暈厥和類暈厥概述

1、暈厥和類暈厥,王海亮,定義,暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失。特點(diǎn)為發(fā)生迅速，一過性，自限性并能夠完全恢復(fù)。,類暈厥（非暈厥）,急性中毒(酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙外傷/腦震蕩低血糖過度換氣（緊張、癔?。┒虝盒阅X缺血發(fā)作,低氧貧血低碳酸,發(fā)病機(jī)制,腦的血流灌注不足和 氧供障礙→意識(shí)喪失。正常平均血流量 45~60ml/(100gmin)，

2、臨界值 30ml/(100gmin),病理生理,分類 1神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,反射性暈厥根據(jù)涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時(shí)，即為血管抑制型。當(dāng)心

3、動(dòng)過緩或心臟收縮功能減弱是主要機(jī)制時(shí)為心臟抑制型，這兩種機(jī)制均存在時(shí)則為混合型。,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,年輕人為典型、單純性血管迷走性暈厥。老年人出現(xiàn)的反射性暈厥常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓，這種反射性暈厥是病理性的，主要與藥物相關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)代償反射受損和原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)。,分類2體位性低血壓性暈厥,,體位性低血壓性暈厥,,分類3心源性暈厥,,,心源性暈厥,最危險(xiǎn)的、最重要的是

4、 循環(huán)系統(tǒng)疾病 是心臟學(xué)會(huì)關(guān)注的問題 容易誤認(rèn)為神經(jīng)學(xué)問題 表現(xiàn)為意識(shí)，根在心臟,分類4 其他,肺栓塞急性主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈高壓紫紺性先心病,臨床表現(xiàn),病因雖多，突發(fā)起病 突然突止、 時(shí)間短暫 完全恢復(fù) 典型三期：,,,先兆癥狀,短暫自主神經(jīng)癥狀： 頭昏眼花、視物模糊、疲乏無力

5、 耳鳴或聽力減退、 面色蒼白、惡心、出汗、心悸等,,,發(fā)作期,眼前發(fā)黑，眩暈、四肢發(fā)軟、站立不穩(wěn)；重者：意識(shí)喪失，肌張力降低或消失而跌倒，伴心率減慢、血壓下降、呼吸微弱、全身松軟。平臥—較快（多在5s內(nèi)）恢復(fù)；,,,若意識(shí)喪失超過15-20s，常有抽搐、尿失禁，有時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停、瞳孔散大，可伴有外傷。本期一般持續(xù)30s至3min。,,,恢復(fù)期,多數(shù)完全恢復(fù)，少數(shù)短暫意識(shí)模糊，面色蒼白、疲乏、頭暈

6、，腹部不適、惡心、有便意。輕癥數(shù)秒、重癥30min以上。完全恢復(fù),診斷,,診斷,,診斷,,,,暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死” -- Hippocrates, 1000 BC,評(píng)估,,,,暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估,危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定 -年齡>45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心電圖異常 一年內(nèi)心律失常或死亡的

7、幾率 - 無任何危險(xiǎn)因素: 4-7% - >=3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80%,,,,短暫意識(shí)喪失初步檢查,初步檢查—病史、體檢、 體位低血壓、心電圖、 實(shí)驗(yàn)室檢查,暈厥的病史詢問,,,暈厥前所處環(huán)境:體位，活動(dòng)情況，易感因素和預(yù)知發(fā)生事件。暈厥前癥狀：惡心，嘔吐，腹部不適，出汗，視物模糊。發(fā)作時(shí)情況：摔倒方式，皮膚顏色，意識(shí)喪失時(shí)間，呼吸方式，肢體活

8、動(dòng)異常。發(fā)作結(jié)束后:疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀背景資料：心臟病，暈厥家族史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代謝病，服藥史。,,,方法：平臥位和直立位均做。單側(cè)按壓5-10s，先右后左。持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)。 陽性標(biāo)準(zhǔn):血壓下降>50mmHg, 或RR間期 >3s 禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病（頸動(dòng)脈有斑塊），既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史,暈厥的檢查——頸動(dòng)脈竇按壓,暈厥的檢查---直立位

9、評(píng)價(jià),,暈厥的檢查---直立位評(píng)價(jià),直立傾斜試驗(yàn):是通過調(diào)整傾斜的角度使受試者被動(dòng)傾斜，從而用以激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥（VVS）的一種方法。 體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對(duì)血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時(shí)伴或不伴心率驟降.,暈厥的檢查,心電監(jiān)測(cè)：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖心臟電生理檢查 三磷酸腺苷（ATP）實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)

10、實(shí)驗(yàn)心臟導(dǎo)管檢查精神心理評(píng)估,暈厥的檢查,,,,,,,,一些仍在使用的不當(dāng)檢查,,ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測(cè)CT/MRI 掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),總共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,,ESC 指南認(rèn)為有用,,ESC指南認(rèn)為無用,,,誰來