脫水劑臨床應(yīng)用技術(shù)

1、減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓的治療,界首市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科童強(qiáng),,顱內(nèi)壓增高,Intracranial hypertension,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,正常顱內(nèi)壓值顱內(nèi)壓增高三主征 Cushing反應(yīng),顱內(nèi)壓,顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上的壓力,正常顱內(nèi)壓,正常值 成人 70~200mmH2O (0.69-1.96 kPa) 兒童 50~100mmH2O (0.49-0.98 kPa ),顱內(nèi)壓=

2、 + +,腦組織,腦脊液,血液,不高不低二百七,顱腔容積約1 400~1 500ml,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,顱內(nèi)壓增高,是許多顱腦疾病共有的綜合征。使顱腔內(nèi)容物增加或顱腔減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200 mmH2O (1.96kPa)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病征,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,病 因,顱腔內(nèi)容物,=腦組織,+腦脊液,+血液,腦挫傷,腦血管擴(kuò)張,腦積水,,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),顱內(nèi)壓增高時(shí)：腦

3、脊液分泌↓ 吸收↑,顱內(nèi)壓降低時(shí)：腦脊液分泌↑ 吸收↓,主要依靠腦脊液量的增減,500,400,,1,4,5,6,7,8,2,3,300,200,100,,,,顱 內(nèi) 壓 mmH2O,顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線,體積增加(ml),病理生理,顱內(nèi)壓增高的后果,腦組織移位,腦干受壓,腦血流量減少腦缺血缺氧,呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭,,,,,,,,,,病理生理,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,頭痛,臨床表現(xiàn),最常見,腦膜血管和神經(jīng)受刺激,持

4、續(xù)性頭痛，陣發(fā)性加劇,注意陜西方言,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,嘔吐,臨床表現(xiàn),多呈噴射狀，可伴惡心,迷走神經(jīng)受激惹所致,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,臨床表現(xiàn),視神經(jīng)盤水腫,視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,臨床表現(xiàn),脈搏慢,呼吸慢,血壓高,（兩慢一高）,顱內(nèi)壓增高患者,正常,意識(shí)障礙,Cushing反應(yīng),輔助檢查,,,,,,,,,,,,腰椎穿刺,頭顱X線攝片,CT,MRI,DSA,診斷方法,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,輔助檢查,輔助檢查,腰椎穿刺

5、術(shù),西京醫(yī)院神經(jīng)外科,顱內(nèi)壓ICP監(jiān)護(hù),西京醫(yī)院神經(jīng)外科,顱內(nèi)壓ICP監(jiān)護(hù),治療常用藥物,1.脫水劑1.1 高滲脫水劑1.高滲藥物能提高血漿滲透壓，使之高于腦組織，使血漿與腦之間存在滲透壓梯度，水就逆滲透壓梯度移動(dòng)，從腦移向血漿，而使腦組織脫水、腦體積縮小、顱內(nèi)壓降低。2.血漿滲透壓增高及通過血管反射機(jī)能抑制脈絡(luò)叢的濾過和分泌功能使腦脊液產(chǎn)生減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓顯著下降。,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,3.脫水僅發(fā)生于血腦屏障完整的腦組織

6、。4.血管源性水腫，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。5.作用持續(xù)的時(shí)間取決于有效滲透壓梯度能維持多久，即其作用時(shí)間同溶液滲透壓高低及滲透壓活性物質(zhì)通過血腦屏障的時(shí)間有關(guān)。6.停止輸入后一段時(shí)間，血槳滲透壓就可能暫時(shí)低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)從血漿流向腦內(nèi)，使其含水量再度增加，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。7.治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的臨時(shí)治療，或用于治療和預(yù)防腦疝，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。,西京醫(yī)院

7、神經(jīng)外科,,1.1.1　甘露醇a.甘露醇是臨床上最常用的脫水劑。降顱壓機(jī)制主要是通過血—腦和血—腦脊液間滲透壓差而起作用。1 g甘露醇能帶出12.5 ml的水分。20%的甘露醇一次給藥125 ml可使血漿滲透壓提高32.5 mOsm/L，用于治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的臨時(shí)治療，或用于治療和預(yù)防腦疝。b.用法：甘露醇的最低有效劑量每次為0.3～0.5 g/kg體重，而最佳有效劑量為每次1.0 g/k

8、g體重。常用量為每次l～2 g／kg，臨床每次用125～250 ml，靜脈注射或快速滴注(30～40 min滴完），每4～8 h重復(fù)應(yīng)用一次。c.副作用：（1）對(duì)腎臟的損害； （2）應(yīng)用初期引起一過性血容量增加，加重心臟后負(fù)荷，嚴(yán)重者可引起心功能不全； （3）長(zhǎng)期應(yīng)用，血腦屏障破壞，可產(chǎn)生甘露醇抵抗，反而加重腦水腫；（4）劑量過大也可發(fā)生驚厥,1.1.2　甘油a. 提高血漿滲透壓，與水有高度親和力，脫水作用更強(qiáng)。它可進(jìn)入腦內(nèi)，易被細(xì)

9、胞代謝成二氧化碳和水，用后無“反跳”之弊病。多用于慢性顱內(nèi)壓增高或不能手術(shù)切除腦瘤患者，可持續(xù)用數(shù)月之久。B.通常以10％轉(zhuǎn)化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，劑量為每日每公斤休重0.8～1 g，維持4～12 h以上，急性或重度腦水腫效果較好。C.副作用可有頭痛、頭暈、口渴、惡心、嘔吐、腹脹、上腹不適、腹瀉、血壓輕度下降等，但不影響繼續(xù)用藥。靜脈注射的濃度過高可引起溶血、血紅蛋白尿、甚至急性腎功能衰竭。,1.1

10、.3　高滲鹽水a(chǎn).高滲鹽水有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，而且療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。此外，高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)不引起中心靜脈壓和血漿滲透壓的降低，而且還可以恒定地提高腦血流量。b.用法：目前應(yīng)用高滲鹽水的濃度、劑量、時(shí)間尚無統(tǒng)一規(guī)定。使用的濃度有7.5% 、10% 、23.4% 。較常應(yīng)用的方法是7.5%（1.5～5 ml/kg）、10%（1.5～5 ml/kg）、23.4%（0.5～2 ml/kg）不等，每

11、天2～4次，連續(xù)使用2～5 d。 c.副作用：全身性副作用：①高鈉血癥和高氯性酸中毒j及低鉀血癥；②易導(dǎo)致充血性心力衰竭；③血小板聚集能力下降，從而使凝血酶原時(shí)間和部分活化凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，易導(dǎo)致出血；神經(jīng)系統(tǒng)副作用：①可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷等；②顱內(nèi)壓的反跳：可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓的反跳。d.監(jiān)測(cè)血漿滲透壓和血生化，每6～12 h測(cè)定一次，防止血滲透壓超過320 mmol/L，血鈉濃度控制在150～155 mmol/L以下，每

12、天血鈉濃度增加不超過10～20 mmol/L。,1.1.4　血清白蛋白或濃縮血漿 a.血清白蛋白或濃縮血漿不同于甘露醇、甘油這些晶體類脫水劑，它通過提高血漿膠體滲透壓而起脫水降顱壓作用。這種提高血漿膠體滲透壓的療法，可較長(zhǎng)時(shí)間保持良好的血流動(dòng)力學(xué)及氧的運(yùn)輸，而且擴(kuò)張血容量后，使抗利尿激素分泌減少而利尿。此外，尚可補(bǔ)充蛋白質(zhì)，參與氨基酸代謝，產(chǎn)生能量。對(duì)血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者尤其適用。 b.一般用20%～25%人血白蛋白5

13、0ml或濃縮血漿100～200 ml，每日靜脈滴注1～2次。 c.有心功能不全者慎用。血腦屏障廣泛破壞時(shí)，加劇腦水腫。靜脈滴注白蛋白之后，可給予速尿20 ml靜脈注射。 d.主要作為輔助的脫水藥，尤其適于腦水腫伴有低蛋白血癥及小兒患者.,1.2　利尿劑a.應(yīng)用利尿劑治療腦水腫的機(jī)制，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使排出尿量顯著增加而造成整個(gè)機(jī)體的脫水，從而間接地使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓。b

14、.實(shí)驗(yàn)研究顯示強(qiáng)利尿劑速尿，還具有抑制鈉進(jìn)入正常和病變的腦皮質(zhì)及腦脊液的作用，由此可減輕腦水腫的程度和降低腦脊液的生成率（降低40％～70％）。由于腦脊液分泌減少，腦室的腦脊液壓力降低，于是降低顱內(nèi)壓又提高水腫組組與腦脊液之間壓力梯度，有利于水腫液通過腦室壁進(jìn)入腦脊液而消散。c.先決條件是腎機(jī)能良好和血壓正常，對(duì)全身浮腫伴腦水腫者較適用。,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,,,1.2.1　利尿酸鈉a.強(qiáng)效利尿劑主要是抑制腎小管對(duì)鈉、氯、鉀的再吸收

15、，產(chǎn)生利尿、脫水作用快而強(qiáng)。b.一般用量為每次0.5～l ml／kg，成人通常每次可用25～50 ml，加入5%～10 %葡萄糖溶液靜脈注射，維持6～8 h，每天一兩次或經(jīng)6～8 h重復(fù)應(yīng)用，每日劑量可達(dá)100～150 mg。c.對(duì)電解質(zhì)影響大（排氯、鉀），在使用中應(yīng)觀察電解質(zhì)改變，酌情補(bǔ)氯化鉀。適用于腦水腫伴心力衰竭者。1.2.2　速尿a.速尿（呋喃苯氨酸）：其作用機(jī)理與利尿酸鈉相似，且較強(qiáng)增加腎小球?yàn)V過率。成人通常每次20～

16、40 mg，每天兩三次。b.速尿與甘露醇或地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，減輕腦水腫的效果比單用一種者更顯著。速尿?qū)δX水腫合并左心衰竭者尤為適用副作用:代謝紊亂，急性聽力減退（可逆性），胃腸道反應(yīng)，皮疹，偶有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少和貧血等.,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,1.3　其他1.3.1　七葉皂苷鈉a.中藥娑羅子成熟果實(shí)中提取出的一種三萜皂苷鈉鹽。具有抗炎癥、抗?jié)B出、抗水腫以及抗氧自由基的神經(jīng)保護(hù)等作用。在臨床上，七葉皂苷鈉被廣泛應(yīng)用于各種

17、原因引起的腦水腫及伴發(fā)的腦神經(jīng)功能障礙。b.一般用量為20～30 mg加入葡萄糖液或生理鹽水250～500 ml靜脈滴注。其降低顱內(nèi)壓作用緩慢，其生物半衰其為30 h左右，作用持久，而且無水鹽代謝失調(diào)和腎功能損害。C.副作用：（1）過敏性皮疹：全身呈彌漫性潮紅、腫脹，可見粟粒大密集成片的紅色丘疹，一般停藥后消失。（2）靜脈炎：經(jīng)局部熱敷或土豆片敷后，腫脹消退。（3）肝腎臟功能損害：有極少數(shù)報(bào)道七葉皂苷鈉引起肝功能損害，急性腎功能損

18、害出現(xiàn)，經(jīng)停藥并對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,1.3.2.　醋氮酰胺（醋唑磺胺）a.醋氮酰胺能抑制腎小管的碳酸酐酶，使碳酸形成減少，腎小管中氫和鈉離子的交換率降低，大量水分隨鈉排出而起利尿作用。b.同時(shí)也抑制脈絡(luò)叢的碳酸酐酶，使腦脊液分泌減少，從而降低顱內(nèi)壓。c.長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生低血鉀、酸中毒，故須加服氯化鉀和碳酸氫鈉。腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能嚴(yán)重減退和肝昏迷者忌用。一般用量為0.25～0.5 g，每天口服兩三次。,

19、2 腎上腺皮質(zhì)激素a.臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)腎上腺皮質(zhì)激素是目前預(yù)防和治療腦水腫重要藥物。b.在用藥前后行腦血管造影、腦CT、腦MRI等的對(duì)比觀察可見到水腫減輕，特別是血管源性腦水腫停止發(fā)展。臨床療效上顯示腦水腫、顱內(nèi)高壓的癥狀和體征改善，大腦半球血流量增加，腦電圖變化改善或復(fù)常。c.激素的主要作用是：減少腦毛細(xì)血管的通透性，增加腎血流量使腎小球過濾率增強(qiáng)，直接影響腎小管的再吸收，抑制垂體后葉分泌抗利尿激素等，從而防止或減輕腦水腫。,,

20、2.1　糖皮質(zhì)素a.用于腦外傷后腦水腫、缺血缺氧性腦水腫、中毒性腦水腫、高原性腦水腫等具較好療效，尤其是早期應(yīng)用，療效更佳。b.對(duì)各種炎癥性腦水腫，如病毒性、細(xì)菌性感染，在應(yīng)用強(qiáng)大抗病毒、抗生素同時(shí)，短期使用糖皮質(zhì)素對(duì)減輕腦水腫具較好療效。c.對(duì)腦腫瘤性腦水腫也具有較好減輕腫瘤周圍腦水腫的作用。此外，臨床上對(duì)過度失水、外傷疑有顱內(nèi)血腫不宜用高滲或利尿劑脫水者，或有血壓過低、休克所致腦血流灌注減少而用滲透性脫水劑出現(xiàn)腦水腫者，用糖皮

21、質(zhì)素較好.,D.地塞米松和倍他米松的抗腦水腫作用最強(qiáng)，常為首選藥物。通常使用的有：強(qiáng)的松5～10 MG口服，每天3次。靜脈滴注：地塞米松靜脈滴注10～20 MG／D。一般用藥12～36 H起作用，4～5 D內(nèi)達(dá)到最大效益，維持6～9 D或至病情明顯好轉(zhuǎn)為止。如病清嚴(yán)重可加大劑量（有達(dá)到60 MG／D），而取得良效。甲基強(qiáng)的松龍1000～500 MG／D。因此類藥物無立刻降顱內(nèi)壓的作用，故不能用于緊急降顱內(nèi)壓之目的。E.副作用：可導(dǎo)致或

22、誘發(fā)消化道出血與潰瘍，白血病樣反應(yīng)，切勿誤為感染。皮質(zhì)類固醇增多綜合征、電解質(zhì)紊亂水潴留、精神癥狀、肌萎縮、誘發(fā)感染、糖尿病等。少見并發(fā)癥稱為“類固醇依賴腦”，此類患者用藥一定時(shí)間后，迅速減少劑量或突然停藥可發(fā)生顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，而需再增加藥量和繼之以更緩慢的速度減量。,西京醫(yī)院神經(jīng)外科,a.近年來證實(shí)醛固酮具有抗腦水腫的作用，能使腦瘤患者和切除腎上腺動(dòng)物的腦水腫減輕。b.醛固酮的拮抗劑―螺旋內(nèi)酯（安體舒通）能緩解假腦瘤患者的顱內(nèi)高壓癥狀