重癥下肢缺血的介入治療

1、2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內(nèi)介入技術(shù)治療重癥下肢動(dòng)脈閉塞性病變,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 鄧鋼,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病,38％以上的病人合并多部位血管病,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,下肢多節(jié)段、多血管病變,糖尿病,吸煙,高血壓、高血脂等,各

2、部位血管病變,,,,,,,,缺血性靜息痛,損傷,感覺(jué)喪失肌肉萎縮,感染,壞疽,,,,,,截肢,,,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,重癥肢體缺血的定義（CLI）TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC),1．反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需要鴉片類(lèi)止痛藥14天以上；2．足部或者趾端潰瘍或者壞疽3．踝肱指數(shù)＜0.40，趾端收縮壓＜30mmHg，踝部收縮壓＜50mmHg4．脈

3、搏容量曲線變平5．足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,如果血流不改善，0.5-1年內(nèi)將面臨截肢危險(xiǎn),2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)Fontaine Classification,第一階段：沒(méi)有癥狀 第二階段：間歇性跛行第三階段：靜息痛 第四階段：足部有潰瘍或者傷口不愈合,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,Class 1: 肢體活力存在，即便不做治療病情也平穩(wěn) Class 2: 肢體受到

4、威脅，需要通過(guò)再血管化來(lái)挽救肢體 2A：肢體有輕度危險(xiǎn)，不需要立即救肢 2B：肢體有嚴(yán)重危險(xiǎn)，需要立即救肢Class 3: 不可挽救的肢體缺血或壞死,下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)Rutherford classification,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,缺血性下肢病變的處理方案,病史,體檢,無(wú)創(chuàng)性血管檢查,ABI,DSA,,,DUPLEX,MRA,CTA,,,,,,,,,,介入治療,

5、轉(zhuǎn)流手術(shù),截肢術(shù),,,,,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,下肢掃描定位（兩次掃描） 掃描范圍從腎動(dòng)脈水平至足底 掃描結(jié)束后立刻再次掃描一次，范圍從膝 關(guān)節(jié)至足底掃描參數(shù):準(zhǔn)直器寬度為0.6 mm ,螺距為0.6~0.9，重建層厚1.0mm,重建間隔0.8mm。掃描 時(shí)間控制在40s左右。掃描條件:電壓120 kV ,電流230mAs, 應(yīng)用 非離子碘對(duì)比劑經(jīng)肘正中靜脈注射,注射速率為5-6

6、ml/ s， 總量100～150 ml采用對(duì)比劑自動(dòng)激發(fā)模式掃描,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,MRA,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,未及時(shí)治療CLI病程和預(yù)后,數(shù)月內(nèi)：死亡率9％心梗率1％中風(fēng)1％ 截肢率12％持續(xù)重癥

7、缺血18％,1年死亡率21％,2年死亡率31.6％,,,,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,治 療一般處理,雙抗血小板治療：阿司匹林＋氯吡格雷血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓、降低心血管并發(fā)癥降血脂控制血糖抗感染止痛傷口換藥、清創(chuàng)若懷疑肢體壞死：立即給予肝素或者低分子肝素抗凝治療,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,治 療外科治療,血管內(nèi)介入外科旁路手術(shù)截肢圍手術(shù)期死亡率5％－17％

8、截肢出現(xiàn)殘端切口不愈合,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,BASIL試驗(yàn)：前瞻性、多中心隨機(jī)試驗(yàn)(Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg ) 對(duì) 象： 452例重癥肢體缺血患者 224例血管成形，228例血管旁路結(jié) 果： 手術(shù)治療的1年和3年無(wú)截肢存活率分別為68％、57％

9、 血管成形的1年和3年無(wú)截肢存活率分別為71％、52％ 兩個(gè)截止點(diǎn)均無(wú)顯著性差異,治 療介入治療的意義,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內(nèi)介入治療方法,球囊成形術(shù)內(nèi)膜下成形術(shù)內(nèi)支架置入術(shù)血管內(nèi)超聲消融術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)恢復(fù)一條或多條小腿到足動(dòng)脈弓的“直線血流”,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內(nèi)球囊成形術(shù),2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內(nèi)介

10、入治療途徑,經(jīng)同側(cè)順行穿刺經(jīng)對(duì)側(cè)穿刺同側(cè)逆行穿刺動(dòng)脈切開(kāi)順、逆行穿刺,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,PTA后出現(xiàn)影響血流的夾層擴(kuò)張后血管回縮病灶兩端的動(dòng)脈平均壓差>5mmHg截肢率：3.4%,支架成形術(shù),2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,支架與球囊成形術(shù)療效比較,股淺動(dòng)脈通暢率 一年 三年 五年P(guān)T

11、A 47-86% 42-60% 41-58%Stent 59-86% 18-76%ePTFE 40-79% (83-93%) COVENT 90%,,,,Lammer J et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;23:73-83Grimm J et a

12、l. J Vasc Interv Radiol 2001;12:935-942Jahnke T, et al. J Vasc Interv Radiol 2003:14:41-51Bray PJ, et al. J Ecdovasc Ther 2003;10:619-628Wiesinger B,et al. J Endovasc Ther 2005;12:240-246,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,藥物涂層支架與

13、裸支架通暢率比較,長(zhǎng)期隨訪（24月）無(wú)顯著性差異 Duda SH, et al. Sirolimus-eluting stents in SFA Obstructions： Long- term SIROCCO trial results. Cirse 2003,內(nèi)放療支架術(shù)Vienna 04 trial. Brachytherapy stent 銥19233例患者

14、，阻塞長(zhǎng)度平均17cm隨訪6月：12％內(nèi)膜增生，21％血栓形成,Wolfram RM, et al. Radiology 2001;220:724-729,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,介入治療后處理,抗凝：留置導(dǎo)管鞘泵入肝素三天口服華法令，延長(zhǎng)PT、APTT時(shí)間長(zhǎng)期口服硫酸氯吡格雷＋阿司匹林抗感染水化對(duì)癥處理,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,并發(fā)癥及處理,假性動(dòng)脈瘤穿刺部位血腫急性動(dòng)脈閉塞、