抗菌藥物的合理應用

1、抗菌藥物的合理應用,陶 健 副主任藥師 2012年8月,抗菌藥物的合理應用,抗菌藥物臨床應用管理辦法臨床抗菌藥物的合理應用,,抗菌藥物是我們醫(yī)生手中的武器抗菌藥物是一把雙刃劍！??！抗菌藥物一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴重傷害?。?！,抗菌藥物,近年來由于對抗菌藥物的過分依賴和濫用，使抗菌素在治療的同時，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”！,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第五條 抗

2、菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；,抗菌藥物臨床應用管理辦法,（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影

3、響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。2012年河南省分級管理目錄.doc,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第

4、十六條 醫(yī)療機構應當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構不得采購。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第二十條 醫(yī)療機構應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險

5、和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補品種）中的抗菌藥物品種。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第二十四條 具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處

6、方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。 二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)本機構培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。 其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第二十五條 抗菌藥物臨床應用

7、知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應當包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應的防治

8、。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第二十九條 醫(yī)療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其處方權：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定

9、使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第五十二條 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；（三）使用本機構抗菌藥

10、物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門按照《鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理條例》第三十八條有關規(guī)定處理。,抗菌藥物臨床應用管理辦法,第五十四條 未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站擅自使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以一萬元以下罰款。,臨床抗菌藥物的合理

11、應用,第一節(jié) 基本概念第二節(jié) 抗菌藥物科學發(fā)展簡史第三節(jié) 抗菌藥物的分類第四節(jié) 常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項第五節(jié) 抗菌藥物的使用現(xiàn)狀第六節(jié) 臨床抗菌藥物的合理應用,基本概念,抗感染藥物 anti-infective agents 抗微生物藥物 anti-microbial agents抗菌藥物 antibacterial agents抗生素 antibiot

12、ics,基本概念,抗感染藥物 anti-infective agents 包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物,基本概念,抗微生物藥物（anti-microbial agents） 是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥,基本概念,抗菌藥物（antibacterial agents）

13、 指對細菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成抗菌藥。,基本概念,抗生素 Antibiotics 系指由細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具由抗病原體或其他活性的一類物質,基本概念,抗菌藥物后效應 PAE（post antibiotic effect)撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應。,抗感染藥物,抗感染藥物名詞之間的關系,抗微生物藥物,抗菌藥物,抗生素,,第二節(jié)抗生素科學發(fā)展簡史,磺 胺,1

14、935年: 染料百浪多息—磺胺類藥(德國)面世多馬克因此獲得1939年的諾貝爾獎,,抗菌藥的發(fā)現(xiàn) 震驚一時的輝煌?。?！,青霉素的發(fā)現(xiàn),牛津大學病理學教授弗洛里(Florey )。他在1938-1939年對已知的由微生物產(chǎn)生的抗生物質進行了系統(tǒng)的研究。到1940年已經(jīng)制備了純度可滿足人體肌肉注射的制品。在首次臨床試驗中，雖然青霉素的用量很少，但療效卻非常驚人 。青霉素的發(fā)現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命.,抗生素繼續(xù)發(fā)展,上世紀

15、的40年代將抗生素的歷史揭到新的劃時代的一頁。1958年，謝漢(N.C.Sheehan)合成了6-氨基青霉烷酸，于是開辟了生產(chǎn)半合成青霉素的道路。1961年，Abraham從頭孢霉菌代謝產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)了頭孢菌素C。,雨后春筍,70年代 頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素. 80年代 頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起. 80年代后期至90年代中后期 對細菌耐藥機制研究不斷深入

16、，針對耐藥機制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內酰胺類與氟喹諾酮類二大類.,抗菌素開始出現(xiàn)問題,隨著抗生素的廣泛運用，在臨床上亦引起一些問題：如細菌耐藥性逐年增加致使一些抗生素療效降低，一些不致病的細菌成為條件致病菌等等。1943年—青霉素大規(guī)模上市第四年—耐藥菌：金黃色葡萄球菌。1950年代—歐美發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染—世界大流行—5000萬人感染—死亡50多萬 .,后果,世界住院病人藥物不良反應為10-20% 5%

17、出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時間延長 住院死亡人數(shù): 3.6%-25%藥源性致死 國內住院病人藥源致死: 20%以上 國內每年有20萬人死于藥品不良反應，其中又有40%死于抗生素濫用,,第三節(jié) 抗菌藥物的分類,抗菌藥分類,自1940年以來，青霉素應用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取的，或者用合成、半合成方法制造。 現(xiàn)多以其化學結構分類

18、 也有以其作用性質分類,抗菌藥按化學結構分類,β-內酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內酯類林可酰胺類喹諾酮類抗真菌類,抗菌藥按作用性質分類,繁殖期殺菌劑：β-內酰胺類（青霉素類、頭孢類和β-內酰胺酶抑制劑等）； 靜止期殺菌劑：如氨糖苷類、多粘菌素類； 速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內脂類等； 慢效抑菌劑：磺胺類。,,第四節(jié) 常用抗菌藥物 的藥理學特點與注意事項,1.β

19、-內酰胺類,特點： 抗菌活性強 毒副反應少 臨床療效好目前在臨床上已廣泛的應用：新藥多耐藥性嚴重,第一代頭孢菌素,藥理作用特點：對G+球菌敏感，但MRSA不敏感；對G+球菌作用比第二、三代頭孢菌素強，但對G-桿菌作用弱。本類一些品種有一定的腎毒性。注意事項：與青霉素有交叉過敏反應；大劑量使用或與強利尿藥、氨基糖苷類聯(lián)合用藥，可造成腎功能損害。,,第二代頭孢菌素,藥理作用特點：對G+球菌作用較一代頭孢菌素略差或

20、相仿，但對G-桿菌作用較一代頭孢菌素強，較第三代弱。對多種β-內酰胺酶較穩(wěn)定；對腎毒性較第一代小。注意事項：消化道反應，凝血酶原減少或血小板減少；與氨基糖苷類、多肽類聯(lián)合用藥增加腎毒性；可發(fā)生變態(tài)反應。,第三代頭孢菌素,藥理作用特點：對G+球菌作用較一、二代頭孢菌素弱，但對G-桿菌作用較一、二代頭孢菌素強；對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定；對腎基本無毒性。注意事項：出現(xiàn)不耐乙醇（雙硫侖樣反應）現(xiàn)象；二重感染；耐藥菌株如白色念珠菌和腸球菌感染。

21、,2.氨基糖苷類,作用特點:水溶性好、性質穩(wěn)定抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G—桿菌有良好抗菌作用抑制蛋白質合成的靜止期殺菌劑交叉耐藥蛋白結合率低口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄主要不良反應：腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結頭阻滯作用劑量依賴型藥物，在細胞內濃度低，但有后效應作用,2.氨基糖苷類,注意事項該類藥物過敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生

22、兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用，若有明確指征，應進行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應避免使用；哺乳期應避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。,3.四環(huán)素類,品 種： 四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。 藥理特點： 1. 近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌）

23、 耐藥性趨于嚴重； 2. 對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 注意事項：1. 不良反應較多，肝、腎功能不全不宜選用； 2. 8歲以下兒童

24、及孕婦避免使用。,4.氯霉素類,藥理特點： 1. 抗菌譜廣，對多數(shù)G-桿菌與G+球菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體有一定作用； 2. 易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。注意事項對造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應用；3. 上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。,5.大環(huán)內酯類,一類具有12～16碳內酯環(huán)共同化學結構的抗菌藥該類藥物作用于細菌50S核糖體

25、亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，為快速抑菌劑天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物,5.大環(huán)內酯類,特點：副作用小對細菌生物膜有抑制與破壞作用目前認為是社區(qū)肺炎的第一選擇紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應用,5.大環(huán)內酯類,注意事項:孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物哺乳期患者用藥應暫停哺乳不宜與特非那丁合用以免嚴重心律失常

26、紅霉素針劑應先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過0.1%～0.5%，緩慢靜滴,5.大環(huán)內酯類,本類藥物新品種有阿奇、克拉、羅紅、地紅、琥乙等。優(yōu)點：口服吸收完全，不受胃酸影響血藥及組織濃度增高半衰期長，有抗生素后效應抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結核分枝桿菌和弓形體等作用增強,新大環(huán)內酯類藥物對不同病原體的選用(按作用強度排列):,G +菌：克

27、拉最強，其他均可 流感嗜血桿菌：阿奇、克拉 卡地莫拉菌：阿奇 淋球菌：阿奇 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿奇最有效，但不常用 空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿奇、地紅 嗜軍團菌：克拉、羅他 厭氧菌：羅他、克拉 支原體：阿奇、克拉 衣原體：克拉、羅紅 脲原體：克拉、阿奇、羅紅 烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅 弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿奇 包柔螺

28、旋體：克拉、阿奇、地紅、羅紅 萊姆氏?。喊⑵?5.大環(huán)內酯類,品 種：林可霉素、克林霉素 藥理特點：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌 及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。 2. 抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好

29、 抗菌活性； 3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎 盤進入胎兒循環(huán)； 4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強4-8倍,6.林可酰胺類,6

30、.林可酰胺類,注意事項 可引起偽膜性腸炎（3%）；2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3. 不推薦用于新生兒；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。,6.林可酰胺類,特 點：●林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好●在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進入胎兒循環(huán)●腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%●與林可霉素比較，克

31、林霉素在休內外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯,7、喹諾酮類,特點：抗菌譜廣，對需氧G+球菌和G-桿菌均具有良好的抗菌作用，尤其對G-桿菌具有強大的抗菌活性；半衰期較長；多數(shù)品種有口服和注射劑型，口服劑型生物利用度高，對于重癥或不能口服用藥的患者可先予靜脈給藥，病情好轉后改為口服進行序貫治療；不良反應大多較輕，患者易耐受。,7、喹諾酮類,臨床應用：腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿道感

32、染 《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用 管理有關問題的通知》2009年38號,7、喹諾酮類,注意事項：1. 消化道反應；2. 神經(jīng)系統(tǒng)反應；3. 變態(tài)反應；4. 光過敏反應和光毒性反應；5. 對心臟病患者的反應；6. 肌肉、骨骼系統(tǒng)反應：可致患者關節(jié)病變（30歲以下）、肌腱炎或肌腱斷裂（50歲以上）；18歲以下患者慎用；7. 肝損害。,8.抗真菌類,品種：克霉唑、

33、伊曲康唑、制霉菌素、特比萘芬等唑類特點：對真菌的抗菌譜廣，對淺部真菌和深部真菌均有效；很少產(chǎn)生耐藥性；在肝臟代謝。注意事項：有輕微胃腸不適，肝功能異常。,,第五節(jié) 抗菌藥物的使用現(xiàn)狀,抗菌藥物使用的主要問題,1. 使用無指征或指征不強 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習慣于“傳統(tǒng)”處方 5. 品種的選擇問題

34、 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他,案例1:,2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。 細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果——因為他有一個特別的生活習慣－－,案例1:續(xù),患者每天在單位食堂吃飯，顧慮

35、單位食堂不干凈，可能會有一些細菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最后就出了問題。思考： 1、誰應當為他的死亡負責？ 2、為什么沒有人指導他合理使用抗生素？ 3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？,案例2,某社區(qū)衛(wèi)生服務站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。問題： 本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？,

36、案例3：,一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？ 可笑還是可悲？！,國內外抗生素使用現(xiàn)狀,WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費用占全

37、部藥費的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用,我國抗生素使用現(xiàn)狀,醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者——占70% 農村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用?2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農村感冒患者使用? 2種抗生素占42%

38、 聯(lián)合使用中不正確的占72-84%,我國抗生素使用現(xiàn)狀,臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應用，導致細菌耐藥性、治療失敗、不良反應增多，其中細菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴重危害。,我國抗生素使用現(xiàn)狀,抗菌藥物不良反應我國每年20萬人死于藥品不良反應，8萬人死于抗生素（40%）我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致,資源有限研發(fā)費用昂貴,一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期10年，而

39、一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年,《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺背景,抗菌藥物使用率 — 我國實際使用率 三級醫(yī)院70% 二級醫(yī)院80% 一級醫(yī)院90% — WHO最新統(tǒng)計資料 我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國際水準,抗菌素不合理使用細菌耐藥性?明顯上升?,數(shù)據(jù)表明：上世紀五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾

40、十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、結核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應用，當時副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對60％以上的病人失去作用,抗菌素使用中的誤區(qū),誤區(qū)1：抗菌素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗菌素可預防感染誤區(qū)3：廣譜抗菌素優(yōu)于窄譜抗菌素誤區(qū)4：新的抗菌素比老的好，貴的抗菌素 比便宜的好 誤區(qū)5：使用抗菌素種類越多，越能有效控制感染

41、,抗菌素使用中的誤區(qū)?,兩種殺菌性抗菌素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡）兩種快速性抑菌性抗菌素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細菌的蛋白質合成起作用，作用途徑相同）,抗菌素使用中的誤區(qū)?,殺菌性與抑菌性抗菌

42、素聯(lián)合使用時，多為無關作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）,聯(lián)合使用抗菌素,據(jù)臨床藥學工作者統(tǒng)計： 約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關作用或相 加作用 約20%～25%

43、的情況表現(xiàn)為增強作用 約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用,抗菌素使用中的誤區(qū)?,不提倡聯(lián)合使用抗菌素,不提倡聯(lián)合使用抗菌素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗菌素能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗菌素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應的抗

44、生素,抗菌素使用中的誤區(qū)?,適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病,1、一種抗菌藥不能控制的嚴重感染（敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病 聯(lián)合用藥應適當減少各種藥物的劑量,抗生素使用中的誤區(qū)?,誤區(qū)6：感冒就用抗菌素,病毒或細菌都可以引起感冒?？咕刂粚毦愿忻坝杏谩?很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴格說來，對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只

45、是對癥治療，而不需要使用抗菌素（浪費/濫用）。,抗菌素使用中的誤區(qū)?,誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗菌素,抗菌素僅適用于由細菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗菌素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗菌素無效 細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗菌素。如結核引起的發(fā)熱，盲目使用抗菌素會貽誤病情,抗菌素使用中的誤區(qū)?,誤區(qū)8：頻繁更換抗菌素（使用時間不當）,正常周期？

46、頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性,抗菌素使用中的誤區(qū)?,兒童濫用抗菌素有四害,1、最直接影響：導致兒童體內細菌耐藥率增高2、最嚴重影響：由于體內各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗菌素就容易造成肝臟功能損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內正常菌群破壞，降低兒童機體抵抗

47、力，進而引起二重感染4、濫用抗菌素增加了藥物引起人體過敏的機會,兒童成為抗生素濫用的最大受害者,,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應用,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應用,一、明確原因，針對性選藥二、依據(jù)PK/PD原理指導臨床用藥三、根據(jù)患者的生理病理情況合理用藥四、嚴格控制預防用藥五、防止和杜絕抗菌藥物濫用六、防止聯(lián)合用藥的濫用,明確原因，針對性選藥,抗菌藥物治療性應用的基本原則： 1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

48、 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 4、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂,在制訂治療方案時應遵循下列原則,一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物 鏈球菌咽喉炎－－－－青霉素G/大環(huán)內酯肺炎鏈球菌肺炎－－－－青霉素G金葡菌敗血癥－－－－苯唑西林/頭孢唑啉傷寒－－－－

49、氟喹諾酮/頭孢曲松大腸桿菌膀胱炎－－－－呋喃妥因/I代頭孢阿米巴腸病 －－－－甲硝唑,在制訂治療方案時應遵循下列原則,二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,在制訂治療方案時應遵循下

50、列原則,三）給藥途徑：1、輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 2、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收,在制訂治療方案時應遵循下列原則,四）給藥次數(shù)： 青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次

51、給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。,在制訂治療方案時應遵循下列原則,五）給藥療程： 1. 一般用藥至體溫、癥狀消退72～96h 2. A組β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天 3. 敗血癥、心內膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需長療程。,依據(jù)PK/PD原理指導臨床用藥,時間依賴性濃度依賴性,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用,— 老年患者

52、○ 主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的2/3～1/2○ 宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用,腎功能減退患者抗菌藥物應用的基本原則：    1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。     2. 根

53、據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。     3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用,— 腎功能減退患者 主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的品種： ○ 大多數(shù)β內酰胺類、大環(huán)內酯類、克林霉素、多西環(huán)素； ○ 甲硝唑、伊曲康唑； ○

54、 利福平、異煙肼。,肝功能減退患者,主要選擇經(jīng)腎臟排泄或肝腎兩途徑排泄， 對肝臟無毒性的抗菌藥物品種： β-內酰胺類 氨基苷類 氟喹諾酮類 萬

55、古霉素 多粘菌素,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用,— 妊娠期○ 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等○ 對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、 萬古霉素避免應用○ 對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應避免應用,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用,哺乳期○ 在乳汁中濃度較高的抗菌藥應暫停哺乳 : 磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素

56、類、喹諾酮類、氨基苷類等?！?青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫停哺乳為妥。,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用,— 新生兒○ 應避免應用毒性大、經(jīng)腎臟排泄的氨基苷類、萬古霉素及經(jīng)肝臟代謝的氯霉素?！?禁用影響生長的四環(huán)素類、喹諾銅類，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類和呋喃類○ 減量應用經(jīng)腎臟排泄的安全有效的殺菌劑青霉素類、頭孢菌素,特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌

57、藥物的應用,— 小兒患者○ 有耳、腎毒性的氨基苷類、萬古霉素應避免應用或慎用○ 四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類避免用于18歲以下患者,抗菌藥物預防性應用的基本原則 ：,1、內科及兒科預防用藥：通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。2、外科手術預防用藥,外科手術預防用藥,目的：預防手術后切口感染，以及清潔—污染或污染手術后手術部位

58、感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。基本原則：根據(jù)手術野是否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。指征：清潔手術、清潔—污染手術、污染手術 藥物選擇：常見手術預防用抗菌藥物表.,常見手術預防用抗菌藥物表,外科手術預防用藥,過敏藥的替代用藥：對頭孢菌素過敏者針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用給藥時間：在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml

59、），可手術中給予第2劑。用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時,外科預防性應用抗菌素,— 外科預防用藥常見錯誤○ 術后用藥時間太長○ 未在術前60分鐘內給藥○ 手術時間超過3h未加給1劑藥○ 選用藥物不正確: 青霉素、左氧氟沙星,防止和杜絕抗菌藥物濫用,●1、病毒感染：嬰幼兒秋冬季腹瀉和春季流行性腹瀉等等●2、發(fā)熱原因不明者：●3、一些腹瀉、腸炎者：魚蝦、乳制品等引起的變態(tài)反應●4、皮膚和粘膜：,皮膚

60、和粘膜,下列情況應控制或盡量避免應用 — 盡量不在皮膚和粘膜等局部應用抗菌藥物，尤其青霉素等禁用，頭孢菌素應慎用 新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、 磺胺醋酰鈉供局部應用 ○ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鞘內給藥 ○ 包裹性厚壁膿腫腔內給藥 ○ 眼科感染局部用藥 ○ 某些皮膚表層及口腔、陰道的粘膜可

61、外用,氣溶吸入抗菌藥治療價值有分歧，但適用于,藥物毒性大，不能耐受全身用藥，如兩性霉素B超聲霧化輔以加壓吸入。膿胸或厚壁肺膿腫，全身用藥不滿意。,防止聯(lián)合用藥的濫用,○ 嚴格掌握聯(lián)合用藥的指征： 1. 病原菌未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷的嚴重感染； 2. 需氧與厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染； 3. 單一抗菌藥物不能控制的重癥感染：感染性心內膜炎； 4. 長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染：深部真菌病