(qū)別。診斷大多取決于穿刺活檢取材后的培養(yǎng)。 侵襲性肺曲菌病發(fā)

12、生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。 肺放線菌病(actinomycosis)可發(fā)生化膿性空洞，常同時

13、有廣泛的肺實變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。,隱球菌病,放線菌病 曲霉菌病空洞,,肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別點包括： ①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置

14、，而癌性空洞內(nèi)容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動； ③肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。,5．塵肺空洞,空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。,,,二.肺內(nèi)多發(fā)空洞,1．肺結(jié)核任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為支氣管播

15、散肺結(jié)核空洞。,,,多發(fā)性結(jié)核空洞,2．肺轉(zhuǎn)移瘤,一般認為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學來源有鱗狀細胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。轉(zhuǎn)移性空洞形成的原因有多種說法，Dodd等認為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學類型有關(guān)，F(xiàn)umitaka認為薄壁空洞是

16、由于腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的，李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成，而Uemure認為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。,,CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較??；也可出現(xiàn)2．0cm左右的厚壁空洞

17、?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。Finley統(tǒng)計一組病例在空洞性肺轉(zhuǎn)移中有82％的病例呈周圍性分布，其中發(fā)生于胸膜下的占59％，空洞小于5mm的占59％。 單發(fā)的空洞性肺轉(zhuǎn)移位于肺野中、外帶，直徑常在1．0—2．0crn之間，形態(tài)圓形或類圓形，洞壁厚薄不均，少有壁結(jié)節(jié)及液平，邊緣模糊不清或有毛刺，與支氣管血管束相連，常伴有肺小葉間隔增厚、小葉內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜下

18、結(jié)節(jié)和支氣管血管束旁結(jié)節(jié)影等表現(xiàn)。 在有厚壁空洞的病變中，隨著空洞性病變直徑的增大，洞壁越來越厚，形態(tài)也越來越不規(guī)則，逐漸出現(xiàn)分葉、毛刺和壁結(jié)節(jié)等惡性空洞的特點。 腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移作為肺轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊

19、表現(xiàn)形式，應引起注意。 單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學資料進行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應與組織細胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進行鑒別。,宮頸癌肺轉(zhuǎn)移

20、 空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤,,3、血原性多發(fā)性肺膿腫 由金黃色葡萄球菌敗血癥所致,,4．霉菌：肺真菌病種類繁多，CT表現(xiàn)多樣，有些缺乏特征性，為便于記憶，將不同的真菌病引起肺內(nèi)多發(fā)空洞的CT表現(xiàn)特點總結(jié)如下：①放線菌、諾卡氏菌所致的肺內(nèi)空洞好發(fā)于雙肺下葉，空洞較小，壁較薄，內(nèi)壁光滑整齊，胸腔積液(膿胸)常見，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破壞；50％的放線菌患者有空洞形成，周圍常有斑片狀滲

21、出，可侵及多個肺小葉；諾卡氏菌患者空洞形成常見，1／3患者有膿胸。②組織胞漿菌所致的空洞主要見于上葉，厚薄不一。肺內(nèi)常有單發(fā)或多發(fā)鈣化灶。③球孢子菌所致的空洞主要見于上葉，壁常很薄，這些薄壁空洞常發(fā)生在無癥狀患者，應注意不要 ④隱球菌所致的空洞主要見于下葉，大小不一，但壁常較厚；空洞見于15％的患者，胸腔積液與肺門淋巴結(jié)增大不常見。⑤毛霉菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一；較嚴重的患者兩肺可以發(fā)生大面積的肺實變。⑥曲菌

22、所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一，浸潤型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常見曲菌球寄生于空洞或含氣空腔內(nèi)，“新月征”為典型表現(xiàn)。,,混合性真菌感染（半侵襲性曲菌病和念珠菌?。┌肭忠u性曲菌病——影像學表現(xiàn)與侵襲性曲菌病相似，但臨床表現(xiàn)不同——肺段實變、空洞及臨近胸膜增厚——多發(fā)高密度結(jié)節(jié)——相關(guān)因素：DM、營養(yǎng)不良、酗酒、老年、長期使用激素、COPD念珠菌病——機會性感染因不同宿主有不同反應（從口腔引起支氣管肺炎；血

23、源性感染）雙側(cè)或單側(cè)實變，斑片狀、邊界不清高密度影,混合性真菌感染（半侵襲性曲菌病和念珠菌?。?先天性囊腺瘤畸形(CCAM)并發(fā)曲菌病,在先天性肺部病變中占25%*成人少見* Stocker分類（5型）*1型和2型最常見*多囊性腫塊,5．寄生蟲病,可以引起肺部病變的常見寄生蟲有肺吸蟲、包蟲和阿米巴，三者都可引起肺部空洞樣病變，多發(fā)性者較單發(fā)性者少見。其主要影像學表現(xiàn)可總結(jié)如下：①肺吸蟲病的空洞無特定好發(fā)部位，薄壁為其特征，

24、內(nèi)壁可局部突起，多房或單房，邊界清晰。周圍可見纖維條索影及散在實變影，密度不均勻，邊界模糊，位置不固定。胸腔積液少見，可有胸膜肥厚、粘連。②肺包蟲病的空洞好發(fā)于下葉，右肺多于左肺多見于肺周圍部；如空氣進入內(nèi)外囊之間，可形成“新月征”，如空氣同時進入內(nèi)、外囊，則形成“雙弓征”；囊內(nèi)容物部分排出后可形成薄壁的單發(fā)或多發(fā)囊腫，密度均勻，邊界清晰、光滑，CT值20HU以下，囊腫內(nèi)偶見子囊；可呈水上浮蓮征。肺包蟲病偶爾可以引起氣胸和液氣胸。③

25、阿米巴病的空洞通常局限于右肺下葉，空洞壁常較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平.,6. 淋巴瘤,惡性淋巴瘤是一組多變的腫瘤性疾病，可以侵犯淋巴組織，也可以合并侵犯包括肺部在內(nèi)的各個臟器。 肺淋巴瘤病變在胸片和CT檢查時均能發(fā)現(xiàn)，但CT能夠顯示胸片所不能觀察到的細微病變，因此，CT檢查對于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的早期肺部改變更具優(yōu)越性。 淋巴瘤發(fā)生空洞性病變的主要是繼發(fā)性肺淋巴瘤，原發(fā)性肺淋巴瘤發(fā)生空洞者較少見，偶爾在較大的

26、肺實變區(qū)內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的空洞。一般把繼發(fā)性肺淋巴瘤的CT表現(xiàn)分為4型，即結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、支氣管血管淋巴管型和粟粒型。以結(jié)節(jié)腫塊型發(fā)生空洞最為常見，表現(xiàn)為肺內(nèi)、胸膜下散在的、不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊狀密實陰影，多位于肺門區(qū)或肺野中外帶的胸膜下，也可相互融合。病變多呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，也可以單發(fā)，密度多均勻，邊界清楚，可有淺分葉，有的則呈絨毛結(jié)節(jié)狀。如果腫瘤組織中心壞死，則出現(xiàn)薄壁或厚薄空洞，有時還可形成偏心性空洞。在經(jīng)過治療

27、，特別是靜脈內(nèi)置人導管治療的患者，肺內(nèi)可以突然出現(xiàn)結(jié)節(jié)，伴或不伴有空洞形成。在有空洞形成的病例中，如果空洞壁較厚，或厚薄不均，多由膿毒性栓子或球孢子菌病等肉芽腫性病變感染所致。因此，必須要有充足的臨床資料來評價肺內(nèi)結(jié)節(jié)或空洞性結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。Lewis和Au等分別報道一組非霍奇金淋巴瘤，發(fā)現(xiàn)腫塊或腫塊樣實變占68％，病變大小在1—8cm之間，大部分邊緣有毛刺，大約有25％的患者形成空洞性結(jié)節(jié)。,,,7. 類風濕性肺病(rheumatoi

28、d lung disease)：,指 類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的呼吸系統(tǒng)的改變。類風濕性關(guān)節(jié)炎患者中約31％一43％發(fā)生類風濕性肺病，其中21％有呼吸道癥狀，40％有異常X線表現(xiàn)。類風濕性關(guān)節(jié)炎以女性為多，男女之比約為1：3，而類風濕性肺病則以男性為多，男女之比約為2：1。 類風濕性肺病常引起肺和胸膜的改變，有以下幾種表現(xiàn)形式：①胸膜炎和胸腔積液；②漸進壞死性結(jié)節(jié)，可形成空洞；③肺間質(zhì)纖維化；④類風濕性塵肺(Caplan綜合

29、征)；⑤阻塞性細支氣管炎。 肺部漸進壞死性結(jié)節(jié)多呈團塊狀病變，常有空洞形成，往往見于血清RA強陽性的男性患者，且多伴有皮下結(jié)節(jié)。臨床癥狀不明顯，但當結(jié)節(jié)壞死時，可發(fā)生咯血。若壞死結(jié)節(jié)位于肺外周，可引起胸膜炎或氣胸。肺漸進壞死性結(jié)節(jié)可自行縮小、消失或持續(xù)多年不變。若經(jīng)確診，且無進行性增大趨勢，可不必作特殊處理。 類風濕性塵肺在CT上常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，大結(jié)節(jié)常散在分布，細小結(jié)節(jié)彌漫分布，結(jié)節(jié)

30、偶可單發(fā)。結(jié)節(jié)多見于中、上肺野，以肺周圍部或胸膜下分布為主，邊界清楚，通常無鈣化，鄰近的結(jié)節(jié)可融合形成大的腫塊影。約50％的結(jié)節(jié)可見空洞形成，空洞壁常較厚，內(nèi)壁多光滑。結(jié)節(jié)的另一個特點是變化快，而且其表現(xiàn)與類風濕性塵肺的臨床表現(xiàn)相關(guān)，當關(guān)節(jié)炎加重時，肺內(nèi)結(jié)節(jié)增大、增多，而關(guān)節(jié)炎減輕時，結(jié)節(jié)可減小、減少，空洞壁可變薄，甚至消失。類風濕性塵肺的其他常見CT表現(xiàn)有空氣潴留和馬賽克征、肺間質(zhì)纖維化等。,8.韋氏肉芽腫(Wegener’s gra

31、nulomatosis，WG),原因不明，可能與免疫異?；蛎庖咝约膊∮嘘P(guān)。主要表現(xiàn)為肺血管炎、腎小球腎炎和壞死性小血管炎。WG可分為局限型和全身型，局限型常見，病變常限于上、下呼吸道，預后較好。全身型表現(xiàn)為全身廣泛的血管炎、腎小球腎炎、肺毛細血管炎及伴隨的綜合征。患者常死于腎功能衰竭。 WG肉芽腫的典型CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的斑片狀滲出影和多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界多清楚，但不太規(guī)則，呈散在分布，無特定好發(fā)區(qū)域，常與近端血管影相

32、連接。結(jié)節(jié)大小不一，可自數(shù)毫米到數(shù)厘米。約1／3～1／2患者的滲出影、結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可見空洞形成。空洞常多發(fā)，大小不一，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。洞壁厚薄多不均勻，內(nèi)壁多不規(guī)則，其內(nèi)可有形態(tài)不規(guī)則的內(nèi)容物。經(jīng)有效的治療后空洞壁可變薄或趨于消失，僅殘留少量纖維條索狀陰影。多發(fā)空洞的形態(tài)與位置常常會發(fā)生變化，常在一處消失而在另一處出現(xiàn)，較具特征性。,,9.肺梗塞(pulmonary infarct)：,最常見的原因是肺動脈栓塞，血栓栓子90％以上來自

33、下肢深部靜脈。較小的栓子可栓塞肺動脈小分支，大的栓子可栓塞肺動脈主干及大分支。肺栓塞時，雙肺受累的幾率為2／3，下葉比上葉常見，右肺比左肺常見。 肺梗塞典型的CT表現(xiàn)是基底位于胸膜、尖端指向肺門的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶爾可累及整個肺葉。多3～5cm大小，邊緣整齊，其中心常有小透亮區(qū)，為殘存充氣的肺組織。楔形影的尖端常與一增粗的血管相連，稱為血管征。肺梗塞時可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，此時多為繼發(fā)于感染性肺動脈栓塞或

34、陳舊梗塞，隨病變吸收，空洞壁可漸變薄。肺梗塞吸收常需3～5周，表現(xiàn)為病灶從外周逐漸減小而保持其原先的形態(tài)。肺梗塞可以完全吸收，或遺留少許纖維瘢痕和鄰近的胸膜肥厚。,10膿毒性栓子,引起肺膿毒性栓子(pulmonary septic emboli)的原因很多，包括感染性心內(nèi)膜炎、周圍化膿性血栓性靜脈炎、靜脈導管和心臟起搏器的感染等。靜脈內(nèi)注射毒品者，引起膿毒性栓子最常見的原因是三尖瓣心內(nèi)膜炎。免疫機制受損的患者，如艾滋病、器官移植、器官內(nèi)

35、長期留置導管的患者等，膿毒性栓子的發(fā)生率高。 膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫，即血源性肺膿腫。壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞。另外，膿毒性栓子常引起胸腔積液等改變。 膿毒性栓子最主要的CT表現(xiàn)是雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和胸膜下的楔形病灶。結(jié)節(jié)主要見于肺外圍，基底部多見。結(jié)節(jié)與楔形病灶內(nèi)可見多發(fā)空洞形成，有的可見支氣管充氣征。部分結(jié)節(jié)可見與一血管

36、影相連，即“供血血管征”。部分患者可見氣胸或液氣胸、心包積液、縱隔肺門和腋窩淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)。 在Kuhlman等對18例膿毒性栓子患者CT表現(xiàn)的研究中，發(fā)現(xiàn)15例(83％)表現(xiàn)為肺周圍部的多發(fā)結(jié)節(jié)，大小在0．5～3．5cm，其中9例(50％)可見結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成，5例(28％)可見結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征；9例(50％)有胸膜下的楔形病灶；12例(67％)有“供血血管征”；7例(39％)胸膜腔受累，因此作者認為多發(fā)的空洞樣

37、結(jié)節(jié)伴“供血血管征”高度提示膿毒性栓子的診斷。 膿毒性栓子患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療對患者的預后非常重要。但是，臨床診斷常常很困難，血培養(yǎng)在疾病早期可能陰性。多數(shù)膿毒性栓子患者的肺部病變可在X線片上顯示，但常缺乏特異性。CT可較X線片更早地發(fā)現(xiàn)病變，并可清晰顯示位于肺基底部的、X線片難以發(fā)現(xiàn)的病變。在對肺實質(zhì)病變特征的顯示、胸膜的受累和病變程度的估計方面，CT較X線片敏感。因此，在臨床懷疑膿毒性栓子，而X線片無異常發(fā)現(xiàn)

38、或無特異性時，CT檢查是必要的。,三、肺葉、肺段病變的空洞,1、肺炎急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。x線及CT表現(xiàn)為肺葉或肺段實變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大，主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類似影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷白桿菌等并發(fā)的肺膿腫，多見于免疫損害的患者。慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴張。,,不同病因的肺炎引起多發(fā)

39、性空洞各有其相對的CT表現(xiàn)特點：①金黃色葡萄球菌而致的空洞可見于任一肺葉，壁常較厚，內(nèi)壁常凹凸不平，兒童常見胸腔積液，成人較少見；成人中的空洞多源于肺組織壞死；兒童的空洞樣病變多為肺氣囊形成；葡萄球菌性膿毒癥可引起雙肺彌漫性分布的小膿腫。②克雷白桿菌、腸桿菌、沙雷菌屬的肺空洞以上葉最多見，壁常較厚，內(nèi)壁常凹凸不平，可有胸腔積液，肺壞疽罕見。膿腫多見于急性肺炎過程中，有時可以表現(xiàn)為多發(fā)的小空洞。 ③綠膿桿菌、大腸桿菌的肺空洞特別好發(fā)

40、于下葉，洞壁厚薄不一，膿胸常見；常繼發(fā)于肺外病灶弓起的菌血癥；常發(fā)生在免疫力降低的情況下，如酗酒、糖尿病等。④肺炎鏈球菌的空洞好發(fā)于上葉，厚壁，內(nèi)壁凹凸不平；空洞可能引起大范圍肺組織壞死疽；為暴發(fā)性肺炎球菌肺炎的罕見并發(fā)癥。⑤假鼻疽桿菌的空洞特別好發(fā)于上葉，壁厚薄均勻，內(nèi)壁光滑，胸腔積液罕見。 ⑥厭氧菌而致的空洞好發(fā)于雙肺后部，壁常較厚，內(nèi)壁凹凸不平；膿胸常見；常見于免疫力減低時，如酗酒、口腔不衛(wèi)生等。,大葉性肺炎合并空洞,,,膿

41、栓,化膿性栓子從各個起源到達肺部（包括被感染的心內(nèi)膜、化膿性血栓性靜脈炎、滑脫的靜脈支架、不明原因的膿毒癥）。CT平掃表現(xiàn)為周圍結(jié)節(jié)，可因膿栓阻斷供血而產(chǎn)生空洞，可見供養(yǎng)血管征（feeding vessel sign），但不是特異性征象，肺轉(zhuǎn)移瘤亦有類似報道。膿栓表現(xiàn)與Wegener's肉芽腫及空洞性轉(zhuǎn)移瘤相似，但因為臨床表現(xiàn)不同，這些疾病少有混淆。,膿栓,2、肺結(jié)核,1）．蟲噬狀空洞：又稱無壁空洞、干酪空洞，見于干酪性肺炎及大

42、片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實變影像中的低密度區(qū)，呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約0．5-1．0cm，類圓形，洞壁模糊。2）．硬化多房性空洞：肺結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類圓形或不規(guī)則狀，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織，周圍有多種形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶，如干酪組織、肉芽組織、肺硬變、胸膜增厚等。3）．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：空洞為纖維厚壁空洞，常為多發(fā)性。周圍有浸潤、干酪結(jié)節(jié)、纖維化及胸膜增厚等多種病變，肺臟體積

43、減小。,,四、類似空洞的病變,肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1 mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面，孤立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表現(xiàn)。有些情況下空腔類似空洞病變，應進一步鑒別。,,1．肺大泡合并感染：肺大泡周圍肺組織實變，表現(xiàn)為片狀影或肺實變影內(nèi)有圓形透亮區(qū)，或合并液平，類似

44、肺膿腫。鑒別診斷時應注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周圍及對側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復查可證實。,肺大泡合并感染,肺大泡合并肺癌,2.囊狀支氣管擴張(cystic bronchiectasis),是Reid分類中最嚴重的一種，支氣管呈明顯的囊樣擴張，支氣管的纖毛上皮細胞鱗狀化生或萎縮，管壁彈力組織、肌層以及軟骨受損害，由纖維組織代替。常伴毛細血管擴張或支氣管動脈和肺動脈的終末支氣管擴張并吻合，形成血管瘤，因此患者

45、常出現(xiàn)反復大量咯血。 本病臨床表現(xiàn)無特異性，患者常有慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血。痰量多少與體位有關(guān)。伴有急性感染時，黃綠色痰明顯增多，合并有厭氧菌感染則有臭味。如支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適。如合并化膿菌感染則出現(xiàn)高熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等癥狀。囊狀支氣管擴張，以右肺多見。典型CT表現(xiàn)為一組或一束大小不一、多發(fā)的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內(nèi)充滿液體，則呈一串葡萄狀，嚴重時呈蜂窩狀。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴張最

46、具特異性的征象。當CT掃描平面與支氣管走行相垂直時，擴張支氣管表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮區(qū)，并有與其伴行的肺動脈斷面，后者表現(xiàn)為一較小的圓形高密度陰影，兩者結(jié)合形似一戒指，稱為“印戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴張的典型表現(xiàn)，Ouellette報道亦見于囊狀支氣管擴張。,,3．肺囊腫,多見于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平，周圍有片狀影像。炎癥吸收后可證實肺囊腫的診斷。本病臨床表現(xiàn)無特異性。一般表現(xiàn)為以呼吸困難、發(fā)紺為主的壓迫癥狀和以發(fā)熱、咳嗽、咳痰

47、甚至咯血為主的肺部感染癥狀。肺囊腫易反復感染，形成張力性囊腫，囊腫一旦破裂，則可出現(xiàn)胸悶、氣急等自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)。 在CT上，多發(fā)性肺囊腫可位于一個肺段、肺葉，也可在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)彌漫性分布。支氣管源性囊腫好發(fā)于肺門周圍區(qū)域及兩下肺，多發(fā)性肺實質(zhì)囊腫位于肺的周圍實質(zhì)內(nèi)或胸膜下，囊腫大小不等，偶可很大，甚至占據(jù)一側(cè)胸腔的1／2~2／3。通常囊壁光整，密度均勻。繼發(fā)感染后，囊腫易和支氣管相通形成液氣或氣囊腫，少量含氣時，囊

48、內(nèi)僅見點狀氣體影，含氣量較多時則呈明顯的氣液平面，如液體排空則呈氣囊腫。感染后囊壁常增厚，反復感染者囊壁可不規(guī)則，在氣體和肺組織的襯托下，囊壁和間隔清晰可見。如合并出血或囊內(nèi)液體蛋白質(zhì)含量高，頗似實質(zhì)性囊腫。囊腫的大小和形態(tài)可發(fā)生變化，感染時增大，感染控制后縮小。如囊內(nèi)液體隨溝通的支氣管排出后，囊腫可明顯縮小。 先天性多發(fā)性肺囊腫合并感染時，其CT表現(xiàn)與囊狀支氣管擴張很相似，但行支氣管造影可鑒別，囊狀支氣管擴張其囊內(nèi)可

49、見造影劑充盈顯影，而先天性肺囊腫內(nèi)無造影劑進人。 肺囊腫惡變很少見。表現(xiàn)為肺囊腫的薄壁上出現(xiàn)局限增厚及結(jié)節(jié)。,,,4．肺氣囊(pneumonocele) 一般是指感染性肺氣囊，多見于兒童金黃色葡萄球菌感染。兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道吸人而引起肺炎。皮膚感染灶(癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口等)中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)產(chǎn)生肺部感染，在肺內(nèi)引起多處實變、化膿和組織破壞，最終形成

50、單個或多發(fā)性肺膿腫。炎癥消散緩慢，細支氣管往往受阻而形成肺氣囊，尤多見于兒童患者。 肺氣囊為金黃色葡萄球菌肺炎特征性表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為蜂窩狀、皂泡狀或大泡狀空腔，直徑1—4cm，壁薄而光整，可有液平出現(xiàn)。動態(tài)觀察蜂窩狀和皂泡狀肺氣囊可溶為大泡狀。肺氣囊多數(shù)在病變早期和肺炎消退過程中出現(xiàn)，隨肺炎吸收而消失。而且金黃色葡萄球菌肺炎的4種表現(xiàn)，即炎性浸潤、肺氣囊、肺膿腫及胸膜病變可相互轉(zhuǎn)化。炎性浸潤可轉(zhuǎn)化為肺氣囊或肺膿腫，肺氣

51、囊可轉(zhuǎn)化為肺膿腫、氣胸或膿氣胸。,5.肺隔離癥,是一種先天性畸形，一個肺葉或肺段未能和支氣管相通，并發(fā)生囊腫樣改變。被隔離的肺由常位于膈附近的、直接從主動脈發(fā)出的異常動脈供應，常見的部位為下葉的后基底段，2／3位于左側(cè)。在大多數(shù)無癥狀的病人中，病變呈一孤立性腫塊，一旦發(fā)生感染，囊腫將和支氣管相通，出現(xiàn)一個或幾個有或無液平的空洞。偶爾在無感染的病人中也可出現(xiàn)一個或幾個含氣液平面的薄壁囊腫。診斷取決于病變特征性的位置和發(fā)現(xiàn)有體動脈供應隔離區(qū)

52、，用螺旋CT作團注造影劑的增強掃描有助于發(fā)現(xiàn)上述動脈。葉外型肺隔離癥因有自己的胸膜而和肺完全隔離，不會出現(xiàn)空洞或囊腫。,肺隔離癥,,,,6．卡氏囊蟲肺炎：肺內(nèi)囊性病變發(fā)生率為10％-34％，經(jīng)治療后囊腫病變吸收。,7．淋巴管肌瘤病為多發(fā)囊性病變，直徑2-5 cm，壁薄，肺內(nèi)彌漫分布。周圍肺組織正常。,附：肺部空洞影像的鑒別診斷馬大慶,,,在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁厚1MM以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ姷挠跋駥W表現(xiàn)。很多疾

53、病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。Ct檢查比平片更為清楚地確定空洞的存在及做出定性診斷。高分辨ct能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息。 在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可

54、合并感染。 對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩幢诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣?。 空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實變內(nèi)的空洞。,一、肺內(nèi)單發(fā)空洞,（一）肺內(nèi)單發(fā)空洞病變1、周圍型支氣管肺癌：周圍型支氣管肺癌的空洞發(fā)生率為2-16%，其中：鱗癌占80%，腺癌和大細胞癌占20%，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2、肺結(jié)

55、核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”?，肺結(jié)核的空洞分為：（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組

56、織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。3、肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。4、肺霉菌?。褐饕娪谛滦碗[球菌、茀狀菌等。5、塵肺空洞：空洞多發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，厚薄不均。其他疾?。喝绶喂Ｈ徒Y(jié)節(jié)病等，據(jù)

57、文獻報道，1組159例結(jié)節(jié)病中有空洞三例。,,（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷1、單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。（1）空洞病變的大小：2cm下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌空洞鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小，

58、煤工塵肺空洞病灶較大。（2）空洞壁的厚度：一般將洞壁厚度〉3mm稱為厚壁空洞，《3mm為薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多， 常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。 空洞壁厚薄不均見于肺癌和肺結(jié)核，明顯的厚薄不均使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變

59、肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形。空洞進一步發(fā)展成新月形，也多位于病變的肺門側(cè)，最后形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。（3）空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生在肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可形成壁結(jié)節(jié)。,,（4）空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核

60、纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及放射冠影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。（5）空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限性的片狀影像。空洞周圍有明顯的肺氣腫和纖維索條者多見于塵肺。（6）空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結(jié)

61、核空洞無氣液平面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9-21%，多為合并感染及出血?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。若空洞內(nèi)容物與空洞壁附著，如侵襲性茀狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成

62、靶樣征。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上，形成水上浮萍征，見于細粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔性病變，應當與空洞病變鑒別。（7）ct增強表現(xiàn)：一般用于2-3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞的壁大部強化。肺內(nèi)多發(fā)空洞：,二、肺內(nèi)多發(fā)空洞病變,（一）多發(fā)空洞性病變1、肺結(jié)核：任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)，多為支氣管播散肺結(jié)核空洞。2、肺轉(zhuǎn)移瘤：肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)有空洞者約占4%，

63、以鱗狀上皮癌最常見， 在x線檢查中占肺轉(zhuǎn)移瘤空洞的69%，但根據(jù)ct檢查，腺癌轉(zhuǎn)移有空洞占9。5%，鱗癌占10%。可發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移的常見原發(fā)惡性腫瘤有：頭頸部的鱗狀上皮癌、胃腸道的腺癌和乳腺癌等。洞壁為不規(guī)則厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的轉(zhuǎn)移空洞多由原發(fā)的肉瘤和腺癌引起3、血源性多發(fā)肺膿腫空洞：由金黃色葡萄球菌敗血癥所致。4、霉菌：主要見于隱球菌及侵襲性茀狀菌病。5、其他疾?。簤m肺、寄生蟲（主要見于肺吸蟲）、膠原-血管疾病類風

64、濕結(jié)節(jié)、肉芽腫（韋氏肉芽腫、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫）、血管性疾?。摱拘运ㄗ?，多由外傷或血管內(nèi)滯留導管所致，引起多發(fā)性的小血管栓賽及化膿性炎癥和空洞）、惡性淋巴瘤和組織細胞x等。,,（二）多發(fā)空洞的鑒別診斷肺內(nèi)多發(fā)空洞的鑒別診斷要結(jié)合空洞的分布特點、病變的部位、肺內(nèi)的合并影像及動態(tài)變化等。1、兩肺多發(fā)的較小空洞：空洞在2cm以下。主要見于肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤和肺膿腫。較為少見的疾病為嗜酸性肉芽腫、敗血癥性肺栓塞或肺梗塞等。鑒別診斷主要依

65、據(jù)空洞形態(tài)及肺內(nèi)合并的病變。（1）肺結(jié)核：空洞大小不均，可為薄壁或厚壁。鑒別診斷時，應注意到每個空洞一般具有單發(fā)結(jié)核空洞的特點。 如空洞偏向肺門側(cè)，有引流支氣管，周圍有衛(wèi)星病灶，肺內(nèi)其他部位合并斑點和索條影像，病變密度不均、可有鈣化灶。病變在兩肺尖后段和下葉背段較多。（2）轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)多發(fā)的空洞往往合并多發(fā)結(jié)節(jié)?？斩磁c結(jié)節(jié)在總體分布上具有隨機分布結(jié)節(jié)的特點，即可位于胸膜下、支氣管血管束周圍和肺實質(zhì)內(nèi)，在各個部位的分布大致相同。病灶的

66、大小不一，病變的密度較為均勻。（3）多發(fā)肺膿腫：空洞大小均勻或不均勻、空洞壁多較厚，洞內(nèi)可有液平面，肺內(nèi)合并有多發(fā)斑片和模糊的結(jié)節(jié)病灶者多見。（4）嗜酸性肉芽腫：在細支氣管周圍有嗜酸性粒細胞為主的肉芽腫病變，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)內(nèi)的空洞，病變在小葉中心分布，上葉多見。,,2、兩肺散在分布的多個較大空洞：以肺結(jié)核最多見。（1）肺結(jié)核：可為浸潤干酪灶的空洞、纖維瘤型空洞和纖維厚壁空洞，周圍有斑點、結(jié)節(jié)和索條影像，多位于上葉尖后段和下葉

67、背段。（2）霉菌：以新型隱球菌較多見，空洞外緣模糊， 合并片狀及模糊的結(jié)節(jié)影像，動態(tài)變化快。（3）肺吸蟲病：一般為薄壁，單房或多房性，周圍可有條索狀和斑片狀影。（4）韋氏肉芽腫：病灶為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，有肉芽腫和炎癥構(gòu)成。較大的結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生空洞，多在2cm以上的病灶發(fā)生。（5）淋巴瘤：空洞發(fā)生于結(jié)節(jié)及腫塊型淋巴瘤。病變?yōu)槎喟l(fā)性，大小不一，為薄壁或厚壁空洞。（6）血管膿毒性栓子：多發(fā)空洞合并多發(fā)結(jié)節(jié)和楔形影像。有的空洞較小，可見空洞與

68、供血的血管相通。,,三、肺葉、肺段病變的空洞 肺葉、肺段實變或肺不張可合并空洞，主要為大葉性肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和肺癌。,,（一）肺炎1、急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。X線及ct表現(xiàn)為肺葉或肺段實變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大，主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類似影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷白桿菌等并發(fā)的肺膿腫，多見于免疫損害的患者。2、慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈

69、肺葉或肺段實變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴張。3、肺結(jié)核（1）蟲蝕狀空洞：又稱無壁空洞、干酪空洞，見于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實變影像中的低密度區(qū)，呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約0.5-1.0cm，類圓形，洞壁模糊。（2） 硬化多房性空洞：肺結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類圓形或不規(guī)則型，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織，周圍有多種形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶，如干酪組織、肉芽