抗菌藥物合理應(yīng)用概述

1、抗菌藥物合理應(yīng)用概述,2024/2/19,2,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知,國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號 一、持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。 二、注重提高二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平,2024/2/19,3,主要內(nèi)容,一、概述二、抗菌藥物的作用機(jī)制與藥動學(xué)三、細(xì)菌的耐藥性四、抗菌藥物的分類五、抗菌藥物的不良反應(yīng)六、抗

2、菌藥物的相互作用七、抗菌藥物的合理應(yīng)用,2024/2/19,4,細(xì) 菌,人 體,,,,,,,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,ADR,PHARMACOKINETICS,抗菌藥物,抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。

3、 　過去對PK與PD多是分割看待，近年來國外關(guān)于PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。,2024/2/19,5,一、抗菌藥物概述抗生素發(fā)展的歷史：a、19世紀(jì)70年代，法國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)有些微生物可以抑制炭疽桿菌，提出了利用微生物抑制另一種微生物的現(xiàn)象來治療感染性疾?。籦、1928年弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)能殺死致命的細(xì)菌的青霉菌，青霉素治愈了梅毒和淋病c、1936年，磺胺的臨床應(yīng)

4、用開創(chuàng)了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀(jì)元d、1944年新澤西大學(xué)分離出第二種抗生素鏈霉素，有效治愈另一種可怕的傳染病：結(jié)核e、1948年四環(huán)素的出現(xiàn)，這是最早的“廣譜”抗生素，當(dāng)時看來它能在還未確診的情況下有效地使用。f、1956年禮來公司發(fā)明了萬古霉素，被稱為抗生素的最后武器，它對G+細(xì)菌細(xì)胞壁、細(xì)胞膜和RNA有三重殺菌機(jī)制h、到80年代的喹諾酮類的問世,抗生素的本質(zhì)：是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所

5、產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。現(xiàn)在臨床常用的抗生素有轉(zhuǎn)基因工程菌培養(yǎng)液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。,2024/2/19,7,抗菌藥物,定義：系指具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的定義：本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真

6、菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。,二、抗菌藥物的作用機(jī)制與藥動學(xué),2024/2/19,9,抗菌藥物的作用機(jī)制,根據(jù)主要作用靶位不同，作用機(jī)制可分為:干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長繁殖 β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、桿菌肽損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用多肽類（萬古霉素、多粘菌素）多烯類（兩性霉素、制霉菌素、咪康唑等）影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)氨

7、基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等抑制細(xì)菌核酸的合成，阻礙遺傳信息的復(fù)制，喹諾酮類、利福平其他抑制細(xì)菌葉酸代謝（TMP）抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成（異煙肼、乙硫異煙肼）,抗菌藥物的PK/PD理論簡介,2024/2/19,11,2024/2/19,12,抗菌藥物的體內(nèi)過程,藥物吸收 選擇給藥途徑血藥濃度、感染部位、感染程度藥物分布 分子大小、血漿蛋白結(jié)合率、極 性（脂溶性、水溶性）

8、藥物代謝肝臟是藥物代謝的主要場所，脂溶性高的藥物轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)而易于排出，（氧化、還原、水解與結(jié)合)藥物排泄經(jīng)腎臟和膽道排泄是抗菌藥的重要排泄途徑非脂溶性藥物在體內(nèi)不被代謝，以原形藥經(jīng)尿排出,2024/2/19,13,2024/2/19,14,,抗生素后效應(yīng)（postantibiotic effects， PAE）系指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對其作用靶細(xì)菌特有的效應(yīng)。

9、 PAE的機(jī)理可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長時間結(jié)合，而致細(xì)菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長時間延遲所致。,抗生素后效應(yīng)（PAE）,2024/2/19,15,抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PLAE）,指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細(xì)菌形態(tài)改變，可增加吞噬細(xì)胞（人體自身防御機(jī)制）的識別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥物與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長。（目前研究發(fā)現(xiàn)“頭孢地嗪”“克拉霉素”有這方面作

10、用） PLAE是抗生素在體內(nèi)PAE時間較長的主要機(jī)制。,Craig WA. Eur J Clin Microbils Infect Dis, 1993;12 (Suppl 1): 6-8,2024/2/19,16,MPC-防細(xì)菌變異濃度,MPC（Mutant Prevention Concentration)藥物的臨界濃度值，高于該值，選擇性耐藥的變異菌株增殖發(fā)生率很小實驗表明MPC通常高于MIC 4-8倍應(yīng)

11、用MPC值，能預(yù)測在達(dá)到根除感染目的同時，兼顧防止耐藥性的產(chǎn)生小記：目前只有喹諾酮類藥物有以上特點，為了防止耐藥性發(fā)生，要提高用藥濃度方法為單次高劑量或極量。,Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438,2024/2/19,17,服藥后時間,,,,,,,,MIC,MPC,,,血清或組織中藥物濃度,MSW,MPC-防細(xì)菌變異濃度

12、（mutant prevention concentration，MPC）,抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達(dá)到預(yù)期的治療成功，但也不會選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。,PK/PD模型中各部分的關(guān)系,2024/2/19,19,PK / PD parameters,,‘ｈｏｕｒ,（μg/mL）,,,,Cma

13、x,,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,,,,AUC,BC,2024/2/19,20,抗生素藥代學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類,根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān) 。時間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加。與時間有關(guān)但半衰期或PAE較長：此種分類也為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案提供重要

14、依據(jù)。,2024/2/19,21,1、濃度依賴性藥物,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等。其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量，對于治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物尤應(yīng)注意。用于評價濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有： SBA（血清殺菌活性）FBAAUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC等,2024/2/19,22,當(dāng)血藥

15、濃度>致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。這類藥有：β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類,2、時間依賴性抗生素,2024/2/19,23,時間依賴性抗菌藥物,評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為T>MIC時間依賴性藥物T>MIC大于給藥間隔時間的50%，臨床療效較好。超過MIC9

16、0濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（% of dose interval）用% T>MIC表示， % T>MIC若?40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果 % T>MIC若?60%-70%表示殺菌效果很滿意,2024/2/19,24,% T>MIC的臨界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,2024/2/19,25,T>MIC與療效的關(guān)系,對于β-內(nèi)

17、酰胺類藥物， % T>MIC的時間達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗性動物肺炎鏈球菌肺炎， % T>MIC的時間達(dá)到40-50%，動物的存活率可達(dá)90-100%。,Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217,2024/2/19,26,3、時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物,阿齊霉素等部分大環(huán)內(nèi)酯類 、鏈陽菌素

18、類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。 主要評價指標(biāo)： AUC/MIC， T>MIC T1/2ß PAE 如氟康唑，AUC0-∝/MIC

19、=20可獲得較好療效。,Craig WA. Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.),2024/2/19,27,機(jī)體因素,機(jī)體防御機(jī)能體液免疫細(xì)胞免疫生理功能老年人 生理功能減退和組織器官萎縮新生兒 不同的生理、代謝過程妊娠期婦女 生理學(xué)特點改變（血漿容量增多，血漿蛋白量減少，腎血流量，腎

20、小球濾過率和肌酐清除率均增加，可使經(jīng)腎清除藥物清除加快，血濃降低）局部因素局部隱蔽膿腫、阻塞性病灶、感染部位異物,2024/2/19,28,三、細(xì)菌的耐藥性,2024/2/19,29,細(xì)菌耐藥性,細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。解決細(xì)菌耐藥問題，不能單純依靠開發(fā)抗生素，因為許多細(xì)菌耐藥性是在和抗生素接觸過程中產(chǎn)生的。 合理使用抗生素對細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要影響。合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長

21、率，有效控制耐藥菌感染、減少耐藥菌交叉感染、降低院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率以及延長抗生素的使用壽命,2024/2/19,30,細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性種類 1、天然或突變耐藥性：即染色體介導(dǎo)的耐藥性 2、獲得耐藥性或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性：易于傳播 轉(zhuǎn)化 耐藥菌溶解使釋放DNA進(jìn)入敏感菌　　 轉(zhuǎn)導(dǎo)　　　 通過噬菌體

22、傳導(dǎo)耐藥基因　　 接合 菌間直接傳遞 易位或轉(zhuǎn)座,2024/2/19,31,細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制 1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶 β—內(nèi)酰胺酶 2、抗菌藥物作用靶位改變 3、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性 4、主動外排作用 5、形成細(xì)菌生物被膜,2024/2/19,32,產(chǎn)ESBLs大腸

23、埃希菌的檢出率高達(dá)56.8% 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)42.3% 多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6% 多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48% 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9%青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 22.3%,目前中國耐藥菌株的現(xiàn)狀,2024/2/19,33,細(xì)菌耐藥性的防治措施,制訂系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素濫用造成的耐藥菌快速出現(xiàn)和廣泛傳播對臨床常見致病菌進(jìn)行細(xì)

24、菌耐藥性監(jiān)測根據(jù)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的作用機(jī)制，不斷研究開發(fā)新的抗生素，有效控制日益嚴(yán)重的耐藥菌感染問題,2024/2/19,34,四、抗菌藥物的分類,2024/2/19,35,抗感染藥物分類 青霉素

25、 頭孢烯類 頭孢菌素類

26、 頭霉烯類 ß-內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類

27、 單環(huán)ß-內(nèi)酰胺類 ß-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑

28、 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類

29、 利福霉素類 抗結(jié)核藥物 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥

30、 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥

31、 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物

32、 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥,,,,,,,,2024/2/19,36,抗菌藥物 ß-內(nèi)酰胺類青霉素類 頭孢菌素類 非典型ß-內(nèi)酰胺類,,,,,,,2024/2/19,37,

33、天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （鄰氯西林）、雙氯西林 廣譜氨基青霉素： 氨芐西林、阿莫西林 廣譜羥芐青霉素： 羥芐西林

34、 替卡西林 廣譜磺基青霉素： 磺芐西林 廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林 阿洛西林

35、 哌拉西林 美洛西林,青霉素類,,2024/2/19,38,,,1代 頭孢唑啉、頭孢拉定等 2代 頭孢呋辛 頭孢孟多

36、 3代 頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟、頭孢地嗪 4代 頭孢吡肟、頭孢匹羅,,頭孢菌素類,,2024/2/19,39,碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?

37、 美羅培南（美平） 帕尼培南/倍他米?。吮秾帲?單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南（君刻單）G-窄譜 

38、 頭霉素類：頭孢西丁  頭孢烯類：氟氧頭孢、拉氧頭孢 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑（無殺菌作用） 1.羥氨芐西林/棒酸

39、 2.替卡西林/棒酸 3.氨芐西林/舒巴坦（鮑曼不動桿菌） 4.頭孢哌酮/舒巴坦

40、 5.哌拉西林/他唑巴坦（對酶抑制）,非典型 ?-內(nèi)酰胺類,,,2024/2/19,40,青霉素類抗生素共同特點,繁殖期殺菌劑（活動期）對人類毒副作用小易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克，須作皮試易被β-內(nèi)酰胺酶水解、滅活，不耐酸溶媒用NS，溶液量要小，最好100ml配成相應(yīng)濃度，不要用GS，會加快水解，注意：過敏源多為其水解產(chǎn)物。,青霉素G 6-氨基青霉烷酸（6-APA）,2024/2/19

41、,41,青霉素類抗生素,主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物：如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 。特點窄譜：革蘭陽性菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、消化鏈球菌等，對厭氧破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等、嗜血桿菌屬、致病螺旋體及放線菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐藥臨床應(yīng)用：上述細(xì)菌引起的感染。青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎,2024/2/19,42,青

42、霉素類抗生素,耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等。特點耐酶、耐酸窄譜限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。組織滲透性好，能透過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，難透過血腦屏障。,2024/2/19,43,青霉素類抗生素,氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）特點廣譜青霉素不耐酶 抗菌譜廣，對陽性菌的活性與青霉素類似，對腸桿菌屬、李斯特菌作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用：輕中度

43、感染：慢支急性發(fā)作、鼻竇炎、中耳炎、肺炎、腦膜炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎等,2024/2/19,44,青霉素類抗生素,抗假單胞菌青霉素類羧基青霉素（羧芐西林、替卡西林）酰脲類青霉素（哌拉西林，阿洛西林，美洛西林）特點抗菌譜廣，不耐酶、對銅綠假單胞菌有效。哌拉西林與氨基糖苷類合用可起協(xié)同作用(粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者）臨床應(yīng)用：治療包括銅綠假單胞菌等各種非產(chǎn)酶菌引起的感染。,2024/2/19,45,頭孢菌素類,7-氨基頭孢烯酸（

44、7-ACA）,2024/2/19,46,一代頭孢菌素,代表品種: 頭孢唑啉，頭孢拉定特點青霉素酶穩(wěn)定廣譜，對革蘭陽性菌的作用非常強(qiáng)；對社區(qū)獲得的革蘭陰性菌有活性：奇異變形桿菌、大腸桿菌、克雷白菌等。對G－ 桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對腸球菌、MRSA 、銅綠假單胞菌無效，厭氧菌不敏感。有腎損害（頭孢拉定口服劑型腎損害尚可）不能透過血腦屏障臨床應(yīng)用：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌、及敏感陰性菌引起的輕中度及部分重度

45、感染。,2024/2/19,47,二代頭孢菌素（cap常用）,代表品種：頭孢呋辛,頭孢孟多,頭孢替安特點:對部分G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（呋辛：腸桿菌科的質(zhì)粒介導(dǎo)酶穩(wěn)定）對G＋菌如金葡菌保留較好的活性，但不如一代頭孢菌素）、腎毒性↓抗陰性桿菌↑↑,大腸桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、產(chǎn)酶嗜血流感桿菌等對銅綠假單胞菌、腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中(頭孢替安難以透過血腦屏障）頭孢替安最好在注射前做皮膚

46、敏感實驗,目前衛(wèi)生部推薦：頭孢呋辛。頭孢呋辛不可與氨基糖苷類抗生素混合，與萬古混合可發(fā)生沉淀。65歲以上的患者給藥量可減少至正常量的2/3-1/2，每日劑量不超過3g有研究指出頭孢孟多會消耗血液中vitk，使其減少，從而加大出血風(fēng)險，有類似或者出血傾向的疾病患者不要用，若出現(xiàn)出血可予vitk臨床應(yīng)用：輕度、中度感染， 包括部分產(chǎn)酶耐藥菌感染，有厭氧菌的混合感染。,2024/2/19,48,三代頭孢菌素,代表品種：頭孢噻肟，頭孢他啶

47、，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢地嗪，頭孢甲肟特點對多種革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗陰性桿菌（部分對銅綠假單胞菌有效）對G＋菌作用↓腸球菌無效、多數(shù)脆弱擬桿菌耐藥三代頭孢對血腦屏障穿透性較高（頭孢哌酮除外）年齡大于80歲，頭孢他啶一日不超過3g(處方集)頭孢曲松，半衰期長，一日多一次給藥，也適用性病；頭孢哌酮在膽汁中含量很高，也適用肝膽系感染性疾病。頭孢地嗪：有免疫協(xié)同作用臨床應(yīng)用：治療重度感染，特別

48、是產(chǎn)酶耐藥菌引起的感染及以革蘭陰性桿菌感染為主的混合感染。頭孢他啶可聯(lián)合氨基糖苷類用于嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱的病人,2024/2/19,49,四代頭孢菌素,主要品種：頭孢吡肟,頭孢匹羅,頭孢噻利特點抗菌譜更廣：對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌↑對銅綠假單胞菌與頭孢他啶似β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性↑↑，對由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的AmpC 酶穩(wěn)定。對超廣譜酶（E

49、SBLs）不穩(wěn)定頭孢噻利(給藥前進(jìn)行皮內(nèi)試驗）臨床應(yīng)用：用于耐藥革蘭陰性桿菌尤其是產(chǎn)AmpC 酶菌株所致醫(yī)院內(nèi)感染及免疫缺陷者。,2024/2/19,50,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較,2024/2/19,51,合理使用頭孢菌素類藥物注意,防治過敏反應(yīng)：與青霉素類有交叉過敏現(xiàn)象（10%）可能引起二重感染：如出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)考慮偽膜性腸炎可能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起耐藥抗菌活性與血藥濃度超過病原菌的MIC的時間有關(guān),2024/2/

50、19,52,頭霉素類,代表品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西?。ú贿m頭孢類）特點 廣譜（ G＋、G－，尤其對大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感桿菌屬及脆弱類桿菌有很強(qiáng)抗菌力，對腸球菌無效）抗菌活性與第二代頭孢菌素類相近 對產(chǎn)ESBLs菌有效（對大腸桿菌、變形桿菌、脆弱類桿菌等各種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定）頭孢西丁，對厭氧菌也有滅殺作用，故使用時無需再合并甲硝唑，也適用：腹腔、口腔、生殖器等含厭氧菌感染疾病，易過敏。美唑、米諾用藥前

51、宜進(jìn)行皮試,2024/2/19,53,氧頭孢烯類,拉氧頭孢新型半合成β-內(nèi)酰胺類的廣譜抗生素，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對G－和厭氧菌具有良好抗菌作用，對G＋菌作用略弱，對綠膿桿菌抗菌作用較弱抗菌譜與抗菌活性和第三代頭孢菌素相仿可增加出血傾向,2024/2/19,54,頭霉素類臨床應(yīng)用,適用于鏈球菌屬（腸球菌除外）、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌、類桿菌屬細(xì)菌所引起的感染：泌尿生殖系統(tǒng)感染盆腔感染敗血癥,2024/2

52、/19,55,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑,細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸） 舒巴坦（對奈瑟菌和不動桿菌有效，大劑量注射給藥可出現(xiàn)高鈉血癥，一日最高劑量不超過4g，結(jié)構(gòu)與青霉素母核相似，故青霉素過敏者應(yīng)禁用舒巴坦） 他唑巴坦（最強(qiáng)）作用使某些對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）重新敏感；,2024/2/19,56,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合

53、制劑,阿莫西林/克拉維酸（不宜肌內(nèi)注射，溶媒為生理鹽水）氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦鈉主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱擬桿菌及腸球菌感染，假單胞菌無效。口服用于一般感染。,2024/2/19,57,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其制劑,哌拉西林/三唑巴坦（特治星）較前面增強(qiáng)了對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的活性，銅綠假單胞菌有效頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）對葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、大腸桿菌、克雷白

54、桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌等有效主要經(jīng)膽汁排泄，復(fù)方制劑較其中單種成分的最低抑菌濃度值降低達(dá)4倍本品對鮑曼不動桿菌敏感性較高,2024/2/19,58,單環(huán)菌素類(Monobactams),代表品種氨曲南（兒科，可替代氨基糖苷類、喹諾酮類）特點對革蘭陰性需氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用，但可被ESBLs水解。對厭氧菌作用弱， 對革蘭陽性菌無作用不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定分子量小，抗原性弱，

55、較少引起變態(tài)反應(yīng)，與青霉素之間無交叉過敏反應(yīng)本品與頭孢西丁，在體內(nèi)與體外起拮抗作用（藥品說明書），與奈夫西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌（處方集）,2024/2/19,59,單環(huán)菌素類(Monobactams),臨床應(yīng)用產(chǎn)酶耐藥革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、沙雷菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌的各種感染用于治療醫(yī)院內(nèi)感染（免疫缺陷患者的醫(yī)院內(nèi)感染）懷疑合并厭氧菌或陽性菌感染者須與其他類藥物聯(lián)用,2024/2/19,60,碳青霉烯類（

56、Carbapenems）,代表品種：亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南 特點超廣譜（G＋、G－、厭氧菌、多重耐藥菌、產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌）,抗菌作用很強(qiáng)。（厄他培南對銅綠假單胞菌作用不強(qiáng)，不得使用含有葡萄糖的稀釋液）對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌耐藥，對腸球菌抗菌作用差亞胺培南、帕尼培南在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解滅活，故需與西司他汀(cilastatin) 合用。美羅培南對腎脫氫

57、肽酶穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用半衰期較短。,2024/2/19,61,碳青霉烯類臨床應(yīng)用,腸桿菌科多重耐藥菌感染、不動桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌重癥感染、脆弱擬桿菌病原不明的重癥感染，特別是醫(yī)院獲得性重癥感染中性粒細(xì)胞減少免疫缺陷者重癥感染泰能避免用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú贿m用于腦膜炎治療），美羅培南用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尚可用于年齡在3個月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者比阿培南誘發(fā)驚厥的作用比亞胺培南、厄他培南弱不宜作為一線用藥，更不應(yīng)

58、作為預(yù)防用藥。,2024/2/19,62,ß-內(nèi)酰胺類特點,多數(shù)為濃度非依賴性抗生素。 對革蘭陽性菌有一定PAE，對革蘭陰性菌沒有PAET>MIC對治療效果有較好預(yù)見作用.半衰期普遍較短，需多次給藥.持續(xù)靜脈滴注療效可能優(yōu)于間歇多次給藥. 同時藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)更優(yōu).不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān).,2024/2/19,63,氨基糖苷類抗生素,抗結(jié)核桿菌鏈霉素、卡那霉素抗革蘭氏陰性桿菌慶大霉素，妥布霉素，

59、小諾霉素，西索米星阿米卡星，異帕卡星，奈替米星，依替米星抗G+菌、G-菌核糖霉素，福提米星。具有特定用途：淋球菌――大觀霉素局部用――新霉素腸道用――巴龍霉素,2024/2/19,64,氨基糖苷類抗生素特點,為濃度依賴性藥物殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)作用機(jī)制阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,為靜止期殺菌劑高度極性化合物，水溶性好，不易溶于脂肪，胃腸道很少吸收，組織濃度低于血藥濃度，體內(nèi)不代謝，90%以原型從尿中排出對需氧革蘭

60、陰性桿菌具有強(qiáng)大殺菌作用常與廣譜青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)用，用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌屬所致的重癥感染。,2024/2/19,65,氨基糖苷類抗生素特點,具有2~4小時的抗生素后效應(yīng)（PAE）耳毒性包括前庭功能損害和聽神經(jīng)損害腎毒性臨床應(yīng)用需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）感染、MSSA感染，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療中重度感染，(其中阿米卡星對多數(shù)氨基糖甙類鈍化酶穩(wěn)定，故尤其適用于治療革蘭氏陰性桿菌對卡那霉素、慶大霉素

61、或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴(yán)重感染。),2024/2/19,66,氨基糖苷類藥效學(xué),腎小管上皮細(xì)胞與內(nèi)耳對氨基甙類的攝取在較低藥物濃度時便可達(dá)到飽和, 因此,較高血藥濃度不一定導(dǎo)致副反應(yīng)增加 體外實驗發(fā)現(xiàn),反復(fù)多次給藥可使革蘭陰性需氧菌對藥物攝取減少,即產(chǎn)生所謂適應(yīng)性耐藥氨基甙類適于每日一次給藥,2024/2/19,67,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素macrolides,十四元環(huán)紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素，氟紅霉素十五元環(huán)阿奇霉素

62、十六元環(huán)柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素，美歐卡霉素,2024/2/19,68,新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,特點抗菌譜擴(kuò)大，覆蓋 G+ /G-球菌, 嗜血桿菌，厭氧菌，部分 G-桿菌，非細(xì)菌微生物對G+菌有良好抗菌活性。對厭氧球菌，支原體，衣原體，彎曲菌，軍團(tuán)菌，幽門羅旋桿菌，鳥結(jié)核桿菌具有抗菌作用.對酶穩(wěn)定性低阿奇霉素、克拉霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。,2024/2

63、/19,69,新大環(huán)內(nèi)酯類特性,對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高: 羅紅霉素，克拉霉素藥代動力學(xué)特征明顯改善：半衰期延長(阿奇霉素近70小時 )組織濃度>血濃度，藥物不易透過血腦屏障,主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)PAE長，約 4小時不良反應(yīng)少,主要為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎,2024/2/19,70,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床應(yīng)用,可作為青霉素過敏的替代產(chǎn)品，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染、白喉和白喉帶菌者用于肺炎支

64、原體、肺炎衣原體和其他非典型病原體所致鸚鵡熱、回歸熱、軍團(tuán)病、百日咳等新大環(huán)內(nèi)酯類尚可用于獲得性呼吸道感染（嗜血流感桿菌）、沙眼衣原體、脲原體所致泌尿生殖系感染、單純性淋病,2024/2/19,71,喹諾酮類分類,泌 尿 道 感 染,全 身 感 染,2024/2/19,72,喹諾酮類抗菌藥(Quinolongs),三代：70年代后期，在6位上加了一個氟原子后--氟喹諾

65、酮類 諾氟沙星 、培氟沙星、環(huán)丙沙星 、依諾沙星、氧氟沙星 、左氧氟沙星、洛美沙星 、司帕沙星,2024/2/19,73,三代喹諾酮類抗菌藥特點,明顯提高抗G－作用，如腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，對革蘭陽性菌如金葡菌、鏈球菌等有活性對軍團(tuán)菌，分枝桿菌，支原體、衣原體、結(jié)核桿菌有活性口服吸收良好，血藥濃度相對較高，半衰期長，3~7小時。組織分布廣，組織穿透力強(qiáng),2024/2/19,74,喹諾酮類

66、抗菌藥,第四代： 90年代加替沙星 、莫西沙星、吉米沙星特點擴(kuò)大抗菌譜，對革蘭陽性球菌如金葡菌、鏈球菌抗菌活性↑對軍團(tuán)菌，分枝桿菌，衣原體，對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌活性。對厭氧菌活性增強(qiáng)，如脆弱擬桿菌藥代動力學(xué)進(jìn)一步改善，半衰期↑莫西沙星12小時、加替沙星、吉米沙星6~8小時。組織分布廣，組織穿透力強(qiáng)。,2024/2/19,75,喹諾酮類不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為抽搐、癲癇樣光敏反應(yīng)：司帕沙星（典型）

67、關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：培氟沙星心臟毒性: QT間期延長 格帕沙星肝毒性: ALT/AST升高對血糖的影響：加替沙星,2024/2/19,76,糖肽類抗生素（Glycopeptides）,主要品種萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧,2024/2/19,77,糖肽類抗生素特點,對各種革蘭陽性菌包括球菌和桿菌均具有強(qiáng)大的抗菌作用，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、鏈球菌和腸球菌對糖肽類非常敏感大多數(shù)革蘭陰

68、性菌耐藥去甲萬古霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，抗菌作用略強(qiáng)于萬古霉素,2024/2/19,78,糖肽類抗生素,屬快速殺菌劑，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成口服不吸收，分布廣泛，迅速分布到各組織和體液中，腦膜炎時，可部分透過血腦屏障，腦脊液中濃度為血濃度的7~20%。 主要以原型經(jīng)腎臟排泄半衰期長，萬古霉素6小時；替考拉寧77 小時（首劑加倍），可每日一次單獨靜脈給藥,2024/2/19,79,糖肽類抗生素,萬古霉素有耳腎毒性，一般不與氨基糖苷