暈厥的診斷與處理

1、暈厥的診斷與處理,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張 澍,Syncope,第一部分: 暈厥的一般概念,,什么是暈厥?,,突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒— 突然腦灌注不足與猝死的不同能—“醒過來”,癥狀四大特點(diǎn),臨床癥狀:自發(fā)的意識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有 150萬嚴(yán)重暈厥患者

2、美國(guó)大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％,常見并危險(xiǎn)!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％ 未能明確診斷，不能給予有效治療

3、,麻煩、費(fèi)錢!,,暈厥的原因(暈厥門診),Orthostatic,CardiacArrhythmia,StructuralCardio-Pulmonary,,,,,,,,,*,,1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition,2Drug InducedANS FailurePrimarySecondary,3BradySick sinus

4、AV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome,4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension,5,Cerebro-vascular,Neurally-Mediated,Unknown Cause = 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,Steal Syn

5、dromeTIAEpilepsy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Other,,,,,,對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律58%,心動(dòng)過緩36%,心動(dòng)過速6%,對(duì)電生理醫(yī)生的重要

6、性,第二部分: 暈厥的診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷病史、體檢、ECG 、BP實(shí)驗(yàn)室檢查 Holter、Loop、HUT危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),診斷及評(píng)價(jià),,,,,,,暈厥癥狀,真暈厥,診斷明確,病史+體檢+心電圖,除外診斷,治療,診斷不明確,詳細(xì)病史、家族史查體,心臟病診斷程序,暈厥診斷程序,,,,?,（ 1 ）診斷及鑒別診斷,暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間姿勢(shì)伴隨癥狀后果,病史—問什么

7、12-導(dǎo) ECG,正常與否?AMI嚴(yán)重心動(dòng)過緩及長(zhǎng)間隙AV 及束支阻滯心動(dòng)過速(SVT, VT)WPW, LQT, Brugada,診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān) ECG可做出初步診斷,診斷及鑒別 診斷,（ 2 ） Holter/ILR,,,*Medtronic data on file,21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無心律失常,用于間隔較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)者常規(guī)檢查不能確診,

8、心臟電生理檢查,有用有限的評(píng)價(jià)方法對(duì)器質(zhì)性心臟病更有意義SHD 50-80%無 SHD 18-50%對(duì)心動(dòng)過緩意義不大ACC/AHA/NASPE:Class I 指征: 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標(biāo),誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出 SVT 伴低血壓SNRT > 3000 ms or CSRT > 600 msHV interval ≥ 100 ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,腦 電 圖,非一線選用

9、鑒別暈厥和癲癇癲癇 —發(fā)作間期也有異常暈厥—正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷,,,,可疑,,,陰性,,,,確診,,,SHD/ECG,Holter,確診,未確診,無SHD/ECG,反復(fù),一次,反復(fù),一次,loop,EPS,確診,HUT loop心理,心理 VVS,,,,,,,,,,,,,,,VVS ECG明確,,,確診/不明,,,暈厥病史+體檢+心電圖,確診/不明,,,,,

10、,,,,,,不明暈厥病史+體檢+心電圖,耳鼻喉檢查,內(nèi)分泌檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT經(jīng)顱血管超聲 MRI EEM,心血管病性暈厥HolterELR/ILR傾斜試驗(yàn)UCG冠脈造影運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)晚電位,,,,,,,,,（ 3 ）危險(xiǎn)程度評(píng)估,高危人群心臟源性 –獨(dú)立高危因素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6% ）合并器質(zhì)性心臟病

11、,神經(jīng)源性—預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病,危險(xiǎn)程度評(píng)估,第三部分 暈厥的治療,,暈厥的治療,一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭(zhēng)議病人教育,器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動(dòng)脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變,,,,,,,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心

12、動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I 類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率< 40 bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 < 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀,,癥狀(暈厥),,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)證(98-02),,I 類適應(yīng)證

13、間歇 IIIº 房室阻滯(B)IIº II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應(yīng)證IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長(zhǎng) ( >100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),,癥狀(暈厥),,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自

14、發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),,,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起, 而

15、由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RB

16、BB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C),,,第四部分：特殊類型暈厥,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS),神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS),分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征 (CSS)場(chǎng)景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血機(jī)制基本機(jī)制:不當(dāng)?shù)摹⑦^強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床 機(jī)制 :,心率減慢血壓下降,,神

17、經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,CSS,VVS,,,,,類型:- 心臟抑制型- 混合型,類型:- 血管抑制型,,類型:- 心臟抑制型- 混合型,,,,,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神經(jīng)反射分類/分型,起搏治療,,,,,,占暈厥總數(shù)的26%,60%,40%,頸動(dòng)脈竇按摩(CSM),先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓,3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀,,+,血管迷走性暈厥

18、,可通過傾斜試驗(yàn)診斷，陽性率為50％，特異性為90％ ，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動(dòng)過緩、心臟停跳75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,,DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn),分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12-50歲> 50 歲前驅(qū)癥狀有無心臟疾病無有診斷H

19、UTCSM反應(yīng)類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常%病竇綜合癥25病竇綜合癥 + AV 阻滯10AV 阻滯42房顫 +

20、 AV阻滯13頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10,,起搏治療適應(yīng)證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,,,1996－2000年阜外醫(yī)院起搏治療適應(yīng)證,,心律失常%病竇綜合癥50.9病竇綜合癥 + AV 阻滯4.6AV 阻滯26.9房顫 伴RR長(zhǎng)間歇16.8血管迷走性暈厥

21、0.8,,,,,,頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試