祝建宙暈厥的診斷與處理附癲癇與心臟手術(shù)

1、暈厥的鑒別診斷與臨床處理（附癲癇的臨床診治與心臟手術(shù)關(guān)系）,武漢亞心醫(yī)院ICU祝建宙,暈厥的一般概念,,什么是暈厥?,,突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒— 突然腦灌注不足與猝死的不同—能 “醒過來”,癥狀四大特點,臨床癥狀:自發(fā)的意識喪失快速性有先兆自限性、完全恢復（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有 150萬嚴重暈厥患者

2、美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例,暈厥：一個嚴重的臨床問題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3％30%反復發(fā)作死亡率 7%9％～34％為心臟原因引起，嚴重者可導致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％,常見并危險!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,暈厥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴將近50％ 未能明確診斷，不能給予有效治

3、療,麻煩、費錢!,,暈厥的原因(暈厥門診),Orthostatic,CardiacArrhythmia,StructuralCardio-Pulmonary,,,,,,,,,*,,1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition,2Drug InducedANS FailurePrimarySecondary,3BradySick sinu

4、sAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome,4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension,5,Cerebro-vascular,Neurally-Mediated,Unknown Cause = 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2007; 37: 1921-1928,Steal Sy

5、ndromeTIAEpilepsy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Other,,,,,,對心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律58%,心動過緩36%,心動過速6%,對電生理醫(yī)生的重

6、要性,暈厥的診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷病史、體檢、ECG 、BP實驗室檢查 Holter危險性評價,診斷及評價,,,,,,,暈厥癥狀,真暈厥,診斷明確,病史+體檢+心電圖,除外診斷,治療,診斷不明確,詳細病史、家族史查體,心臟病診斷程序,暈厥診斷程序,,,,?,（ 1 ）診斷及鑒別診斷,暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時間姿勢伴隨癥狀后果,病史—問什么 12-導 ECG,正常與否

7、?AMI嚴重心動過緩及長間隙AV 及束支阻滯心動過速(SVT, VT)WPW, LQT, Brugada,診斷的“金標準”在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān) ECG可做出初步診斷,診斷及鑒別 診斷,（ 2 ） Holter,,,*Medtronic data on file,21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無心律失常,用于間隔較長的復發(fā)者常規(guī)檢查不能確診,心臟電生理檢查,有用有限的評價方法

8、對心動過緩意義不大ACC/AHA/NASPE:Class I 指征: 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標,誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出 SVT 伴低血壓SNRT > 3000 HV interval ≥ 100 ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,腦 電 圖,非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇 —發(fā)作間期也有異常暈厥—正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險生活質(zhì)量下降反復就診/診斷、就診/診斷,,,,可疑,,,陰性,,

9、,,確診,,,SHD/ECG,Holter,確診,未確診,無SHD/ECG,反復,一次,反復,一次,loop,EPS,確診,HUT loop心理,心理 VVS,,,,,,,,,,,,,,,VVS ECG明確,,,確診/不明,,,暈厥病史+體檢+心電圖,確診/不明,,,,,,,,,,,不明暈厥病史+體檢+心電圖,耳鼻喉檢查,內(nèi)分泌檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT經(jīng)顱血管超聲 MRI EEM,心血管病性暈厥

10、Holter傾斜試驗UCG冠脈造影運動試驗晚電位,,,,,,,,,（ 3 ）危險程度評估,高危人群心臟源性 –獨立高危因素SCD危險性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6% ）合并器質(zhì)性心臟病,神經(jīng)源性—預后好但反復發(fā)作/就診反復發(fā)作性—并不代表預后差老年人主要看是否合并心臟病,危險程度評估,暈厥的治療,暈厥的治療,一旦明確診斷，治療具有針對性目標降低死亡率

11、預防復發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標不清楚有爭議病人教育,器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變,,,,,,,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全II 類適應證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率< 40 bpm，但癥狀和心動過緩之

12、間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 < 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀,,癥狀(暈厥),,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應證(98-02),,I 類適應證間歇 IIIº 房室阻滯(B)IIº II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應證IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已

13、被排除，特別是室速(B)HV 間期延長 ( >100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),,癥狀(暈厥),,,,,,ICD-- 適應證(98-02),,I類適應證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能

14、低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),,,,,,,,,ICD-- 適應證(98-02),,II類適應證IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈

15、疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),,,,,,,,ICD-- 適應證(98-02),,II類適應證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C),,,特殊類型暈厥,神經(jīng)介導性暈厥 Neurally-Mediated Reflex S

16、yncope(NMS),神經(jīng)介導性暈厥 (NMS),分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動脈竇過敏綜合征 (CSS)場景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血機制基本機制:不當?shù)摹⑦^強的神經(jīng)反射臨床 機制 :,心率減慢血壓下降,,神經(jīng)介導性暈厥,CSS,VVS,,,,,類型:- 心臟抑制型- 混合型,類型:- 血管抑制型,,類型:- 心臟抑制型- 混合型,,,,,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS

17、神經(jīng)反射分類/分型,起搏治療,,,,,,占暈厥總數(shù)的26%,60%,40%,頸動脈竇按摩(CSM),先右后左按摩而不是阻斷按摩時間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓,3秒長間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀,,+,血管迷走性暈厥,可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50％，特異性為90％ ，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動過緩、心臟停跳75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,DG Bendit

18、t, UM Cardiac Arrhythmia Center,神經(jīng)介導性暈厥的特點,分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12-50歲> 50 歲前驅(qū)癥狀有無心臟疾病無有診斷TTTCSM反應類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治

19、療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常%病竇綜合癥25病竇綜合癥 + AV 阻滯10AV 阻滯42房顫 + AV阻滯13頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10,,起搏治療適應證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,,,1996－2

20、000年阜外醫(yī)院起搏治療適應證,,心律失常%病竇綜合癥50.9病竇綜合癥 + AV 阻滯4.6AV 阻滯26.9房顫 伴RR長間歇16.8血管迷走性暈厥 0.8,,,,,,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應證(98-02),,I類適應證由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏>

21、3秒(C)II類適應證IIa反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)IIb神經(jīng)介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩,,,小結(jié),暈厥在臨床常見，但在合并器質(zhì)性心臟病的患者會增加死亡率心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性與心動過緩相關(guān)的神經(jīng)介導性暈厥約占50%，預后常較好18-47%的暈厥為

22、不明原因,癲癇的臨床診治 （Epilepsy）,定義,以大腦半球神經(jīng)元反復發(fā)作性異常放電導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性功能失常的一組綜合癥狀群。,病 因 和 分 類,* 特發(fā)性癲癇 （原因不明）* 癥狀性癲癇 繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病 繼發(fā)于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,*腦血管病,感染,變性,先天畸形,外傷,腫瘤,遺傳異常,* 癥狀性癲癇,營養(yǎng)、代謝疾病,中 毒,圍生期疾病,高熱驚厥后遺癥,結(jié)構(gòu)的改變 病灶神經(jīng)元的壞死或缺

23、失 鄰近部位神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)紊亂 膠質(zhì)細胞增生 對稱性細胞體和樹突減少生化學改變 谷氨酸脫羧酶減少，谷氨酸和谷氨酰胺增加 鈣離子進入細胞內(nèi)增加 鉀離子大量溢出電位的改變,癲癇的發(fā)病機制,癇性活動傳播,原發(fā)灶的“點燃”,,,抑制性神經(jīng)元興奮,,,癇性活動停止,抑制性突觸活動,,,興奮性突觸活動,,,神經(jīng)元同步放電,傳統(tǒng)的癲癇國內(nèi)分類,一、全身性大發(fā)作二、失神性小發(fā)作三、局灶性癲癇四、精神

24、運動性發(fā)作,診斷的依據(jù)*以臨床表現(xiàn)為主的原則*非常重視目擊者的敘述*盡可能詳盡的家族史,診 斷,主要的輔助檢查,腦電圖技術(shù) (EEG)計算機斷層掃描技術(shù) (CT)磁共振掃描技術(shù) (MRI)正電子發(fā)射掃描技術(shù) （PET),癲癇的診斷和鑒別診斷,癲 癇?,病 因,,暈厥,癔病,A-S綜合征,TIA,是,,癥狀性,原因不明,中樞性,全身性,特發(fā)性,?,,,否,偏頭痛

25、,1.繼發(fā)于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,2.繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,*腦血管病,感染,變性,外傷,腫瘤,電解質(zhì)紊亂,代謝異常,藥物不當,全身感染,癇性發(fā)作de病因診斷,何時開始抗癲癇藥治療,,短期內(nèi)已有兩次或更多次發(fā)作曾有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作史者一旦診斷成立，即使未發(fā)現(xiàn)病因，也應建議開始治療。,癲癇的治療,抗癲癇的藥物治療病因和原發(fā)病的治療心身治療,,,不,,隨 診,是,,,,,全身性或未分類癲癇,局灶性癲癇,,,丙戊酸鈉,卡

26、馬西平,二 線藥 物,拉莫三嗪,失神發(fā)作用乙琥胺,丙戊酸鈉,苯妥英或一種新藥,是否需要治療,藥物的選擇：,各種癲癇發(fā)作可選用的藥物,發(fā)作類型 可選用的藥物全身強直-陣攣發(fā)作 丙戊酸 苯巴比妥 卡馬西平 苯妥因 失神發(fā)作 丙戊酸 乙琥胺肌陣攣\失張力發(fā)作 丙戊酸 氯硝基安定強直發(fā)性發(fā)作 卡馬西平 苯巴比妥 苯妥因復雜部分性發(fā)作 卡馬西平 丙戊

27、酸 苯巴比妥 撲癇酮限局性運動性發(fā)作 卡馬西平 丙戊酸 苯巴比妥 撲癇酮嬰兒痙攣癥 ACTH，潑尼松，氯硝基安定,,,,癲癇與心臟手術(shù)關(guān)系,體外循環(huán)低灌注及腦供血不足：引起腦組織缺血和缺氧，導致鈉泵衰竭，鈉離子大量內(nèi)流，出現(xiàn)過度除極化而引起癲癇發(fā)作。體外循環(huán)稀釋：術(shù)后持續(xù)低氧血癥均可導致腦組織水腫，造成大腦皮質(zhì)損傷，影響神經(jīng)細胞正常生理性，引起癲癇性放電。術(shù)前腦動脈硬化：腦血管病變后遺癥或術(shù)中栓子脫落，

28、引起腦栓塞，導致腦水腫，急性顱內(nèi)壓升高及電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，而致放電。,術(shù)后癲癇的防治,密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化：對癲癇大發(fā)作者，應立即采取平臥位，頭偏向一側(cè)，迅速用壓舌板放于上、下臼齒間，防止舌肌咬傷，肢體抽搐要保護大關(guān)節(jié)以防骨折。保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定：密切觀察血壓、中心靜脈壓，尿量變化。防止腦缺血和缺氧造成腦損害，積極防止低心排。保持呼吸道通暢，糾正缺氧：發(fā)作時要注意防止氣管插管的脫落，保持插管的位置和狀態(tài)，充分給氧，加強胸部體療，超

29、聲霧化，口服祛痰藥物。,藥物治療：癲病發(fā)作時應立即給鎮(zhèn)靜劑，如安定、氯硝基安定，劑量不宜過大，防止呼吸抑制及低血壓。對發(fā)作較強、持續(xù)時間長者，可靜脈持續(xù)應用異丙酚微泵注射?；A治療：癲病發(fā)作者多有高熱，應積極行物理降溫或冬眠療法，發(fā)作期間不要強行灌水、進食，防止呼吸道阻塞。心理治療：恐俱、焦慮是大部分患者對突如其來的癲癡發(fā)作產(chǎn)生的常見情緒反映，應耐心向患者及家屬說明疾病的性質(zhì)，解除其精神負擔和恐懼心理，同時需家屬的配合和幫助，盡量使