從糖尿病看中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病的地位和優(yōu)勢

1、從糖尿病看中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病的地位及作用,仝小林中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,前言,糖尿病是最為常見的內(nèi)分泌疾病之一，中醫(yī)藥治療糖尿病有一定的優(yōu)勢和特色。我們認(rèn)為糖尿病可以概括為糖、絡(luò)、雜病三部分。以下，就以糖尿病為例，談?wù)勚嗅t(yī)治療內(nèi)分泌疾病的地位和作用。,糖尿病,,,,,絡(luò),糖尿病并發(fā)癥,,,,雜,血糖難控因素繼發(fā)性糖尿病糖尿病相合并其它疾病,,糖,肥胖型糖尿病消瘦型糖尿病,糖,中藥獨(dú)立降糖,主訴：發(fā)現(xiàn)糖尿病3年余。

2、現(xiàn)病史：患者2004年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)PG 16mmol/L，診斷為T2DM，患者未予重視，未系統(tǒng)治療。3年來，未服任何西藥降糖，亦未使用胰島素，現(xiàn)覺身體不適，遂就診?？滔掳Y：全身乏力，口苦，頭暈，雙足浮腫，雙下肢發(fā)脹，全身汗出少，小便有泡沫。舌苔黃膩，脈弦略數(shù)。,于某 男 34歲,輔助檢查：血糖：FPG 17.0mmol/L 2hPG 28.25mmol/LHbA1c 12.3%尿常規(guī)：GLU 5.6mg/dl KE

3、T 2.5mg/dl血生化：ALT 43U/L CHO 6.22mmol/L TG 6.58mmol/L腹部B超：脂肪肝（中度）血壓：140-150/90-100mmHg,胰島功能,既往史：脂肪肝病史3年，未系統(tǒng)治療。個(gè)人史：嗜好飲酒。家族史：母親患有糖尿病。身高 180cm 體重88kg BMI 27kg/m2,西醫(yī)診斷：糖尿病 高脂血癥 脂肪肝中醫(yī)診斷：脾癉

4、 肝胃郁熱,治法：開郁清熱處方：大柴胡湯加減柴胡15g 黃芩30g 清夏9g 枳實(shí)15g白芍30g 生大黃6g 黃連30g 烏梅9g干姜9g 地龍15g 牛膝30g 五谷蟲30g,療效,療效,分析,肥（胖）糖（尿病）脂（脂肪肝、高脂血癥）壓（高血壓）綜合治療——生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想,生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想,生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想，指看待疾病的時(shí)空觀，即把一個(gè)患

5、者所得的若干疾病聯(lián)系起來看待，把疾病和患病之人聯(lián)系起來看待，把患者和他所處的環(huán)境（自然環(huán)境、人文環(huán)境、生活環(huán)境）聯(lián)系起來看待。,談“疾病畫像”,診病的過程就是畫像。要把疾病的起因，來龍去脈，相互關(guān)聯(lián)，動(dòng)態(tài)時(shí)空完整準(zhǔn)確的勾畫出來。只有這樣，才能把握全局，找準(zhǔn)七寸，統(tǒng)領(lǐng)三軍，全方布陣，成竹在胸；只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“灑向人間都是愛，旌旗十萬斬閻羅”的理想，才能完成大醫(yī)精誠的使命，才能成為大愛的使者?！谛×?中藥獨(dú)立降糖的臨床研究,病例

6、納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分型屬2型者；BMI≥24；入組前未經(jīng)過規(guī)范的糖尿病西醫(yī)治療；入組前2周內(nèi)，未使用任何藥物治療；經(jīng)過2周的規(guī)范飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法后，空腹血糖＞7.0mmol/L，＜13.9mmol/L，HbA1c≥7.0%；或餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol/L且糖化血紅蛋白≥7.0%；年齡30-70歲。,開郁清熱法治療肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究,研究方法：患者入組2周前

7、采用統(tǒng)一規(guī)范的飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法，并在以后的研究中維持不變?；颊呷虢M后隨機(jī)分為2組。開郁清熱方組患者給予開郁清熱方。1日1劑，煎200ml，分2次服用。對照組患者給予二甲雙胍片（0.25g/片，統(tǒng)一批號），1片/次，3次/日。,開郁清熱法治療肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究,開郁清熱法治療肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究,中藥協(xié)助降糖,齊某 男 14歲,主訴：血糖升高1月余?，F(xiàn)病史：患者1

8、月前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，至醫(yī)院檢查，F(xiàn)PG 16mmol/L，胰島細(xì)胞抗體三項(xiàng)均陽性，診斷為T1DM。使用胰島素治療：諾和靈R 早11iu 午8iu 晚10iu AC15’ ih 諾和靈N 8iu 睡前 ih(37iu/d)。血糖控制于FPG 9-10mmol/L，2hPG 10-11mmol/L?？滔掳Y：精神困倦，乏力，口干明顯，夜間甚，消瘦。雙下肢輕度浮腫，納呆。舌嫩紅，邊有齒痕，脈弦細(xì)略數(shù)。身高162cm 體重42kg BMI

9、 16kg/m2,西醫(yī)診斷：1型糖尿病中醫(yī)診斷：消癉 氣陰兩虛,治法：益氣養(yǎng)陰處方：干姜黃連黃芩人參湯干姜9g 黃連30g 黃芩30g 紅參6g葛根30g 天花粉30g 山藥30g 茯苓30g,療效,療效,中藥協(xié)助降糖的臨床研究,開郁清熱法治療肥胖2型糖尿病降糖療效研究,研究對象及研究方法：衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科及中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科門診患者24

10、8例。自身對照、開放研究，觀察周期為12周。,療效,中藥組降糖有效率為75.1%。將248例患者按血糖水平分為三個(gè)等級，治療前后自身對照均有顯著性差異。在入選觀察血糖范圍內(nèi)，降低空腹血糖最大幅度范圍為5.43±2.34mmol/L，餐后2小時(shí)血糖最大幅度范圍6.65±2.88mmol/L。,療效,中藥治療糖尿病酮癥,高某 男 48歲,主訴：血糖升高2周?，F(xiàn)病史：患者近20日體重減輕12kg/（由72k

11、g降低至60kg），2周前至醫(yī)院就診，查空腹血糖為 24.4mmol/L，尿常規(guī) KET 150mg/dl，立即糾酮治療?，F(xiàn)口服格列吡嗪1片 Tid，格列喹酮1片 Tid，阿卡波糖片 1片 Tid。血糖控制不良?？滔掳Y：口渴明顯，雙眼視物模糊，易汗出，胃脹，夜尿頻，3-4次/夜，大便干。舌暗，苔少而黃，舌邊有齒痕，舌下靜脈增粗，脈沉略數(shù)。身高 168cm，體重 52kg，BMI 18.4kg/m2,輔助檢查：尿常規(guī)：GLU

12、300mg/dl KET 50mg/dl,西醫(yī)診斷：糖尿病 糖尿病合并酮癥中醫(yī)診斷：消癉 火毒傷陰,治法：清熱瀉火，益陰生津處方：干姜黃連黃芩人參湯合白虎湯黃連60g 黃芩60g 干姜9g 知母30g石膏60g 天花粉30g 清夏9g 生大黃6g囑患者查胰島細(xì)胞抗體三項(xiàng),療效,分析,糖尿病西醫(yī)有1型、2型、妊娠糖尿病、特殊糖尿病之

13、分；中醫(yī)亦有消癉（瘦型）、脾癉（胖型）之分。因此，糖尿病的治療，亦要講求個(gè)體化，因時(shí)、因人、因地治宜。,個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想,個(gè)體化是醫(yī)學(xué)診療的最高境界,個(gè)體化是醫(yī)學(xué)的最高境界。救治急危重癥，非做到“化”的地步，難以挽傾頹為一刻，必其功于一役。西醫(yī)搶救心衰有洋地黃化，救治休克有阿托品化。中醫(yī)同樣有“化”。清氣有石膏化，涼營有生地化，回厥救脫有參附化，糖尿病酮癥有黃連化，不全腸梗阻有大黃化。非化不足以救急危，然給藥特有講究。量雖極大，多次分

14、服，“化”到即止，不可過劑，不可孟浪?！谛×?中藥治療糖耐量低減,張某 女 52歲,主訴：發(fā)現(xiàn)糖耐量異常7月余?，F(xiàn)病史：患者于7個(gè)月前體檢，查FPG 6.6mmol/L，餐后血糖最高10.5mmol/L，OGTT試驗(yàn)結(jié)果：靜脈血糖0h 5.25mmol/L 1h 7.94mmol/L 2h 5.29mmol/L，查HbA1c 5.4%，診斷為IGT。行飲食運(yùn)動(dòng)控制，未服藥治療?？滔掳Y：易汗出惡風(fēng)，烘熱，眠差，納呆，二便可。

15、舌紅，苔薄黃，舌底靜脈瘀滯，脈弦。,既往史：高血壓病史1年，服用代文1片 Qd。 高脂血癥病史1年，服用立善妥0.5片 Qd。月經(jīng)史：絕經(jīng)4年身高164cm 體重43kg BMI 16.73kg/m2,西醫(yī)診斷：糖耐量低減 高血壓病 高脂血癥中醫(yī)診斷：消癉 陰虛內(nèi)熱，表虛不固,治法：滋陰瀉火，

16、益氣固表處方：當(dāng)歸六黃湯當(dāng)歸9g 黃芪15g 黃連6g 肉桂1g黃芩12g 黃柏9g 生地15g 炒棗仁30g,療效,服藥1個(gè)月后，患者無明顯汗出癥狀，烘熱減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。查HbA1c 5.7%。調(diào)整處方黃柏30g 知母30g 懷牛膝30g 地龍30g生山楂30g 紅曲3g 炒棗仁30g 生牡蠣30g(先煎)服藥2個(gè)月后，血糖控制于空腹4.3-5.0m

17、mol/L，餐后5.1-6.2mmol/L。停服降脂、降壓西藥。將湯劑改為丸劑。,療效,服藥5個(gè)月后，血壓控制于120-130/80-85mmHg，復(fù)查血脂未見異常。OGTT試驗(yàn)：血糖 0h 4.75mmol/L 1h 7.41mmol/L 2h 6.63mmol/L,分析,提前干預(yù)治未病,絡(luò),中藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,張某 男 50歲,主訴：雙下肢劇烈麻木疼痛1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于2006年12月無明顯誘因出現(xiàn)心慌，

18、到醫(yī)院查FPG 15mmol/L，尿常規(guī)檢查酮體：25mg/dl，診斷為2型糖尿病、糖尿病酮癥。經(jīng)治療酮癥消失。后使用胰島素，F(xiàn)PG控制在6mmol/L，2hPG未監(jiān)測；一個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢麻木疼痛，逐漸加重，遂至門診治療?？滔掳Y：雙下肢持續(xù)疼痛難忍、幾欲跳樓自殺，麻木明顯，四肢發(fā)涼，雙下肢尤為顯著；睡眠差，入睡困難，每晚僅睡1小時(shí)左右，大便調(diào)。,西醫(yī)診斷：糖尿病末梢神經(jīng)病變中醫(yī)診斷：痛痹 寒濕痹阻,

19、治法：散寒通絡(luò)處方：大烏頭湯合黃芪桂枝五物湯制川草烏各30g(先煎8h) 黃芪45g 桂枝30g 白芍30g雞血藤30g 水蛭粉6g(分沖),療效,中藥治療糖尿病胃癱,衛(wèi)某 女 54歲,主訴：嚴(yán)重惡心嘔吐伴消瘦2年?，F(xiàn)病史：患者1999年因消瘦乏力，查FPG 19mmol/l,被診為2型糖尿病。病初服藥，后因血糖控制不佳開始注射胰島素。近兩年頻繁出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，發(fā)作時(shí)不能進(jìn)食任何食物，亦不能飲水，僅

20、靠靜脈高營養(yǎng)維持。體重由63kg下降至41kg，伴大便秘結(jié)，最長時(shí)數(shù)周一行，非瀉藥不下。曾求診于多家權(quán)威醫(yī)院，用多種胃腸動(dòng)力藥，均未獲效。,刻下癥：大骨枯槁，大肉陷下，彎腰弓背，面色黯淡無光，顴高頰削，頻繁惡心嘔吐，嘔吐咖啡色胃液。平素便秘，數(shù)日不解，甚則非開塞露不能，畏寒肢冷。胃脘中振水聲常持續(xù)整晚。由家人背入診室，患者表情痛苦，無力言語，只能由家人代訴。,西醫(yī)診斷： 糖尿病 合并重度胃癱中醫(yī)

21、診斷： 嘔吐 脾腎陽衰，升降失司 消渴 便秘,治法：溫陽健脾，降逆止嘔處方：附子理中湯、半夏瀉心湯和旋覆代赭湯附子30g(先煎8h) 干姜15g 云苓120g 炒白術(shù)30g紅參15g 代赭石15g(后下) 旋覆花15g(包煎) 黃連30g清夏30g 炙草15g 生大黃15g(單包)

22、肉蓯蓉30g,療效,患者服藥2劑后，嘔吐即止，少量進(jìn)食，大便始通。一月后復(fù)診時(shí)，其間僅有一次輕微嘔吐（乃注射胰島素引起的低血糖所致）。停用胰島素后未再發(fā)生嘔吐。治療已獲效，因而一鼓作氣，附子用至60g。 三診時(shí)患者體重已由41kg增至48kg，精神飽滿，面色紅潤，活動(dòng)自如，與前后判若兩人。后患者多次復(fù)診，病情穩(wěn)定，最后一診，體重增至55kg。,中醫(yī)臨證處方回歸經(jīng)方本源劑量,古今處方統(tǒng)計(jì)比較,《傷寒論》藥物劑量考證

23、結(jié)果,,,,,量,一升=200ml,,,,衡,一兩=15.625g,,度,一尺=23.1cm,常用藥物劑量統(tǒng)計(jì),中藥治療糖尿病腎病,王某 女 39歲,現(xiàn)病史：患者10年前產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖10mmol/L，未系統(tǒng)治療，間斷服用二甲雙胍、磺脲類降糖藥，未重視。2007年初，在醫(yī)院檢查時(shí)，空腹血糖20mmol/L，遂于北大醫(yī)院住院治療。住院期間診斷為糖尿病腎病尿毒癥期。未行透析治療，僅服利尿藥、降壓藥等藥物控制。刻下癥：惡心、咽

24、部有異物感、四肢沉重、無明顯浮腫。頭暈、氣短、惡寒明顯、視物模糊、大便難。,既往史：高血壓病史5-6年，現(xiàn)服欣然控釋片、馬沙尼片等，血壓控制于150/80mmHg。糖尿病合并視網(wǎng)膜病變，3次行激光手術(shù)。輔助檢查：血生化：Cr 480umol/L UA 520mmol/L血常規(guī)：RBC 3.39*1012 /L HGB 108g/L,西醫(yī)診斷：糖尿病 糖尿病合并腎病尿毒癥期

25、 腎性貧血 高血壓病中醫(yī)診斷：消渴 關(guān)格 濁毒犯胃，脾腎陽衰,治法：和胃降逆，泄?jié)嵬ǜ?，溫腎健脾處方：大黃附子湯合小半夏加茯苓湯、四君子湯清夏15g 干姜30g 云苓60g 附子30g(先煎8h)酒軍15g 生炒白術(shù)各30g 白芍30g 炙草9g,療效,雜病,中藥治

26、療繼發(fā)性糖尿病,宿某 男 45歲,現(xiàn)病史：患者2008年1月15日因左眼瞼下垂至北大醫(yī)院檢查，診斷為胸腺瘤，后行手術(shù)切除，術(shù)后仍留有左眼瞼下垂，行激素（強(qiáng)的松 40mg qd）及中藥治療5個(gè)月后，眼瞼下垂癥狀消失。2008年6月27日，在北大醫(yī)院查空腹血糖10.25mmol/L，診斷為T2DM，予拜唐蘋1片 Tid，諾和靈R 早12iu，午10iu，晚10iu，諾和靈N 睡前12iu，強(qiáng)的松24mg qd。,刻下癥：口渴，口中發(fā)咸，多汗

27、可濕衣，雙足底麻木，雙下肢乏力。眠差，大便不成形，小便尚可。舌前部干紅少苔，后部苔干厚，舌下靜脈瘀滯，脈滑數(shù)。,輔助檢查：HbA1c 11%尿常規(guī)：GLU 10.25mmol/LCHO 5.75mmol/L LDL 3.23mmol/L身高176cm 體重65kg BMI 20.9kg/m2,西醫(yī)診斷：類固醇性糖尿病中醫(yī)診斷：消渴 陰虛火旺,治法：滋陰清火處方：知柏地黃丸加

28、減知母30g 黃柏30g 生地30g 天花粉30g黃芪120g 云苓60g 水蛭粉15g(分沖) 浮小麥60g黃連30g 生姜5片,療效,服藥2個(gè)月，足底麻木消失，口渴消失，口中發(fā)咸減輕60%，汗出減少，現(xiàn)乏力，易疲勞，眠差。二便調(diào)。胰島素用量減為諾和靈R 午4iu，已停用拜唐蘋。強(qiáng)的松用量減至10mg qd。血糖控制于空腹5.8-6.5mmol/L，餐后7.7mmol/L。服藥3個(gè)月，諸癥狀

29、明顯減輕。強(qiáng)的松用量減為8mg qd，血糖控制穩(wěn)定，HbA1c 6.1%。,中藥治療更年期綜合征,韓某 女 46歲,現(xiàn)病史：患者2007年體檢時(shí)查空腹血糖高于正常，確診為T2DM，服用二甲雙胍0.25g Bid，拜唐蘋50mg Bid，渴樂寧4粒 Tid，糖微康膠囊4粒Tid，血糖控制欠佳，空腹血糖7-10mmol/L，餐后血糖12mmol/L?？滔掳Y：怕熱、汗多、陣發(fā)性烘熱汗出，情緒急躁、心煩甚，頭暈，失眠，記憶力減退，多食善饑，

30、夜間足跟痛。小便灼熱，大便可。月經(jīng)量多、夾有血塊、色暗。舌紅，邊有齒痕，苔薄黃干，舌底靜脈瘀，脈沉細(xì)弦。,輔助檢查：生化：GLU 7.81mmol/LCHO 5.9mmo/L TG 9.59mmol/L LDL 3.27mmol/L尿常規(guī)：LEU 100/ul ERY 10/ulPRO 25mg/dl GLU 100mg/dl KET 5mg/dl 身高 163cm 體重68kg BMI 25.6kg/m2,西醫(yī)診斷：糖

31、尿病 圍絕經(jīng)期綜合征 泌尿系感染 高脂血癥中醫(yī)診斷：脾癉 陰虛火旺，心腎不交 淋證,治法：滋陰降火，交通心腎處方：交泰丸合知柏地黃丸加減黃連30g 肉桂6g 知母30g 黃柏30g生地30g 煅龍牡各30

32、g(先煎) 炒棗仁30g 五味子9g生山楂30g 紅曲15g六味地黃丸 6g Tid,療效,患者服藥17服后，烘熱汗出、心煩、失眠明顯好轉(zhuǎn)，小便灼熱消失。因家事刺激情緒，停藥一周，現(xiàn)緊張焦慮，急躁，眩暈，頭頂脹痛，汗多惡熱，失眠。輔助檢查：HbA1c 7.5%CHO 5.62mmol/L TG 11.68mmol/L尿常規(guī)：LEU 25/ul ERY 250/ulPRO neg GLU 100mg/dl KET

33、 5mg/dl,療效,調(diào)整處方為大柴胡湯加減柴胡15g 黃芩35g 黃連30g 知母45g生大黃3g 炒棗仁45g 紅花9g 紅曲15g生姜3片患者服藥14劑，諸癥狀好轉(zhuǎn)，眩暈減輕80%，頭頂脹痛減輕50%，惡熱汗出減輕50%，失眠好轉(zhuǎn)40%。后多次復(fù)診，病情穩(wěn)定，血糖控制良好。,中藥治療糖尿病腎小管功能減退,崔某 男 73歲,現(xiàn)病史：糖尿病6年。服用諾和龍，血糖控制在FPG7

34、-8mmol/L,2hPG 10-11mmol/L。無明顯“三多一少”，飲食正常 ，睡眠正常?？滔掳Y：夜尿頻，一夜6次左右，24小時(shí)尿量一般在4400ml左右。舌質(zhì)淡，舌體微顫，舌苔薄黃；脈沉細(xì)弦。既往史：高血壓病史5年 ，未系統(tǒng)治療。血壓最高為170/105mmHg身高170cm 體重80kg,西醫(yī)診斷：糖尿病 糖尿病腎小管功能減退 高血壓病中醫(yī)診斷：消渴

35、 腎氣不足，封藏失司,治法：補(bǔ)腎益氣縮泉處方：熟地30g 生黃芪30g 金櫻子30g 芡實(shí)30g 地龍15g 懷牛膝30g 葛根15g 松節(jié)9g,療效,療效,總 結(jié),中醫(yī)治療糖尿病的特色,早期干預(yù)——治未病三因治宜——個(gè)體化診療中醫(yī)治療糖尿病的主要治則治法（因時(shí)、因人治法不同）苦酸制甜開郁清胃調(diào)理胃腸調(diào)補(bǔ)虛損活血通絡(luò)“疾病畫像”整體觀——生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想,三大醫(yī)學(xué)思想

36、,個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想,未病醫(yī)學(xué)思想,生態(tài)大醫(yī)學(xué)思想,治策,病，猶如海浪，有沉寂，有激蕩，有退潮。初治，要重拳，一石激起千重浪，打破僵局；中治，要順勢，因勢利導(dǎo)，乘勝追擊；尾治，要謹(jǐn)守，不給機(jī)會(huì)，防灰中有火。此治之大略也?！谛×?改善糖尿病的臨床癥狀，如：汗出異常、水腫、乏力、不安腿等；改善血糖難控因素，如：失眠、便秘等，是中醫(yī)藥最為顯著的特色。中醫(yī)藥治療糖尿病并發(fā)癥，如：糖尿病合并周圍神經(jīng)病變、糖尿病合并胃腸功能病變、糖尿病合并腎