內(nèi)分泌疾病

1、第十五章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的藥物治療,一、概述 糖尿病（diabetes mellitus) 是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂,第一節(jié) 糖尿病的藥物治療,胰島素缺乏,糖尿病的發(fā)病過(guò)程,,臨 床 分 型,,妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常,,胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

2、感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)等,胰島素(insulin)是由胰島β細(xì)胞分泌的激素,（一） 胰島素,口服易被消化酶破壞，需注射給藥,皮下注射易吸收為延長(zhǎng)作用時(shí)間，將胰島素與珠蛋白或精蛋白結(jié)合，再加入微量鋅使其性質(zhì)穩(wěn)定,,胰 島 素（insulin ）,,pharmacologic action,,,clinical application,,,,1型糖尿病,,2型糖尿病經(jīng)飲食和口服藥物治療無(wú)效,糖尿病發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí),繼發(fā)性糖尿病,胰 島

3、素（insulin ）,,,adverse reaction,低血糖反應(yīng)（hypoglycemia reaction）過(guò)敏反應(yīng)（anaphylactic response）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮,,,,,胰 島 素（insulin ）,（二）口服降糖藥,甲苯磺丁脲（tolbutamide,D860） 氯磺丙脲（chlorpropamide） 格列本脲（glib

4、enclamide，優(yōu)降糖） 格列吡嗪（glipizide） 格列美脲（glimepride） 格列齊特（gliclazipe，達(dá)美康） 格列喹酮（gliquidone）,,1、磺酰脲類(lèi),第一代,第二代,第三代,,,,1、降血糖：①刺激胰島β細(xì)胞分泌和釋放胰島素 ②抑制胰高血糖素的分泌 ③增加組織對(duì)胰島素的敏感性 特點(diǎn)：對(duì)正常人

5、和糖尿病患者均有降血糖作用， 對(duì)胰島功能完全喪失或胰腺切除者無(wú)效2、抗利尿：氯磺丙脲. 格列本脲3、影響凝血功能：格列齊特,藥 理 作 用,主要治療胰島功能尚存的Ⅱ型糖尿病且單用飲食 控制無(wú)效者 配合胰島素用于對(duì)胰島素耐受的病例 氯磺丙脲能促進(jìn)抗利尿激素的分泌，治療尿崩癥,用 途,常見(jiàn)為胃腸反應(yīng)、皮膚過(guò)敏，少見(jiàn)有黃疸、血小板及粒細(xì)胞減少，多在服藥1-2個(gè)月內(nèi)發(fā)生,不 良 反 應(yīng),,病人如有酮癥傾向

6、、合并嚴(yán)重感染、磺胺過(guò)敏，或妊娠期、哺乳期婦女禁用本類(lèi)藥,羅格列酮（rosiglitazone）環(huán)格列酮（ciglitazone）吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（englitazone）,2、胰島素增敏藥,,增強(qiáng)肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性而發(fā)揮降低血糖功能 治療胰島素抵抗和2型糖尿病,,格列酮類(lèi),,羅格列酮（rosiglitazone，文迪雅）,特點(diǎn)： 長(zhǎng)期保護(hù)胰腺 ? 細(xì)胞功能 改善脂肪代謝紊亂 保

7、護(hù)心、腦、腎等生命器官 安全性好，一日一次，不受進(jìn)餐影響,因可能增加糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，跨國(guó)制藥巨頭葛蘭素史克的一種暢銷(xiāo)降糖藥物———“文迪雅”在歐盟被責(zé)令退市，并且在美國(guó)被限制使用。文迪雅在增加患者心臟病突發(fā)幾率方面高于同類(lèi)藥物，它會(huì)增加服用者患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡率上升。,苯乙福明（Phenformin,苯乙雙胍） 甲福明（Metformin,二甲雙胍）,3、雙胍類(lèi),機(jī)制,特點(diǎn)：降糖作用不依賴(lài)于胰島

8、功能的完整性， 胰島功能完全喪失的糖尿病人，仍有降血糖作用,減少食物吸收，抑制糖原異生， 促進(jìn)組織攝取與利用、消耗葡萄糖,不 良 反 應(yīng) 大劑量可引起吸收不良，易導(dǎo)致維生素B6及葉酸缺乏 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生乳酸性酸中毒，腎功能不良者更易發(fā)生,,適用于輕癥糖尿病，尤其是肥胖病人單用飲食控制無(wú)效者，常與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用,臨 床 應(yīng) 用,阿卡波糖 （Acarbose，拜糖平）,4、α-葡萄糖苷酶抑制藥,抑制淀粉類(lèi)食物在腸道分解

9、、延緩葡萄糖吸收，因而對(duì)降低飯后血糖較好 適用于胰島素依賴(lài)型或非胰島素依賴(lài)型糖尿病 與其他降糖藥合用可增加降血糖作用，注意調(diào)整劑量,腹脹、排氣多 服藥期間應(yīng)增加淀粉類(lèi)食物比例， 并限制單糖的攝入量，可提高療效,不 良 反 應(yīng),特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素分泌，起效快，餐時(shí)或餐后立即服藥 餐后血糖升高時(shí)恰好促進(jìn)胰島素分泌增多 維持時(shí)間短，在空腹時(shí)不再刺激胰島素分泌 既可降低餐后

10、血糖，又極少發(fā)生低血糖用途：適用2型糖尿病降低餐后血糖，與雙胍類(lèi)藥物協(xié)同作用,5、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥,瑞格列奈（repaglinide，諾和龍）那格列奈（nateglinide，唐力）,,,常用治療方案評(píng)價(jià),胰島素,給藥方式,常用劑型,給藥方案,短 效中 效長(zhǎng) 效,皮 下肌 肉靜 脈,初期使用或急需控制的患者多用短效，病情穩(wěn)定后用中效或長(zhǎng)效,,,,,,,1型糖尿病,,1型糖尿病,胰島素,2型糖尿病,口服降糖藥服用時(shí)間,磺 酰 脲

11、 類(lèi),飯前30分鐘服用,雙 胍 類(lèi),飯后服用,?-糖苷酶抑制劑,進(jìn)食同時(shí)服用,噻唑烷二酮類(lèi),早餐前后均可服藥,,,,,,,,,,,2型糖尿病的治療方案,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類(lèi)或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)或雙胍類(lèi)或α-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類(lèi)或磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+格列酮類(lèi)*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,

12、血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,,,,,,,,,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療,甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)是指由多種病因?qū)е录谞钕偌に?TH)分泌過(guò)多引起的臨床綜合征,臨床表現(xiàn)：三高癥群,高代謝癥群怕熱多汗、多食易饑、體重銳減、大便頻數(shù)高神經(jīng)應(yīng)激癥群神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張焦躁、手舌震顫高循環(huán)動(dòng)力癥群心動(dòng)過(guò)速、心律失常（早博、房顫）、心臟擴(kuò)大及心力衰竭、脈壓差增大周?chē)苷?臨床表現(xiàn)：甲狀腺

13、腫,彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大質(zhì)軟、無(wú)壓痛震顫及血管雜音 ——診斷本病的重要體征,臨床表現(xiàn)：眼征,單純性突眼突眼度＜18mm瞬目減少平視時(shí)角膜上緣外露下視時(shí)眼瞼下落滯后于眼球輻湊不良,治 療,一、一般治療1、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食(尤其是V-b V-c)2、休息和精神因素，避免誘因二、一般藥物鎮(zhèn)靜藥：魯米那、安定,,能干擾甲狀腺素的合成與釋放，消除甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的藥物,抗甲狀腺藥,常用,,1.硫脲類(lèi)

14、2.碘和碘化物3.放射性碘4.β-受體阻斷藥,甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）甲巰咪唑（thiamazole,他巴唑）卡比馬唑（carbinmazole,甲亢平）,一. 硫脲類(lèi),硫氧嘧啶類(lèi),,咪唑類(lèi),,藥理作用：阻抑甲狀腺內(nèi)的過(guò)氧化物酶系。通過(guò)抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。 對(duì)已合成的激素并無(wú)作用。,適應(yīng)癥 1.

15、輕、中度甲腫，病情較輕 2.孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病而不宜手術(shù)者 3.術(shù)前準(zhǔn)備 4.術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜手術(shù) 5.131I治療前后的輔助治療,初治見(jiàn)效： 癥狀緩解，T3T4正常，BMR<20%，2月左右減藥階段： 每2-4周減5-10mg，對(duì)TSH反饋?zhàn)饔?使TSH而使甲狀腺更腫大。故此時(shí)眼睛更突。甲狀腺片20-60mg/日對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸有一定平衡協(xié)調(diào)。

16、此階段：癥狀消失、 T3T4正常，BMR正常，甲狀腺縮小、雜音消失維持階段： 5-10mg/日，1-1.5年停藥前3個(gè)月用藥要減半以適應(yīng)停藥,復(fù)方碘口服溶液 （碘化鈉或復(fù)方碘溶液 ） 只用于術(shù)前準(zhǔn)備或甲亢危象的治療 　β受體阻斷藥（心得安） 主要通過(guò)其阻斷β受體的作用而改善甲亢的癥狀。還能抑制外周T4脫碘成為T(mén)3，因T3是主要的外周激素，故這一作用有助于控制甲亢 用量：10-20mg Tid

17、 禁忌：支氣管哮喘，心源性休克,其他藥物治療,放射性同位素治療,1、原理： (1)破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，使其合成T3、T4 (2)減少腺內(nèi)L.C.從而減少Ab產(chǎn)生2、療效觀察：臨床用抗甲亢藥使T3T4正常，BMR正常后 才使用，否則易致甲亢危象3、副作用： (1)甲狀腺炎 (2)甲低4、適應(yīng)癥： (1)中等彌漫性甲腫伴甲亢 (2)對(duì)抗甲亢藥物無(wú)效不能手術(shù)