抗菌藥物臨床合理技術(shù)應(yīng)用技術(shù)

1、本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則?？咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。,一、

2、總則,抗生素<抗菌藥物（合成）<抗微生物藥物<抗感染藥物（抗蠕蟲）,,非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；,限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；,特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： ①.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； ②.需要嚴(yán)格控制使

3、用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； ③.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； ④.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,一、總則,頭孢匹羅、氨曲南、美羅培南亞胺培南-西司他丁、莫西沙星萬古霉素、夫西地酸、伏立康唑,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制二級(jí)以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、

4、醫(yī)院感染等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。,二、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé),抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)測(cè)，定期分析評(píng)估，培訓(xùn)和宣傳）,二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染 專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu) 各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理工作。,,三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種 ；同一

5、通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。對(duì)頭霉素類、三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進(jìn)行了限定。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。

6、,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,2012年抗菌藥物專項(xiàng)治理,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案評(píng)分相關(guān)指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物

7、品種選擇和使用療程合理。 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系,定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送

8、檢率不得低于30%。其中接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項(xiàng)檢查可作為計(jì)算微生物標(biāo)本送檢率：1.無菌體液細(xì)菌涂片；2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗(yàn)；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM試驗(yàn)；7.血

9、清降鈣素原檢驗(yàn)（PCT）,加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù),四、監(jiān)督管理,抗菌藥物合理應(yīng)用的基本思路,治療用藥和預(yù)防用藥？,一、抗菌藥物的治療性應(yīng)用,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 指證：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查盡早查明病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 住院病人：用

10、藥前，先培養(yǎng)。 危重患者：先經(jīng)驗(yàn)治療。,二、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,◆I類切口（無菌切口）僅限于幾種有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥物 ①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器；③異物植入手術(shù)；④ 病人因素：高齡>70歲、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷、惡性腫瘤放、化療中，其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下等。 ◆II類切口（沾染切口）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物◆0類切口 僅限于幾種有

11、高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥物★III類切口（感染切口）應(yīng)在術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物,手術(shù)預(yù)防抗菌藥物的適應(yīng)癥,1、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉

12、開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500 ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,2、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物（續(xù)）,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物（續(xù)）,注：1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌

13、藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。,選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。

14、頭孢類抗菌藥物為首選； 頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防； 氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥； 大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥； 糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素； 碳青霉烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥。,手術(shù)預(yù)防用藥物選擇,抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而已，一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小

15、時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南）。注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，手術(shù)預(yù)防用藥短程使用，一般單次即可。 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)：減少藥物不良反應(yīng)、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株、不易引起菌群失調(diào)、減輕病人負(fù)擔(dān)、有效利用資源減少浪費(fèi)、減輕醫(yī)護(hù)工作量,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī),抗菌藥物合理性應(yīng)用,抗菌藥物合理性應(yīng)用,三、抗菌藥物應(yīng)用案例分析,實(shí)例一：患者，男，40歲

16、，右膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2010年3月1日10:00～11:45 用藥目的：預(yù)防 用藥情況（2種12天）： 3月1日14:30～3月4日8:00，頭孢呋辛2.0＋NS 250ml bid 靜滴 3月4日9:10～3月9日8:00，阿齊霉素0.5＋GS 250ml qd 靜滴,用藥分析：患者膝關(guān)節(jié)置換Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，有異物植入，有用藥指征。評(píng)價(jià)結(jié)果

17、：有適應(yīng)證 合 理：Ⅰ類手術(shù)有異物植入；途徑；術(shù)中無須追加。 不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)；溶媒量大；術(shù)前未用藥；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)；無更換藥品依據(jù)。,實(shí)例二：女，30歲，妊娠39周羊膜早破 即刻剖宮產(chǎn)術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2010.12.4 9:10～10:02 用藥情況：（預(yù)防 3種 4天） 克林霉素0.6+鹽水20ml 靜滴 12.4 8:

18、30 頭孢呋辛2.0＋NS 250ml bid 靜滴12.4 12:00～12.8 10:40 甲硝唑0.5＋NS 250ml bid 靜滴12.4 12:00～12.7 10:50,用藥分析：剖宮產(chǎn)術(shù)，有手術(shù)預(yù)防用藥高危因素，屬有適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證 合 理：II類切口有指征；每日用藥次數(shù)；途徑；術(shù)前0.5～2h內(nèi)用藥；術(shù)中無須追加。 不合理：藥物選擇不符合規(guī)定、起點(diǎn)高；單

19、劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征；手術(shù)前后無須更換藥物；每日用藥次數(shù)；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)。,三、抗菌藥物應(yīng)用案例分析,實(shí)例三:女，65歲，尿路感染（糖尿病、高血壓2級(jí)極高危型） 住院時(shí)間： 6月2日～ 6月10日，6月2日入院T 36.5 ℃ 用藥期間T均正常， WBC 4.38×109/L、尿路感染癥狀 用藥情況（治療 2種 6天）

20、 6月3日12:20～ 6月9日10:00 頭孢哌酮/舒巴坦6.0 +鹽水100ml qd 靜滴 環(huán)丙沙星注射液0.2 qd 靜滴,三、抗菌藥物應(yīng)用案例分析,用藥分析：患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬有適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證 合 理：有細(xì)菌感染診