保護性肺通氣策略對開胸手術(shù)食管癌患者肺功能的影響.pdf

1、背景與目的：
　　機械通氣是維持ICU危重患者或者手術(shù)室全身麻醉患者呼吸支持的基本手段。但不合理的機械通氣可以導(dǎo)致肺部多種病理生理改變，發(fā)生機械通氣相關(guān)性肺損傷（ventilator-associated lung injury,VALI）。
　　食管癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。目前，手術(shù)仍是治療食管癌的主要手段，但術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且成為影響患者術(shù)后生存和生活質(zhì)量的主要因素。食管癌手術(shù)中，為避免雙側(cè)肺交叉感染和便

2、于手術(shù)操作常需實施單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）技術(shù)，且患者多為老年人，呼吸功能多有退行性改變，易導(dǎo)致VALI。預(yù)防VALI是圍術(shù)期管理和治療的關(guān)鍵。
　　肺保護性通氣策略（lung protective ventilation strategy,LPVS）是指機械通氣中使用小潮氣量（VT）、限制一定平臺壓（Pplat）、合理運用呼氣末正壓（PEEP）、允許一定范圍高碳酸血癥等。近年來，壓力控制通氣（

3、pressure controlled ventilation,PCV）模式重新受到關(guān)注。目前，ICU的危重患者，LPVS已經(jīng)被臨床醫(yī)生普遍接受并使用。但在手術(shù)室接受全身麻醉的患者，尤其是胸科手術(shù)中實施OLV時，LPVS未引起臨床醫(yī)生的重視，且爭議較大。
　　本研究主要探討OLV期間，LPVS對術(shù)中肺通氣和交換功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響；探討應(yīng)選擇何種機械通氣模式（容量控制通氣或壓力控制通氣）及如何根據(jù)P-V環(huán)個體化確定PEEP值

4、，以滿足臨床需求，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。
　　材料與方法：
　　擇期左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)患者300例，患者采用統(tǒng)一的方式麻醉誘導(dǎo)插管后，連續(xù)記錄三次監(jiān)護儀上壓力容積環(huán)（P-V環(huán)），取三次低位拐點的平均值記為PLIP。將患者按隨機數(shù)字表法分為六組：容量控制通氣組：VA組、VB組、VC組；壓力控制通氣組：PA組、PB組、PC組。設(shè)置VA組和PA組PEEP=0cmH2O；VB組和PB組PEEP=PLIP-2；VC組和PC組PEEP=

5、PLIP+2。分別于側(cè)臥位單肺通氣前（T0）、單肺通氣后60min（T1）測患者動脈血氣、并記錄相同時刻Pplat、Ppeak、PETCO2、肺順應(yīng)性(CL)，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管的時間。根據(jù)測量結(jié)果計算相應(yīng)時刻肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）、死腔率（Vd/Vt）、呼吸指數(shù)（RI）。術(shù)后24h隨訪患者，行鎮(zhèn)痛評分并取患者動脈血計算RI；記錄術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、入住呼吸ICU率和住院時間。
　　統(tǒng)計學(xué)分析
　　采用SPSS20.0統(tǒng)計

6、軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ X±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者采用LSD法。定性資料比較采用X2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗。顯著性檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。
　　結(jié)果：
　　1.六組患者術(shù)中Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL比較
　　與T0時比較，六組患者T1時Qs/Qt、Vd/Vt、RI明顯增高（P<0.05），CL明顯降低（P<0

7、.05）。與VA組比較，T1時VB、VC組Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低（P<0.05），CL增高（P<0.05），VB、VC組Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與PA組比較，TI時PB、PC組Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低（P<0.05），CL增高（P<0.05）；PB組變化明顯（P<0.05）。與VA組比較，T1時PA組Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低（P<0.05），CL增高；與VB組比較，T

8、1時PB組Qs/Qt、Vd/Vt、RI降低（P<0.05）；VC與PC組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　2.六組患者術(shù)中Ppeak和Pplat比較
　　與 T0時比較，T1時六組患者Ppeak和Pplat均明顯增高（P<0.05）。與VA組比較，TI時VC組Pplat增高（P<0.05）。與PC組比較，PA、PB組Ppeak和Pplat降低（P<0.05）。與VA組比較，PA組Ppeak降低（P<0.05）；與

9、VB組比較，PB組Ppeak降低（P<0.05）；與VC組比較，PC組Ppeak降低（P<0.05）。
　　3.六組患者術(shù)后拔管時間和術(shù)后24h RI比較
　　與VA組比較，VB、VC組術(shù)后拔管時間縮短、術(shù)后24h RI降低（P<0.05）。與PA組比較，PB、PC組拔管時間縮短、RI降低（P<0.05），PB縮短和降低明顯（P<0.05）。與VA比較，PA術(shù)后拔管時間縮短、RI降低（P<0.05）；與VB組比較，PB組術(shù)后

10、拔管時間縮短、RI降低（P<0.05）；VC與PC組無差異（P<0.05）。
　　4.六組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較
　　與VA組比較，VB、VC組術(shù)后肺部并發(fā)癥率降低、住院時間縮短（P<0.05）；與PA組比較，PB、PC組術(shù)后肺部并發(fā)癥率降低、住院時間縮短（P<0.05）；與VA組比較，PA組術(shù)后肺部并發(fā)癥率降低、住院時間縮短（P<0.05）。VA組入住ICU4例、VB與VC組均為0例，VA組高于VB、VC組

11、（P<0.05）；PA與PC組1例、PB組0例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；VA組高于PA組（P<0.05）。VA組術(shù)后未拔管或者再插管6例、VB組與VC組均為1例，VA組高于VB、VC組（P<0.05）；PA組3例、PB組0例、PC組1例，PA組高于PB、PC組（P<0.05）；VA組高于PA組（P<0.05）。本研究中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。
　　結(jié)論：
　　單肺通氣期間PEEP值設(shè)為PLIP-2 cmH2